رای شماره 1559891 هیات عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع: عدم ابطال نامه شماره 4020/98/403 مورخ 1393/02/31 سازمان تامین اجتماعی با موضوع نحوه خرید خدمت بستری از متخصصین و فلوشیپ‌های بیهوشی

شماره 0200854 - 1403/7/17 بسمه تعالی مدیرعامل محترم روزنامه رسمی جمهوری اسلامی ایران یک نسخه از رای هیات عمومی دیوان عدالت اداری با شماره دادنامه 140331390001559891 مورخ 1403/7/3 با موضوع: «نامه شماره 4020/98/403 مورخ 1398/2/31 سازمان تامین اجتماعی با موضوع نحوه خرید خدمت بستری از متخصصین و فلوشیپ‌های بیهوشی ابطال نشد» جهت درج در روزنامه رسمی به پیوست ارسال می‌گردد. مدیر کل هیات عمومی و هیات‌های تخصصی دیوان عدالت اداری یداله اسمعیلی فرد تاریخ دادنامه: 1403/7/3 شماره دادنامه: 140331390001559891 شماره پرونده: 0200854 مرجع رسیدگی: هیات عمومی دیوان عدالت اداری شاکی: آقای علیرضا جمالی طرف شکایت: سازمان تامین اجتماعی موضوع شکایت و خواسته: ابطال نامه شماره 4020/98/403 مورخ 1398/2/31 سازمان تامین اجتماعی گردش کار: شاکی به موجب دادخواستی ابطال نامه شماره 4020/98/403 مورخ 1398/2/31 سازمان تامین اجتماعی را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته اعلام کرده است که: "کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت ویرایش سوم، طی تصویب نامه 70358 /ت 54240 ه مورخ 1396/6/9 توسط هیات وزیران ابلاغ شده و از تاریخ ابلاغ برای کلیه ارائه‌دهندگان خدمات سلامت و سازمان‌های بیمه گر پایه و تکمیلی لازم الاجرا می‌باشد در این کتاب ویزیت فلوشیپ/ فوق تخصص ICU به وضوح و بدون توضیح و استثنا با کدهای 901920 و 901930 و 901935 آورده شده است. دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری به شماره 13612 / 400 د مورخ 1394/6/9 صادره از معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در تبصره 10 اعلام کرده است در صورتی که پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU پزشک معالج بیمار باشند ویزیت قابل محاسبه و گزارش می‌باشد. حال اداره کل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی طی بخشنامه 4020/98/403 مورخ 1398/2/31 پرداخت حق ویزیت را منوط به وجود ICU بسته کرده است. با توجه به بند (ج) ماده 70 قانون برنامه پنج ساله ششم توسعه بسته خدمات (شمول و سطح خدمات) مورد تعهد صندوق‌های بیمه پایه سلامت توسط وزارت بهداشت تعیین و ابلاغ می‌گردد. با عنایت به رای 1289 [9610090905801289] مورخ 1396/12/22 هیات عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع ابطال بخشنامه 95/105090 مورخ 1395/3/30 سازمان بیمه سلامت، بخشنامه مورد شکایت به لحاظ تغییر و محدود کردن خدمات مورد تعهد مقرر در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت مصوب هیات وزیران و سایر مدارک استنادی از حدود اختیار مرجع تصویب‌کننده خارج بوده لذا تقاضای ابطال آن را دارم." متن مقرره مورد شکایت به شرح زیر است: "سازمان تامین اجتماعی شماره 4020/98/403 مورخ 1398/2/31 جناب آقای دکتر مقدس پور بهروز رئیس دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی استان آذربایجان شرقی موضوع: نحوه خرید خدمت بستری از متخصصین و فلوشیپ‌های بیهوشی سلام علیکم احتراما؛ عطف به نامه 152/2/98/166 مورخ 1398/2/22 در خصوص نحوه خرید خدمت بستری از متخصصین فلوشیپ ICU به اطلاع می‌رساند: 1 با توجه به الزام سازمان مبنی بر خرید راهبردی خدمات و نیز با عنایت به بخشنامه 4020/96/2374 مورخ 1396/11/18 فقط در بیمارستان‌هایی که دارای بخش مراقبت ویژه بسته ( CLOSED ICU ) می‌باشند و فوق تخصص مراقبت‌های ویژه