رای شماره 3025677 هیئت تخصصی بیمه، کار و تامین اجتماعی دیوان عدالت اداری با موضوع رد شکایت ابطال درخواست اصلاح بند 4 ذیل قسمت ب مربوط به حق بیمه درمان کارکنان کشوری و لشکری تصویب نامه شماره 7568/ت62453ه تاریخ 1403/1/21 هیات وزیران

هیات تخصصی کار ، بیمه و تامین اجتماعی * شماره پرونده : ه ت/ 0300140- 0300141 شماره دادنامه سیلور: 140331390003025677 تاریخ: 1403/12/15 * شاکی : آقای مصطفی سعادت - خانم مهتاب امیرپور * طرف شکایت : نهاد ریاست جمهوری- سازمان بیمه سلامت ایرانیان * موضوع شکایت و خواسته : درخواست اصلاح بند 4 ذیل قسمت ب مربوط به حق بیمه درمان کارکنان کشوری و لشکری تصویب نامه شماره 7568/ت62453ه تاریخ 1403/1/21 هیات وزیران * شاکی دادخواستی به طرفیت نهاد ریاست جمهوری به خواسته فوق الذکر به دیوان عدالت اداری تقدیم کرده که به هیات عمومی ارجاع شده است متن مقرره مورد شکایت به قرار زیر می‌باشد تصویب نامه شماره 7568/ت62453ه تاریخ 1403/1/21 هیات وزیران بند 4 ذیل قسمت ب: «هرگونه پرداخت با عنوان حقوق و مزایای مستمر به هریک از بیمه شدگان مشمول کسر حق بیمه درمان پایه خواهد بود. در صورتیکه کارکنان کشوری و لشکری و همسرانشان هر دو یا یکی از ایشان مشمول هر کدام از وضعیتهای اشتغال، بازنشستگی، وظیفه بگیری یا مستمری بگیری باشند، هر دو مشمول پرداخت حق بیمه درمان بر اساس ضوابط سازمان بیمه گر پایه خواهند شد . » * دلایل شاکی برای ابطال مقرره مورد شکایت: در بند 4 ذیل قسمت ب مربوط به صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری چنین مقرر شده است: «هرگونه پرداخت با عنوان حقوق و مزایای مستمر به هریک از بیمه شدگان مشمول کسر حق بیمه درمان پایه خواهد بود. در صورتیکه کارکنان کشوری و لشکری و همسرانشان هر دو یا یکی از ایشان مشمول هر کدام از وضعیتهای اشتغال، بازنشستگی، وظیفه بگیری یا مستمری بگیری باشند، هر دو مشمول پرداخت حق بیمه درمان بر اساس ضوابط سازمان بیمه گر پایه خواهند شد . » در واقع اعتراض شاکی نسبت به قسمت دوم بند 4 می‌باشد . شاکی بیان داشته است که این مصوبه با بند الف ماده 1 اساسنامه بیمه سلامت ایرانیان (مصوب 1390 هیات وزیران)، بندهای 1 و 2 ماده 1 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور (مصوب 1373) و تبصره ذیل بند الف ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه (مصوب 1395) مغایرت دارد . بند الف از ماده 1 اساسنامه بیمه سلامت ایرانیان بیان می‌دارد: «حق بیمه مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه سلامت برای هر خانواده در یک ماه تعیین می‌گردد» . بندهای 1 و 2 ماده 1 «قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور (مصوب 1373) در تعریف بیمه شدگان اصلی و تبعی بیان داشته است: «بیمه شده اصلی: فردی است که راسا مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی موضوع این ماده بوده و پس از پرداخت حق السهم (توسط فرد یا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزایای خدمات درمانی قرار می‌گیرد. بیمه شده تبعی: خانواده شخص یا اشخاصی هستند که به تبع سرپرستی و کفالت بیمه شده اصلی از مزایای مقرر در این قانون استفاده نمایند» . تبصره ذیل بند الف ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه بیان داشته است: «حق بیمه شامل سرپرست خانوار و کلیه افراد تحت تکفل آنان است» . خلاصه استدلال شاکی این است بر اساس قوانین و مقررات فوق، اگر زوج و زوجه‌ای هر دو از کارکنان کشوری و لشکری باشند، با پرداخت حق بیمه درمان توسط زوج، خانواده وی که افراد تحت تکفل وی محسوب می‌شوند مشمول پوشش خدمات بیمه درمانی خواهند بود؛ در واقع از آنجایی که خانواده مردی که جزو کارکنان کشوری یا لشکری است از جمله همسر وی، افراد تحت تکفل و جزو بیمه شدگان تبعی محسوب می‌شوند، اخذ حق بیمه درمان جداگانه از همسر وی که خود جزو کارکنان لشکری یا کشوری است فاقد وجاهت قانونی است. شاکی بر این عقیده است در حالیکه در سالهای گذشته در مورد زوجینی که هر دو مشترک صندوقهای بازنشستگی کشوری یا لشکری بوده‌اند در خصوص پرداخت حق بیمه درمان به زوجه حق انتخاب داده شده بود اما این رویه در سال 1403 با تصویب تصویب نامه موضوع شکایت ناگهان تغییر یافت . شاکی برای اثبات ادعای خود که سابقا رویه دیگری وجود داشته است به مصوبه هیات وزیران در سال 1401 (تصویب نامه شماره 21257 ت، مورخ 1401/2/12) استناد نموده است که مقرر داشته است : « در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری باشند پرداخت حق بیمه به شرح ذیل خواهد بود : 1 - در صورت تقاضای زوجه برای دریافت پوشش بیمه از طریق همسر خود، حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه صرفا از زوج کسر می‌شود . 