رای شماره 349 هیات عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع ابطال بخشنامه شماره 97/645533 1397/11/15 سازمان بیمه سلامت ایران

شماره 9800128 – 5/4/1400 بسمه تعالی جناب آقای اکبرپور رئیس هیات مدیره و مدیرعامل محترم روزنامه رسمی جمهوری اسلامی ایران یک نسخه از رای هیات عمومی دیوان عدالت اداری به شماره دادنامه 140009970905810349 مورخ 4/3/1400 با موضوع « ابطال بخشنامه شماره 97 / 645533 1397/11/15 سازمان بیمه سلامت ایران » جهت درج در روزنامه رسمی به پیوست ارسال می‌گردد . مدیرکل هیات عمومی و هیاتهای تخصصی دیوان عدالت اداری – یدالله اسمعیلی فرد تاریخ دادنامه : 1400/3/4 شماره دادنامه : 349 شماره پرونده : 9800128 مرجع رسیدگی : هیات عمومی دیوان عدالت اداری شاکی : آقای بهروز علیپور موضوع شکایت و خواسته : ابطال بخشنامه شماره 97 / 645533 1397/11/15 سازمان بیمه سلامت ایران گردش کار : شاکی به موجب دادخواستی ابطال بخشنامه شماره 97 / 645533 1397/11/15 سازمان بیمه سلامت ایران را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته اعلام کرده است که : " طبق ماده 85 قانون مدیریت خدمات کشوری، دستگاه‌های اجرایی مکلف به بیمه نمودن کارکنان خود تحت پوشش بیمه پایه ( خدمات درمانی ) و بیمه تکمیلی هستند . بنابراین اقدام سازمان بیمه سلامت در اینکه بیمه گذار می‌تواند در 2 ماه صرفا 12 بار بیمار شده و از دفترچه استفاده کند، خلاف قوانین می‌باشد . این امر که به علت مشاهده تخلف برخی از بیمه گزاران در اختیار دیگران قرار دادن دفترچه، بنابراین محدودیت 2 ماهه مذکور قرار داده شده است، غیرمنطقی است؛ چرا که نباید به جای برخورد با متخلف، تاوان این تخلف را دیگران بپردازند . بیماری در اختیار خود انسان نیست تا بتواند بیش از 12 بار بیمار نشود . اینجانب به دلیل معلولیت، مکررا نیاز به مداوا دارم و این امر مستلزم داشتن دفترچه درمان می‌باشد . سازمان خدمات درمانی حق دخالت در قانونگذاری و تعیین تعداد دفعات مجاز استفاده از دفترچه، که در حوزه صلاحیت مجلس شورای اسلامی می‌باشد را ندارد . با توجه به پرداخت حق بیمه خود و افراد تحت تکفل توسط اینجانب به صورت ماهانه، عدم صدور دفترچه جدید، ممانعت از حق و عملی مجرمانه محسوب می‌شود . کاهش تعداد صفحات دفترچه از 18 برگ به 12 برگ، ظلم آشکار توسط مدیریت بیمه و درمان سازمان بیمه سلامت می‌باشد . هرگونه شرطی که برای صدور دفترچه جدید قبل از انقضاء 2 ماه تعیین شده باشد، خلاف قوانین و عرف و شرع می‌باشد . " در پی اخطار رفع نقصی که از طرف دفتر هیات عمومی دیوان عدالت اداری برای شاکی ارسال شده بود، وی به موجب نامه‌ای مورخ 1398/2/22 پاسخ داده است که : " عطف به اخطاریه رفع نقص شماره 9800128 موضوع پرونده 98099805800006 1398/2/2 ابلاغی به اینجانب در تاریخ 1398/2/21 بدین‌وسیله به استحضار می‌رساند : 1 طبق قاعده فقهی « اوفو بالعهود » که مبتنی بر قران کریم، سنت و عقل است شرکت بیمه سلامت متعهد است در قبال پرداخت هزینه ماهیانه بیمه درمان از حقوق ماهیانه اینجانب برای بنده و افراد تحت پوشش خودم صدور دفترچه نماید تا در هر لحظه در موقع بیماری بتوانم در هر لحظه جهت معالجه به مراکز پزشکی مراجعه نمایم . عدم صدور دفترچه قبل از انقضاء بخشنامه من درآوردی دو ماهه مقرر در بخشنامه‌های داخلی بیمه سلامت نقض عهد بوده و خلاف شرع می‌باشد . 2 با مراجعه به اداره بیمه سلامت جلفا علیرغم اصرار و درخواست اینجانب، مسئول اداره بیمه سلامت جلفا صرفا اجازه مطالعه بخشنامه مرقوم در شکواییه اینجانب داد و از دادن کپی بخشنامه استنکاف نمود لذا از محضر ریاست هیات تقاضای مطالبه کپی بخشنامه از اداره صادر‌کننده ( بیمه سلامت ) را دارم . توضیح اینکه اینجانب معلول بوده و مستمرا به همراه داشتن دفترچه درمان نیاز همیشگی بنده می‌باشد . " متن مقرره مورد اعتراض به شرح زیر است : " « با احترام، پیرو بخشنامه شماره 97 / 586140 1397/7/9 مبنی بر کاهش نسخ دفاتر بیمه از 18 برگ به 12 برگ ( به استثناء بیماران خاص ) و با عنایت به اینکه این رویه موجب اتمام نسخ در مدت زمان کمتر و به تبع آن افزایش مراجعه بیمه شدگان مبتلا به بیماری‌های مزمن و نیازمند مراجعات مکرر برای تعویض دفاتر می‌گردد، از این پس رویه کنترل اوراق دفاتر تعویضی زودتر از 3 ماه و تایید استفاده به جا از این اوراق، به زودتر از 2 ماه تقلیل می‌یابد . ضمنا به منظور تسهیل در تایید روند تعویض این دفاتر، کنترل و تایید توسط هر یک از افراد ذیصلاح شامل پزشک معتمد و یا مدیر کل، معاون مدیر کل، روسای ادارات اسناد پزشکی و نظارت معتبر می‌باشد . خاطرنشان می‌نماید، در صورت نیاز، رئیس اداره بیمه گری و درآمد و نیز روسای ادارات بیمه سلامت شهرستانها و کارشناسان ناظر مستقر در بیمارستان‌ها نیز می‌توانند با هماهنگی و مشورت یکی از افراد ذیصلاح یادشده، نسبت به تایید این مورد اقدام نمایند ». مدیرکل بیمه گری و درآمد " در پاسخ به شکایت مذکور، مدیرکل دفتر حقوقی و امور مجلس سازمان بیمه سلامت ایران به موجب نامه شماره 98 / 104052 1398/3/12 توضیح داده است که : " 1 طبق بند « د » و « ک » ماده 7 اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران ( موضوع تصویب نامه شماره 102828 / ت47644ه 1391/5/22 هیات وزیران ) ، « نظارت بر کمیت و کیفیت ارائه خدمات و مراقبت‌های بسته بیمه پایه سلامت » و « برنامه‌ریزی و نظارت به منظور برقراری تراز منابع و مصارف » ، از وظایف و اختیارات این سازمان بوده و ابلاغ بخشنامه معترض عنه خارج از اختیارات نمی‌باشد . 2 سازمان بیمه سلامت ایران، مطابق ماده 6 اساسنامه، به اتخاذ تمهیدات و تامین امکانات و اجرای بیمه همگانی پایه سلامت برای کلیه اتباع ایرانی پرداخته و همواره بر عدم قطع پوشش بیمه درمان افراد تاکید دارد . اما شاکی در برداشتی اشتباه از بخشنامه مورد شکایت، تصور نموده که تعداد دفعات مراجعه بیمه شدگان به مراکز درمانی محدود شده و آنان می‌توانند صرفا 12 بار در 2 ماه از دفترچه بیمه سلامت استفاده نمایند . حال آنکه بخشنامه مذکور، نه تنها محدودیتی در رابطه با ایجاد محدودیت برای تعداد دفعات مراجعه بیمه شدگان به مراکز درمانی ایجاد نکرده، بلکه در جهت تدابیر کنترلی برای برقراری تعادل بین منابع و مصارف و تسهیل در روند تعویض دفترچه‌های بیمه می‌باشد . سازمان بیمه سلامت ایران، مطابق با مواد زیر، مکلف به مدیریت منابع مالی خود می‌باشد : جزء 7 2 سیاست‌های کلی سلامت که به موضوع مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه پرداخته است؛ ماده 7 قانون برنامه ششم توسعه، که به « انطباق بودجه‌های سنواتی با قانون برنامه ششم، انضباط مالی، اصلاح فرایند ماده 7 ضوابط اجرایی قانون بودجه سال 1398، که طبق آن، دستگاه‌های اجرایی موظفند با رعایت بند « ت » و « ث » ماده 7 قانون برنامه و در سقف اعتبارات تخصیص یافته نسبت به انجام تکالیف قانونی با اولویت هزینه‌های اجتناب ناپذیر اقدام و از ایجاد تعهد مازاد خودداری کنند . یکی از ابزارهای کنترلی برای مدیریت منابع مالی نیز بررسی دفاتر زودتر از موعد است، تا با مقابله با افراد سودجو، هزینه‌های هنگفتی بر سازمان تحمیل نگردد . 