به عنوان پزشک معالج بیمار ارائه خدمت می‌نمایند ویزیت روزانه قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد و ویزیت روزانه جداگانه برای سایر تخصص‌ها قابل پرداخت نمی‌باشد. لازم به ذکر است این گروه از متخصصین نمی‌توانند به صورت همزمان پزشک مقیم بخش مراقبت ویژه و پزشک معالج باشند و در CLOSED ICU مسئولیت بیمار به عهده پزشک فوق تخصص ICU می‌باشد. 2 در سایر بخش‌ها در صورت بستری بیمار توسط متخصصین بیهوشی و یا متخصصین فلوشیپ ICU هزینه‌ای قابل محاسبه و پرداخت نمی‌باشد. اداره کل درمان غیرمستقیم." در پاسخ به شکایت مذکور، مدیر کل امور حقوقی و قوانین سازمان تامین اجتماعی به موجب لایحه شماره 7100/1402/4033 مورخ 1402/6/13 به‌طور خلاصه توضیح داده است که: "1 شاکی با استناد به رای شماره 1289 [9610090905801289] مورخ 1396/12/22 هیات عمومی دیوان عدالت اداری تقاضای ابطال بخشنامه معترض‌عنه را دارد، در حالی که موضوع دادنامه یاد شده ابطال بخشنامه شماره 95/105090 مورخ 1395/3/30 سازمان بیمه سلامت می‌باشد و موضوع آن تغییر در فهرست خدمات مقرر در کتاب ارزش نسبی خدمات توسط سازمان بیمه سلامت است و ارتباطی با شکایت مطروحه ندارد. بنابراین با عنایت به این که دستورالعمل معترض‌عنه منطبق با قوانین و مقررات یاد شده است، خواسته شاکی محکوم به رد می‌باشد. 2 بند 9 دستورالعمل صادره از سوی اداره درمان غیر مستقیم سازمان تامین اجتماعی به شماره 4020/86/2374 مورخ 1396/11/18 خطاب به روسای دفاتر اسناد پزشکی استان‌های تامین اجتماعی مقرر داشته است «در بیمارستان‌هایی که‌داری بخش مراقبت ویژه بسته ( CLOSED ICU )، می‌باشند فوق تخصص مراقبت‌های ویژه به عنوان پزشک معالج بیماران ایفای نقش می‌نماید و برای ایشان ویزیت روزانه بستری قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. لازم به ذکر است دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی موظف به پرداخت روزانه فقط یک ویزیت بستری می‌باشند و ویزیت روزانه جداگانه به سایر تخصص‌ها تعلق نمی‌گیرد. این گروه از همکاران نمی‌توانند به صورت همزمان پزشک مقیم بخش مراقبت ویژه و پزشک معالج باشند. اضافه می‌نماید، در ICU بسته، مسئولیت بیمار به عهده پزشک فوق تخصص ICU می‌باشد.» مجددا مفاد بند مذکور طی نامه شماره 4020/98/403 مورخ 1398/2/31 اداره درمان غیرمستقیم خطاب به رئیس دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی استان آذربایجان شرقی تاکید گردیده است. مفاد نامه اخیرالذکر مورد اعتراض شاکی قرار گرفته است، در حالی که رویه جاری و دستورالعمل سازمان در خصوص موضوع فوق الذکر عینا در بند 1 نامه شماره 142/164 مورخ 1400/3/24 دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور مستقر در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موضوع «ابلاغیه حق الزحمه مقیمی در انواع بخش‌های مراقبت ویژه» آمده است. بند 1 مذکور مقرر می‌دارد: «در خصوص بخش‌های مراقبت ویژه شامل PICU ICU NICU که به صورت CLOSED توسط فلوشیپ و فوق تخصص‌های مرتبط با استانداردهای CLOSED ICU معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی که متعاقبا اعلام می‌شوند، ویزیت یک بار در روز به‌طور جداگانه، علاوه بر حق الزحمه مقیمی، قابل محاسبه و اخذ می‌باشد.» علی هذا نظر به مراتب فوق از آن جا که رویه جاری و دستورالعمل سازمان تامین اجتماعی در خصوص موضوع مورد اعتراض شاکی با عنایت به ابلاغیه صادره از سوی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور عینا منطبق می‌باشد و معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی نیز صراحتا طرف خطاب ابلاغیه مذکور قرار گرفته و از این جهت نیز اجرای آن برای سازمان تامین اجتماعی الزام‌آور گردیده است. بنابراین اقدامات سازمان تامین اجتماعی به عنوان یک سازمان بیمه گر درمان در راستای سیاست‌های ابلاغی وزارت بهداشت در خصوص موضوع ما نحن فیه می‌باشد، تقاضای رد شکایت شاکی از آن مرجع عالی را استدعا دارد. همچنین به موجب بند یک ماده 12 قانون دیوان عدالت اداری، حدود صلاحیت هیات عمومی دیوان عدالت اداری رسیدگی به شکایات و تظلمات و اعتراضات اشخاص حقیقی یا حقوقی از آیین‌نامه‌ها و سایر نظامات و مقررات دولتی و شهرداری‌ها را از حیث مخالفت مدلول آن‌ها با شرع یا قانون تعیین نموده است درحالی که شاکی تقاضای ابطال نامه شماره 4020/98/403 مورخ 1398/2/31 اداره کل درمان غیرمستقیم که به عنوان دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی استان آذربایجان شرقی تنظیم شده را دارد. بنابراین نامه معترض‌عنه یک نامه اداری بوده و ناظر به مورد خاص می‌باشد و از مصادیق احصا شده در بند یک ماده 12 قانون دیوان عدالت اداری خارج و مشمول آیین‌نامه و دستورالعمل که بر مبنای روند تشریفات خاص تصویب می‌گردد نیست، لذا از این حیث خواسته شاکی قابل رد می‌باشد. تقاضای رسیدگی و رد خواسته شاکی مورد استدعاست." هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ 1403/7/3 با حضور رئیس و معاونین دیوان عدالت اداری و روسا و مستشاران شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آرا به شرح زیر به صدور رای مبادرت کرده است. رای هیات عمومی براساس ضوابط مقرر توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از جمله دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه‌های پایه و نامه شماره 142/164 مورخ 1400/3/24 دبیر شورای عالی بیمه سلامت، پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU که در بخش‌های مراقبت ویژه بسته خدمت می‌کنند، حق الزحمه مربوط به این خدمت را دریافت می‌نمایند و بر مبنای کدهای 901920 و 901930 و 901935 از ویرایش سوم کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (موضوع تصویب نامه شماره 70358 /ت 54240 ه مورخ 1396/6/9 هیات وزیران) این گروه از پزشکان در صورتی که پزشک معالج بیمار باشند، مشمول دریافت حق ویزیت روزانه نیز هستند و از سوی دیگر بر اساس ضوابط مذکور، در مواردی که توسط پزشک فوق تخصص و فلوشیپ ICU از خدمات سایر پزشکان متخصص استفاده می‌شود، مسئولیت بیمار کماکان بر عهده پزشک فوق تخصص و فلوشیپ ICU بوده و حق الزحمه پزشکان متخصص در سایر تخصص‌ها که از خدمات آن‌ها استفاده می‌شود، در قالب حق مشاوره و برمبنای ضوابط مقرر پرداخت می‌گردد و بر اساس مفاد دستورالعمل یکسان رسیدگی به اسناد بستری بیمه پایه، پزشکان دیگری نیز که به عنوان پزشک مقیم در بخش مراقبت ویژه خدمت می‌کنند، دارای خدمات موظّفی مشخصی هستند که یکی از آن‌ها ویزیت روزانه بیمار است که حق الزحمه آن در قالب 30 درصد از هزینه تخت روز لحاظ می‌گردد. بنابراین با توجه به مراتب فوق و صرف نظر از موارد یاد شده که به پزشکان متخصص مورد استفاده در بخش مراقبت‌های ویژه و پزشکان مقیم این بخش‌ها پرداخت می‌گردد، مبنایی برای تعلّق حق ویزیت روزانه به این دو گروه از پزشکان (شامل پزشکان متخصص از سایر تخصص‌ها و پزشکان مقیم) در بخش مراقبت ویژه وجود ندارد و نامه شماره 4020/98/403 مورخ 1398/2/31 سازمان تامین اجتماعی که متضمن همین حکم است، خلاف قانون و خارج از حدود اختیار نبوده و ابطال نشد. این رای براساس ماده 93 قانون دیوان عدالت اداری (اصلاحی مصوب 1402/2/10 ) در رسیدگی و تصمیم‌گیری مراجع قضایی و اداری معتبر و ملاک عمل است. رئیس هیات عمومی دیوان عدالت اداری احمدرضا عابدی