رای شماره 1918653 هیات عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع: ابطال نامه شماره 142/394 مورخ 1400/6/20 دبیر و رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت

شماره01073370200292 14025/8/6 بسمه تعالی مدیرعامل محترم روزنامه رسمی جمهوری اسلامی ایران یک نسخه از رای هیات عمومی دیوان عدالت اداری به شماره دادنامه 140231390001918653مورخ 1402/7/25 با موضوع: «نامه شماره 142/394 مورخ 1400/6/20 دبیر و رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت که متضمن اعلام مخالفت مدیران کل عضو این دبیرخانه با پوشش بیمه‌ای تجویزهای متخصصین طب اورژانس در خارج از بیمارستان است ابطال شد» جهت درج در روزنامه رسمی به پیوست ارسال می‌گردد. مدیرکل هیات عمومی و هیات‌های تخصصی دیوان عدالت اداری یداله اسمعیل فرد تاریخ دادنامه: 1402/7/25 شماره دادنامه: 140231390001918653 شماره پرونده: 0200292 0107337 مرجع رسیدگی: هیات عمومی دیوان عدالت اداری شاکی: آقای حسن معتمد طرف شکایت: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موضوع شکایت و خواسته: ابطال نامه شماره 142/394 1400/6/20 دبیر و رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت گردش کار: شاکی به موجب دادخواستی ابطال نامه شماره 142/394 1400/6/20 دبیر و رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته به‌طور خلاصه اعلام کرده است: "در حکم هیات عمومی دیوان به شماره 140109970905811465 آمده است: بر مبنای بند (ن) ماده 3 قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران مصوب سال 1383 صدور پروانه مطب‌های پزشکی و حرف وابسته و تمدید آن‌ها و مشارکت در صدور پروانه موسسات پزشکی بر اساس مقررات و ضوابط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، از وظایف و اختیارات سازمان یاد شده است و بر همین اساس و با توجه به اطلاق بند مزبور، متخصصین طب اورژانس نیز می‌توانند با اخذ مجوزهای مربوطه مبادرت به تاسیس مطب نمایند و این امر به موجب نامه شماره 400/1443 /د 1399/1/31 معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صراحت مورد تایید قرار گرفته است و عدم پوشش بیمه‌ای خدمات متخصصین طب اورژانس در مطب توسط سازمان‌های بیمه گر پایه بدون مجوز قانونی تضییع حقوق جامعه هدف است. لذا تقاضای ابطال نامه شماره 142/394 1400/6/20 دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور را دارم. با توجه به اینکه پزشکان متخصص طب اورژانس حق افتتاح مطب را دارند و طبق قاعده شرعی «اذن در شیء، اذن در لوازم آن است» لذا اذن در افتتاح مطب برای متخصص طب اورژانس، به معنای اذن استفاده از تمام مقتضیات این تخصص از جمله درخواست انواع خدمات پاراکلینیک در مطب می‌باشد و لذا استفاده از عبارت «ممهور به مهر بیمارستان» در این سند و همین طور عدم پوشش بیمه‌ای تجویزهای متخصصین طب اورژانس در خارج بیمارستان موضوع سند مصوب 1394/2/14 دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور برخلاف این قاعده است. از سوی دیگر این امر تبعیض بین پزشکان متخصص طب اورژانس و سایر پزشکان متخصص می‌باشد که طبق بند 9 اصل سوم قانون اساسی مردود است. طبق ماده 7 اساسنامه سازمان بیمه سلامت، خرید خدمات سلامت توسط این بیمه از وظایف آن نهاد بوده و این بیمه نمی‌تواند در خرید خدمات سلیقه‌ای عمل نماید و نسخه‌های حاوی درخواست خدمات پاراکلینیک پزشکان متخصص طب اورژانس که از مطب صادر شده است را پرداخت ننماید و مشمول بیمه نداند و نه تنها پرداخت به پزشکان بابت خدمات نداشته باشد بلکه بیمار بیمه شده را هم مجبور کند به صورت آزاد نسخه تجویزی را تهیه نماید و این امر تبعیض مسلم و رویکرد سلیقه‌ای به حقوق مردم توسط یک نهاد عمومی می‌باشد. طبق بند 12 اصل 3 قانون اساسی، تعمیم بیمه از وظایف دولت است و این سیاست بیمه سلامت مخل تعمیم بیمه است. طبق بند 8 سیاست‌های کلی سلامت، افزایش و بهبود کیفیت و ایمنی خدمات با محوریت عدالت و تاکید بر پاسخ‌گویی، کارایی، بهره وری از اهداف کلی نظام سلامت می‌باشد. طبق بند 9 توسعه کمّی و کیفی بیمه‌های بهداشتی و درمانی با هدف همگانی ساختن بیمه پایه، درمان و پوشش کامل نیازهای پایه درمان توسط بیمه‌ها برای آحاد جامعه و کاهش سهم مردم از هزینه‌های درمان تا آنجا که بیمار جز رنج بیماری، دغدغه و رنج دیگری نداشته باشد، از اهداف کلی نظام سلامت می‌باشد. مصوبه مورد شکایت از جمله با قوانین و مقررات فوق و نیز ماده 17 قانون بیمه همگانی مخالف است لذا تقاضای ابطال را دارم." همچنین شاکی به موجب لایحه رفع نقص به شماره 5288023 1401/6/12 اعلام کرده است: "مصوبه مورد شکایت با بندهای 8 و 9 سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری، اصل سوم قانون اساسی و ماده 17 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، ماده 17 اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران و دادنامه شماره 140109970905811465 الی 140109970905811471 مورخ 1401/8/24 هیات عمومی دیوان عدالت اداری و بند (ن) ماده 3 قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران مغایر است." متن نامه مورد شکایت به شرح زیر می‌باشد: نامه شماره 142/394 1400/6/20 "موضوع: عطف به راهکارها و پیشنهادات تداوم حضور متخصصین طب اورژانس در بیمارستان‌ها عطف به نامه شماره 1272/101 /د 1400/6/8 مشاور وزیر و مدیرکل حوزه وزارتی در خصوص راهکارها و پیشنهادات تداوم حضور متخصصین طب اورژانس در بیمارستان‌ها با عنایت به بررسی موضوع مذکور در جلسه مدیران کل عضو دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور مورخ 1400/6/16 ، بند 3 صورتجلسه مذکور به شرح ذیل جهت استحضار و دستور به اقدام مقتضی به حضور تقدیم می‌گردد. «پوشش بیمه‌ای تجویزهای متخصصین طب اورژانس در خارج از بیمارستان مورد مخالفت اعضا قرار گرفت» دبیر و رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت" در پاسخ به شکایت مذکور، مدیرکل دفتر حقوقی و امور مجلس وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به موجب لایحه شماره 337135/1400 1400/10/4 اعلام کرده است: "1 از آنجا که پزشکان متخصص طب اورژانس دوره پزشکی عمومی را گذرانده‌اند، این سازمان آمادگی دارد در صورت ارائه پروانه مطب توسط این پزشکان، ضمن رعایت قوانین و ضوابط کلی انعقاد قرارداد برای همه مراکز سلامت (از قبیل احراز هویت ارائه‌دهنده خدمات سلامت، قرار نداشتن وی در فهرست محرومیت از ارائه خدمات پزشکی و بیمه درمانی، نیاز بیمه شدگان منطقه، مثبت بودن نتیجه بازدید اولیه از مطب و همکاری پزشک با برنامه ملی نسخه الکترونیک) نسبت به عقد قرارداد خرید خدمات در سطح پزشکان عمومی با ایشان و پرداخت تعرفه پزشک عمومی اقدام نماید مشروط بر آن که این پزشکان، مابه التفاوت تعرفه پزشک عمومی و متخصص را از بیمه شدگان سازمان اخذ ننمایند. 2 در زمینه درج نام رشته طب اورژانس در سامانه الکترونیک سازمان بیمه سلامت ایران، این رشته در سامانه، ذیل بیمارستان‌ها ثبت شده و در حال حاضر جهت نسخه الکترونیکی متخصصان طب اورژانس شاغل در بیمارستان‌ها در حال استفاده است. اقدامات لازم برای پیکربندی و درج رشته طب اورژانس در سامانه برای مطب نیز در حال انجام است تا در صورت عقد قرارداد با مطب این پزشکان در سطح پزشک عمومی و نیز ایجاد امکان نسخه نویسی الکترونیک برای متخصصان طب اورژانس غیر طرف قرارداد با سازمان در سطح پزشک عمومی، مورد استفاده قرار گیرد. 3 ارائه پوشش بیمه پایه درمان سازمان متبوع به تجویزهای پزشکان متخصص طب اورژانس شاغل در بیمارستان‌ها در سطح متخصص در حال حاضر برقرار است و نسخ تجویز شده در مطب‌های ایشان نیز در سطح پزشک عمومی مشمول پوشش بیمه پایه هستند. علی ایحال با توجه به موارد معنونه، رد شکایت شاکی مورد تقاضا می‌باشد." هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ 1402/7/25 با حضور رئیس و معاونین دیوان عدالت اداری و روسا و مستشاران شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رای مبادرت کرده است. رای هیات عمومی براساس بند (ج) ماده 70 قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مصوب سال 1395 مقرر شده است که: «بسته خدمات (شمول و سطح خدمات) مورد تعهد صندوق‌های بیمه پایه سلامت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین و ابلاغ می‌شود. از ابتدای سال دوم اجرای قانون برنامه خرید خدمت توسط سازمان بیمه گر درمانی صرفا مطابق این بسته صورت می‌پذیرد» و مستفاد از ماده مذکور این است که تعیین شمول و سطح خدمات مورد تعهد سازمان‌های بیمه گر پایه با وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده و شورای عالی بیمه سلامت کشور فاقد هرگونه صلاحیتی درخصوص وضع قاعده در این زمینه است. بنا به مراتب فوق که در بند (ج) رای شماره 1465 الی 1471 مورخ 1401/8/24 هیات عمومی دیوان عدالت اداری نیز منعکس شده، نامه شماره 142/394 مورخ 1400/6/20 دبیر و رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت که متضمن اعلام مخالفت مدیران کل عضو این دبیرخانه با پوشش بیمه‌ای تجویزهای متخصصین طب اورژانس در خارج از بیمارستان است، خارج از حدود اختیار مرجع صادرکننده آن بوده و مستند به بند 1 ماده 12 و ماده 88 قانون دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 ابطال می‌شود. این رای بر اساس ماده 93 قانون دیوان عدالت اداری (اصلاحی مصوب 1402/2/10) در رسیدگی و تصمیم‌گیری مراجع قضایی و اداری معتبر و ملاک عمل است. رئیس هیات عمومی دیوان عدالت اداری حکمتعلی مظفری