3 فرایند کنترلی مذکور، صرفا جنبه نظارتی داشته و مانعی بر روند صدور دفترچه نمی‌باشد . صدور دفترچه این دسته از بیمه شدگان، به صورت آنی، با تایید پزشک معتمد، مدیر کل استان، معاون مدیر کل و یا روسای ادارات اسناد پزشکی و نظارت ادارات کل استانی امکان‌پذیر است و محدودیتی برای مراجعه بیمه شدگان به مراکز درمانی ایجاد نمی‌کند . 4 میانگین تعداد مراجعات سرپایی هر بیمه شده به موسسات تشخیصی و درمانی طرف قرارداد سازمان، حدود 10 بار در سال است و به این ترتیب، هر دفترچه 12 برگی برای بیش از یک سال قابل بهره برداری می‌باشد و بخشنامه مذکور صرفا جنبه کنترلی و نظارتی دارد . " در خصوص ادعای شاکی مبنی بر مغایرت بخشنامه مورد اعتراض با شرع مقدس اسلام، قائم مقام دبیر شورای نگهبان به موجب نامه شماره 99 / 102 / 20439 1399/8/14 اعلام کرده است که : " موضوع بخشنامه شماره 97 / 645533 1397/11/15 سازمان بیمه سلامت ایران در خصوص تعویض زودتر از سه ماه دفترچه بیمه درمانی، در جلسه مورخ 1399/8/7 فقهای معظم شورای نگهبان مورد بحث و بررسی قرار گرفت که به شرح ذیل اعلام نظر می‌گردد : « مصوبه مورد شکایت فی نفسه خلاف شرع شناخته نشد . تشخیص قانونی بودن مصوبه بر عهده دیوان عدالت اداری است .» " هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ 1400/3/4 با حضور رئیس و معاونین دیوان عدالت اداری و روسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رای مبادرت کرده است . رای هیات عمومی اولا : قائم مقام دبیر شورای نگهبان به موجب نامه شماره 99 / 102 / 20439 1399/8/14 در خصوص جنبه شرعی شکایت مطروحه اعلام کرده است که : « مصوبه مورد شکایت فی نفسه خلاف شرع شناخته نشد . تشخیص قانونی بودن مصوبه برعهده دیوان عدالت اداری است .» بنابراین در اجرای حکم مقرر در تبصره 2 ماده 84 و ماده 87 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 و از جهت تبعیت از نظر فقهای شورای نگهبان، موجبی برای ابطال بخشنامه شماره 97 / 645533 1397/11/15 سازمان بیمه سلامت ایران از بعد شرعی وجود ندارد . ثانیا : براساس اصل بیست و نهم قانون اساسی ، برخورداری از تامین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکارافتادگی، بی‌سرپرستی، در راه ماندگی، حوادث و سوانح، نیاز به خدمات بهداشتی، درمانی و مراقبتهای پزشکی به صورت بیمه و غیره، حقی است همگانی و مطابق ماده 17 قانون بیمه همگانی : « کلّیه بیمارستانها، مراکز بهد‌اشتی و د‌رمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظّف به پذیرش و مد‌اوای بیمه‌شد‌گان و ارائه و انجام خد‌مات و مراقبتهای پزشکی لازم براساس ضوابط و مقررات این قانون هستند .» بنا به مراتب فوق و با توجه به اینکه در بخشنامه معترض عنه حقوق بیمه گزاران با کاهش نسخ دفاتر بیمه خدمات درمانی روستاییان از 18 برگ به 12 برگ و تعویض دفترچه‌های بیمه صرفا پس از کنترل اوراق دفاتر تعویضی و تایید استفاده بجا از اوراق مذکور زودتر از دو ماه، محدود شده و مقرر شده است که در مواردی که اوراق دفترچه بیمه خدمات درمانی در مهلت کمتر از دو ماه به پایان می‌رسد، تمدید آن منوط به اعمال کنترل و نظارت از ناحیه مقامات ذیصلاح باشد و در این فاصله از صدور دفترچه جدید خودداری می‌گردد، بنابراین بخشنامه شماره 97 / 645533 1397/11/15 سازمان بیمه سلامت ایران به جهت ایجاد محدودیت در استفاده از بیمه خدمات درمانی برای اشخاص با اصل بیست و نهم قانون اساسی و ماده 17 قانون بیمه همگانی مغایرت دارد و مستند به بند 1 ماده 12 و ماده 88 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 ابطال می‌شود . رئیس هیات عمومی دیوان عدالت اداری محمد مصدق