2 - اما در صورتی که زوجه متقاضی دریافت پوشش بیمه‌ای بطور مستقل باشد، حق بیمه درمان خودش باید مستقلا توسط وی پرداخت شود . در نتیجه این مصوبه برخلاف قوانین و مقررات و خارج از حدود اختیارات مقام پیشنهاد‌دهنده و تصویب‌کننده آن می‌باشد . در پرونده دیگر به شماره 0300141 شاکی (خانم مهتاب امیرپور) به طرفیت سازمان بیمه سلامت ایران نیز درخواست ابطال مصوبه فوق و مشخصا در مورد کسر همزمان دو حق بیمه درمانی پایه برای یک نفر را مطرح نود و بیان داشت: خودم بازنشسته و مستمری بگیر از صندوق بازنشستگی کشوری همزمان وظیفه بگیر از صندوق بازنشستگی کشوری به جهت عضویت همسر متوفی خود هستم . (شاکی در لایحه تقدیمی در مقام رفه نقص صراحتا بیان داشت متقاضی ابطال جزء 4 بند ب مصوبه فوق می‌باشد) استدلال این شاکی این است که در ازای کسر حق بیمه درمان باید خدمتی ارایه شود؛ بنابراین در مورد شخصی که فوت نموده و از تاریخ فوت، خدمتی در زمینه درمانی دریافت نمی‌کند کسر حق بیمه توجیه ندارد علاوه بر این کسر دو حق بیمه برای یک نفر که قانونا از یک بیمه درمانی می‌تواند استفاده نماید فاقد وجاهت قانونی است . با این حال این شاکی نه در درخواست اولیه تقدیمی و نه در لایحه تقدیمی در راستای رفع نقص، مشخص ننموده است که بند 4 قسمت ب مصوبه شماره 7568، مورخ 1403/1/21 هیات وزیران با کدام قانون یا قوانین مغایرت دارد . * خلاصه مدافعات طرف شکایت: در پرونده شماره 0300140 که نهاد ریاست جمهوری طرف شکایت قرار گرفته است و در پرونده شماره 0300141 سازمان بیمه سلامت ایرانیان طرف شکایت قرار گرفته است با وجود سپری شدن بیش از دو ماه هیچ کدام در خصوص ارسال پاسخ اقدام ننموده‌اند . * پرونده کلاسه ه ت/ 0300140 با موضوع "ابطال بند 4 ذیل قسمت «ب» مربوط به حق بیمه درمان کارکنان کشوری و لشکری تصویب نامه هیات وزیران به شماره 7568/ت62453 ه مورخ 1403/1/23"در جلسه مورخ 12/09/1403هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی مطرح و به شرح ذیل اتخاذ تصمیم شد : رای هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی دیوان عدالت اداری بر اساس ماده 85 قانون مدیریت خدمات کشوری مصوب سال 1386، دستگاههای اجرایی مکلفند در چهارچوب بودجه‌های مصوب و آیین‌نامه‌ای که به تصویب هیات وزیران می‌رسد، کارمندان و بازنشستگان و افراد تحت تکفل آنان را علاوه بر استفاده از بیمه پایه درمان، با مشارکت آنان به صورت هماهنگ و یکنواخت برای کلیه کارمندان دولت تحت پوشش بیمه‌های تکمیلی قرار دهند؛ به موجب بند (1) ماده 1 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 1373/8/3 بیمه شده اصلی فردی است که راسا مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی موضوع این قانون بوده و پس از پرداخت حق السهم (توسط فرد یا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزایای خدمات درمانی قرار می‌گیرد و بر اساس ماده 9 این قانون، حق بیمه سرانه خدمات درمانی برای گروههای تحت پوشش بیمه خدمات درمانی و میزان فرانشیز قابل پرداخت توسط بیمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروه‌های بیمه شونده و وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشور به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید و به موجب تبصره (2) الحاقی به این ماده، دستگاههای اجرایی طرف قرارداد با سازمان بیمه خدمات درمانی مکلفند حق سرانه بیمه درمان سهم کارمندان، بازنشستگان و موظفین را از حقوق ماهانه کسر و حداکثر در مدت یک ماه به حساب سازمان مذکور واریز نمایند. همچنین بر اساس جزء (2) بند «ب» ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه، حق بیمه پایه سلامت خانوار کارکنان دستگاههای اجرایی معادل هفت درصد (7%) حقوق و مزایای مستمر آنان تعیین شده است که بر مبنای تبصره آن، بخشی از حق بیمه مشمولان این جزء از محل بودجه عمومی دولت در قالب بودجه سنواتی تامین خواهد شد؛ بنابه مراتب مذکور نظر به اینکه به موجب بند «الف» ماده 7 اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران مصوب هیات وزیران سال 1390 (اصلاحی سال 1396) عقد قرارداد ارایه خدمات بیمه پایه سلامت و دریافت حق بیمه از مشمولان بر اساس بند (ب) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران (1400 - 1396) در شمار وظایف و اختیارات سازمان قرار گرفته است و حق بیمه مقرر فارغ از وجود و تعداد عایله و بدون استثناء از همه کارکنان مشمول دریافت می‌شود بنابه مراتب مذکور مقرره مورد شکایت خارج از حدود اختیار و مغایر قانون نیست در نتیجه مستندا به بند «ب» ماده 84 قانون دیوان عدالت اداری با آخرین اصلاحات و الحاقات بعدی مصوب سال 1402، رای به رد شکایت صادر می‌شود؛ این رای ظرف بیست روز از تاریخ صدور، از سوی رییس یا ده نفر از قضات دیوان عدالت اداری قابل اعتراض است . انصاری رییس هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی