رای شماره‌های 1465 الی 1471 هیات عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع: 1 ابطال نامه شماره 99638 /99 - 31/3/1399 مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران 2 - ابطال ماده 9 دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات طب اورژانس ابلاغی به شماره 199 /142 - 8/4/1400 دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور 3 - الزام سازمان بیمه سلامت به انعقاد قرارداد با متخصصین طب اورژانس برای ارائه خدمت در مطب 4 - الزام سازمان بیمه سلامت به تعریف گزینه مطب در سامانه الکترونیکی بیمه سلامت برای متخصصین طب اورژانس

شماره0001863 – 1/11/1401 بسمه تعالی جناب آقای اکبرپور رئیس هیات مدیره و مدیرعامل محترم روزنامه رسمی جمهوری اسلامی ایران یک نسخه از رای هیات عمومی دیوان عدالت اداری به شماره دادنامه‌های 140109970905811465 الی 140109970905811471 مورخ 1401/8/24 با موضوع : « 1 نامه شماره 99 / 99638 مورخ 1399/3/31 مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت مبنی بر عدم امکان عقد قرارداد با متخصصین طب اورژانس جهت ارائه خدمات در مطب، ابطال شد . 2 فراز پایانی ماده 9 مصوبه هشتاد و یکمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت به شماره 142 / 199 مورخ 1400/4/8 که پوشش بیمه‌ای نسخ متخصصین طب اورژانس در ارتباط با خدمات پاراکلینیک را به ممهور بودن به مهر بیمارستان منوط کرده، ابطال شد .» جهت درج در روزنامه رسمی به پیوست ارسال می‌گردد . مدیرکل هیات عمومی و هیات‌های تخصصی دیوان عدالت اداری یداله اسمعیلی‌فرد تاریخ دادنامه : 1401/8/24 شماره دادنامه : 1465 الی 1471 شماره پرونده : 0002562 0002561 0002506 0002505 0002414 0002246 0001863 مرجع رسیدگی : هیات عمومی دیوان عدالت اداری شاکیان : آقایان حسن معتمد و سعید حاجی پور و خانم‌ها مریم زیادی لطف آبادی، بیتا چائیده، ملک سادات نعیمی و آرامش شمس موضوع شکایت و خواسته : 1 ابطال نامه شماره 99 / 99638 1399/3/31 مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران 2 ابطال ماده 9 دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات طب اورژانس ابلاغی به شماره 142 / 199 1400/4/8 دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور 3 الزام سازمان بیمه سلامت به انعقاد قرارداد با متخصصین طب اورژانس برای ارائه خدمت در مطب 4 الزام سازمان بیمه سلامت به تعریف گزینه مطب در سامانه الکترونیکی بیمه سلامت برای متخصصین طب اورژانس گردش کار : شاکیان به موجب دادخواست‌ها و لوایح تکمیلی جداگانه، ابطال نامه شماره 99 / 99638 1399/3/21 مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران، ابطال ماده 9 دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات طب اورژانس ابلاغی به شماره 142 / 199 1400/4/8 دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور، الزام سازمان بیمه سلامت به انعقاد قرارداد با متخصصین طب اورژانس برای ارائه خدمت در مطب و الزام سازمان مذکور به تعریف گزینه مطب در سازمانه الکترونیکی بیمه سلامت برای متخصصین طب اورژانس را به استناد بندهای 8 و 9 سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری، اصل سوم قانون اساسی، ماده 17 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، ماده 17 اساسنامه بیمه سلامت ایران خواستار شده‌اند و اعلام کرده‌اند که حکم مقرر در نامه مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت مبنی بر عدم انعقاد قرارداد بیمه با پزشکان متخصص طب اورژانس، علاوه بر ایجاد تبعیض میان پزشکان مذکور با سایر پزشکان متخصص، مغایر با صراحت‌نامه شماره 400 / 1443 1399/1/31 معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است؛ چرا که به موجب این نامه، اجازه تاسیس مطب به پزشکان متخصص طب اورژانس داده شده است و طبق قاعده « اذن در شی اذن در لوازم آن است » ، قاعدتا اذن در افتتاح مطب، مستلزم اذن در انعقاد قرارداد بیمه با پزشک است و در این خصوص فرقی میان پزشک متخصص طب اورژانس و سایر پزشکان متخصص وجود ندارد و همچنین ماده 9 دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات طب اورژانس که مقرر می‌دارد پوشش بیمه‌ای تجویزات خدمات پاراکلینیکی متخصصین طب اورژانس، منوط به ممهور بودن این تجویزات به مهر بیمارستان است؛ مغایر با قوانین و مقررات بوده و سبب ایجاد تبعیض ناروا به ضرر متخصصین طب اورژانس است . متن مقرره‌های مورد شکایت به شرح زیر است : الف نامه شماره 99 / 99638 1399/3/31 مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران : " مدیرکل محترم بیمه سلامت استان ..... موضوع : پزشک متخصص طب اورژانس با عنایت به ابهامات مطروحه در خصوص چگونگی همکاری با پزشکان متخصص طب اورژانس در مراکز سلامت طرف قرارداد که بر اساس نامه شماره 400 / 1443د 1399/1/31 معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، امکان تاسیس مطب به آن‌ها داده شده به استحضار می‌رساند : خرید خدمات این پزشکان به عنوان پزشک متخصص، در موسسات سلامت واجد بخش و خدمات اورژانس مقدور بوده ولی با عنایت به لزوم رعایت تعادل منابع و مصارف سازمان در قالب بودجه سنواتی، در حال حاضر امکان عقد قرارداد با مطب ایشان میسور نمی‌باشد و در صورت تامین اعتبارات مالی لازم، موضوع فوق قابلیت بررسی مجدد خواهد داشت . مدیر کل نظارت بر خدمات بیمه سلامت " ب ماده 9 دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات طب اورژانس ابلاغی به شماره 142 / 199 1400/4/8 دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور : " ضوابط و قواعد یکسان مراکز ارائه‌دهنده خدمت و خریدار خدمات تخصصی طب اورژانس ملاک دستورالعمل ذیل استانداردها و دستورالعمل‌های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در خصوص ارائه خدمات بخش اورژانس بیمارستانی و آخرین ویرایش شناسنامه‌ها و استاندارد خدمات مراقبت بحرانی، ویزیت جامع و ویزیت محدود، ابلاغ از معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ( ابلاغی سال 1399 ) و کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت ( ویرایش سوم 1396 ) می‌باشد . ماده9 : براساس ردیف 16 ضوابط لازم‌الاجرا توسط موسسات پرتوپزشکی طرف قرارداد و ضوابط و دستورالعملهای یکسان بیمه‌های پایه درخواست انواع خدمات پاراکلینیک ( سی تی اسکن، MRI ، سونوگرافی، رادیوگرافی، نوار عصب و عضله و آزمایشات تشخیص طبی ) مطابق با شناسنامه و استاندارد خدمات مذکور در صورت تجویز توسط متخصصین طب اورژانس و ممهور به مهر بیمارستان در کلیه مراکز پاراکلینیک طرف قرارداد، قابل ارائه و پرداخت است . " سرپرست اداره کل حقوقی و تنظیم مقررات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ( معاونت حقوقی و امور مجلس ) به موجب لایحه شماره 107 / 1953 1400/9/14، به پیوست نامه‌های شماره 142 / 725 1400/9/13 دبیر شورای عالی بیمه سلامت و مدیرکل دفتر برنامه‌ریزی و سیاست‌گذاری بیمه سلامت و 1400 / 293657 1400/8/30 مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت را ارسال کرده است که خلاصه دفاعیات به قرار زیر است : " با عنایت به ماده 1 آیین‌نامه اجرایی تبصره ماده 17 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب 1374/4/11 هیات وزیران با عنوان « دستورالعمل نحوه نظارت بر امور بیمه خدمات درمانی همگانی » اختیار عقد قرارداد خرید خدمات سلامت تحت پوشش بیمه پایه درمانی از پزشکان و مراکز بهداشتی و درمانی کشور، با سازمان‌ها و شرکت‌های بیمه‌گر است . سازمان بیمه سلامت ایران نیز در راستای تامین نیاز بیمه شدگان، در چارچوب اعتبارات مالی موجود و با رعایت تعادل منابع و مصارف خود، نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت از ارائه‌کنندگان این خدمات اقدام می‌نماید . در حال حاضر خرید خدمات سلامت از پزشکان متخصص طب اورژانس در موسسات پزشکی، به شرح مندرج در دستورالعمل رسیدگی به اسناد پزشکی مصوب دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت توسط سازمان صورت می‌پذیرد و محدودیتی در همکاری با ایشان وجود ندارد . اما از آنجا که ارائه خدمات اورژانس نیازمند وسایل، تجهیزات و امکاناتی است که انحصارا در برخی درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها موجود است و بدین لحاظ در صورت ارائه این خدمات در مطب‌ها، امکان بروز خطر برای حیات و سلامت بیمه شدگان وجود دارد و نیز به علت آن که فقدان امکانات مذکور در مطب، پزشکان متخصص طب اورژانس، قادر به ارائه غالب خدمات تخصصی رشته خود نبوده و عمدتا نسبت به ارائه خدمات پزشک عمومی اقدام می‌نمایند، عقد قرارداد با مطب این پزشکان در اولویت خرید خدمات سازمان قرار نداشته است . از آنجا که پزشکان متخصص طب اورژانس دوره پزشکی عمومی را گذرانده، این سازمان آمادگی دارد در صورت ارائه پروانه مطب پزشک عمومی توسط این پزشکان، نسبت به عقد قرارداد خرید خدمات ویژه پزشکان عمومی با ایشان و پرداخت تعرفه پزشک عمومی اقدام نماید، مشروط بر آن که مابه‌التفاوت تعرفه پزشک عمومی و متخصص را از بیمه شدگان اخذ ننمایند . شایان ذکر است کلیه موارد تصریح شده در دادخواست مذکور براساس مصوبات هشتاد و دومین جلسه شورای عالی بیمه سلامت بوده و دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات طب اورژانس با مشارکت ذینفعان تدوین و ابلاغ گردیده است . همچنین به استناد بند 5 و 13 برنامه آموزشی رشته طب اورژانس مصوب شصت و نهمین شورای آموزش پزشکی و تخصصی، این رشته تخصصی دربرگیرنده اطلاعات علوم پایه و دانش بالینی لازم و مهارت‌های مناسب جهت تشخیص، تصمیم‌گیری و درمان بیماران مراجعه‌کننده به بخش اورژانس و نیز مدیریت بخش اورژانس و حوادث غیرمترقبه می‌باشد . لذا مشابه سایر خدمات بیمارستانی گروه‌های دیگر پزشکی مبنای پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر در اسناد ارسالی از سوی بیمارستان‌ها می‌بایست علاوه بر مهر پزشک متخصص مربوطه دارای مهر بیمارستان محل ارائه خدمت نیز باشد ." هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ 1401/8/24 با حضور رئیس و معاونین دیوان عدالت اداری و روسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رای مبادرت کرده است . رای هیات عمومی الف . براساس ماده 12 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392، رسیدگی به شکایات و تظلّمات و اعتراضات اشخاص حقیقی یا حقوقی از آیین‌نامه‌ها و سایر نظامات و مقررات دولتی و شهرداریها و موسسات عمومی غیردولتی در مواردی که مقررات مذکور به علّت مغایرت با شرع یا قانون و یا عدم صلاحیت مرجع مربوط یا تجاوز یا سوء استفاده از اختیارات یا تخلّف در اجرای قوانین و مقررات یا خودداری از انجام وظایفی که موجب تضییع حقوق اشخاص می‌شود و همچنین صدور آرای وحدت رویه در موارد تعارض آرای شعب و صدور آرای ایجاد رویه در موارد تشابه آرای شعب از صلاحیتها و وظایف هیات عمومی دیوان عدالت اداری است . نظر به اینکه رسیدگی به خواسته الزام سازمان بیمه سلامت به انعقاد قرارداد با متخصصین طب اورژانس برای ارائه خدمت در مطب و تعریف گزینه مطب در سامانه الکترونیکی بیمه سلامت برای متخصصین مذکور از مصادیق صلاحیتها و وظایف هیات عمومی دیوان عدالت اداری محسوب نمی‌شود، لذا رسیدگی به شکایت مطروحه به خواسته فوق قابل طرح در هیات عمومی دیوان عدالت اداری نیست و پرونده جهت رسیدگی به شعبه دیوان عدالت اداری ارجاع می‌گردد . ب . اولا به موجب ماده 2 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب سال 1373، اعمال وظایف سیاستگذاری، برنامه‌ریزی، ایجاد هماهنگی‌های اجرایی، هدایت، نظارت و ارزشیابی سطح کیفی و کمی بیمه خدمات درمانی در شمار اختیارات و ماموریتهای شورای عالی بیمه سلامت کشور است و مطابق ماده 10 قانون یادشده : « حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شامل خدمات پزشکی اورژانس، عمومی و تخصصی ( سرپایی و بستری ) که انجام و ارائه آن در نظام بیمه خدمات درمانی به عهده سازمانهای بیمه‌گر قرار می‌گیرد و لیست خدمات فوق تخصصی که مشمول بیمه‌های مضاعف ( مکمل ) می‌باشد، به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و تصویب هیات وزیران تعیین و اعلام می‌شود » و مفاد ماده 8 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، ماده 38 قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مصوب سال 1389 و ماده 9 قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور مصوب سال 1395 نیز موافق با حکم مقرر در ماده مزبور است . ثانیا براساس بند « د » ماده 1 اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران مصوب سال 1390 هیات وزیران، نظام ارائه خدمات سلامت شامل نظام ارائه تمام خدمات پیشگیری، درمانی و توانبخشی است که در سه سطح خدمات پایه سلامت و سایر خدمات تخصصی و فوق تخصصی ارائه می‌شود و بند « ه » ماده 1 اساسنامه مزبور نیز در تبیین « بیمه سلامت » مقرر می‌دارد : « شامل تامین کلّیه خدمات سطوح سه‌گانه مندرج در بند ( د ) در چارچوب مقررات بیمه پایه و بیمه مکمل می‌باشد . شرکتهای بیمه تجاری و غیرتجاری فقط با رعایت قوانین و مقررات مربوط و مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور مجاز به ارائه خدمات بیمه سلامت ( پایه و مکمل ) می‌باشند » و علاوه بر آن، وظایف و اختیارات سازمان بیمه سلامت ایران در ماده 7 اساسنامه آن ذکر شده است که از مفاد بندهای آن و به‌طور مشخص صلاحیت موضوع بند « ج » ماده مزبور دائر بر « خرید راهبردی خدمات سلامت ...» وضع چنین محدودیتی از سوی هیچ یک از ارکان و مدیران سازمان مذکور از جمله مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت قابل استنباط نبوده و بنابراین منصرف از ممنوعیت مقرر در مصوبه مورد اعتراض مبنی بر عدم امکان عقد قرارداد با متخصصین طب اورژانس جهت ارائه خدمات در مطب است . بنا به مراتب فوق، نامه شماره 99 / 99638 مورخ 1399/3/31 مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت خارج از حدود اختیار مقام صادرکننده آن و مغایر با قانون است و مستند به بند 1 ماده 12 و ماده 88 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 ابطال می‌شود . ج . اولا برمبنای بند « ن » ماده 3 قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران مصوب سال 1383 « صدور پروانه مطبهای پزشکی و حرف وابسته و تمدید آن‌ها و مشارکت در صدور پروانه موسسات پزشکی براساس مقررات و ضوابط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی » ، از وظایف و اختیارات سازمان یادشده است و بر همین اساس و با توجه به اطلاق بند مزبور، متخصصین طب اورژانس نیز می‌توانند با اخذ مجوزهای مربوطه مبادرت به تاسیس مطب نمایند و این امر به موجب نامه شماره 400 / 1443 د مورخ 1399/1/31 معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صراحت مورد تایید قرار گرفته است و عدم پوشش بیمه‌ای خدمات متخصصین طب اورژانس در مطب توسط سازمانهای بیمه‌گر پایه بدون مجوز قانونی تضییع حقوق جامعه هدف است . ثانیا برمبنای بند « ج » ماده 70 قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مصوب سال 1395 مقرر شده است که : « بسته خدمات ( شمول و سطح خدمات ) مورد تعهد صندوقهای بیمه پایه سلامت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین و ابلاغ می‌شود . از ابتدای سال دوم اجرای قانون برنامه، خرید خدمت توسط سازمان بیمه‌گر درمانی صرفا مطابق این بسته صورت می‌پذیرد » و مستنبط از ماده مذکور این است که تعیین شمول و سطح خدمات مورد تعهد سازمانهای بیمه‌گر پایه با وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده و شورای عالی بیمه سلامت کشور فاقد هرگونه صلاحیتی در رابطه با وضع قاعده در این خصوص است . بنا به مراتب فوق، فراز پایانی ماده 9 مصوبه هشتاد و یکمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت به شماره 142 / 199 مورخ 1400/4/8 که پوشش بیمه‌ای نسخ متخصصین طب اورژانس در ارتباط با خدمات پاراکلینیک را به ممهور بودن به مهر بیمارستان منوط کرده، خارج از حدود اختیار مرجع وضع‌کننده آن و خلاف قانون بوده و مستند به بند 1 ماده 12 و ماده 88 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 ابطال می‌شود . رئیس هیات عمومی دیوان عدالت اداری حکمتعلی مظفری