رای شماره 2985 هیات عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع ابطال بخش 5 از بند "ل" ماده 10 دستورالعمل مورخ 1394/04/16 شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخش وابسته (بخش استثناء شده در بند "ب" کد 51)

شماره 9702597 - 1398/11/16 بسمه تعالی جناب آقای اکبرپور رئیس هیات‌مدیره و مدیرعامل محترم روزنامه رسمی جمهوری اسلامی ایران یک نسخه از رای هیات عمومی دیوان عدالت اداری به شماره دادنامه 98099709058112985 مورخ 1398/10/24 با موضوع : « ابطال بخش 5 از بند « ل » ماده 10 دستورالعمل مورخ 1394/4/16 شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخش وابسته ( بخش استثناء شده در بند « ب » کد 51 )» جهت درج در روزنامه رسمی به پیوست ارسال می‌گردد . مدیرکل هیات عمومی و هیاتهای تخصصی دیوان عدالت اداری مهدی دربین تاریخ دادنامه : 1398/10/24 شماره دادنامه : 298 5 شماره پرونده : 9702597 مرجع رسیدگی : هیات عمومی دیوان عدالت اداری شاکی : آقای حمید عطاران موضوع شکایت و خواسته : ابطال بخش 5 از بند « ل » ماده 10 دستورالعمل مورخ 1394/4/16 شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخش وابسته ( بخش استثناء شده در بند « ب » کد 51 ) گردش کار : شاکی به موجب دادخواستی ابطال بخش 5 از بند « ل » ماده 10 دستورالعمل مورخ 1394/4/16 شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخش وابسته ( بخش استثناء شده در بند « ب » کد 51 ) را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته اعلام کرده است که : « اولا : مطابق با اصول و موازین بدیهی علم پزشکی از گذشته تا کنون و در سراسر دنیا و احادیث و روایات پرداخت هزینه معالجات پزشکی خصوصا عمل جراحی همواره با احتمال بروز عوارض همراه می‌باشد که اغلب آن‌ها غیرقابل پیش‌بینی بوده که پرداخت آن بر عهده سازمان بیمه گر می‌باشد . ثانیا : ماده 17 قانون بیمه همگانی مصوب سال 73 مقرر داشته به کلیه بیمارستانها و مراکز بهداشتی و ... موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند که اطلاق و شمول این ماده کلی بوده و شامل درمان عوارض اعمال جراحی نیز می‌گردد . بنابراین مقرره مورد شکایت موجب تحدید و تضییع حقوق بیمه شدگان بوده تقاضای ابطال آن مورد تقاضاست .» متن مقرره مورد اعتراض به شرح زیر است : « دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه‌های پایه : ........... ل سایر موارد حق العمل : .............. 5 هزینه‌های درمانی ناشی از عوارض اعمال جراحی، خارج از شمول تعهدات بیمه پایه می‌باشد . کد 51 اعمال جراحی متعدد به‌وسیله یک یا دو جراح : ب جراحیهای متعددی در یک مورد بستری ولی در روزهای متفاوتی از بستری انجام می‌گردند ( به استثنای مواردی که عوارض خود عمل محسوب می‌گردد ): 100 % ارزش نسبی برای تمام اعمال جراحی ارائه شده قابل محاسبه می‌باشد . » در پاسخ به شکایت مذکور، سرپرست دفتر امور حقوقی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ( معاونت حقوقی و امور مجلس ) به موجب لایحه شماره 107 / 1904 1397/11/1 توضیح داده است که : « 1 در ارتباط با شکایت نامبرده لازم به ذکر است، برابر ماده 2 قانون بیمه همگانی، شورای عالی بیمه خدمات درمانی به منظور توسعه و تعمیم بیمه خدمات درمانی و اعمال وظایف سیاستگذاری، برنامه‌ریزی، ایجاد هماهنگی‌های اجرای، هدایت، نظارت و ارزشیابی سطح کمی و کیفی بیمه خدمات درمانی در چهارچوب قانون مذکور در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکیل گردیده است . 2 حسب مفاد نامه شماره 142 / 338 / د 1397/10/22 دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور، ضوابط و دستورالعمل‌های یکسان بیمه‌های پایه ( سازمان بیمه سلامت ایران سازمان بیمه تامین اجتماعی کمیته امداد امام خمینی و سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح ) مورد تایید اکثریت اعضاء شورای عالی بیمه قرار گرفته و در تاریخ 1394/2/9 ابلاغ گردیده است . 3 منظور از عوارض اعمال جراحی در جزء 5 از بند ( ل ) ماده 10 دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه‌های پایه، خطاهای پزشکی شامل عوارض طبیعی اعمال جراحی نمی‌باشد و به عبارت دیگر هزینه‌های مرتبط با عوارض طبیعی اعمال جراحی به‌طور کامل توسط سازمانهای بیمه گر و بیماران پرداخت می‌گردد . آنچه هدف جزء 5 از بند ( ل ) ماده 10 دستورالعمل مذکور می‌باشد، عوارض غیرطبیعی اعمال جراحی ناشی از خطاهای پزشکی است که پرداخت آن توسط بیماران و یا بیمه منطقی به نظر نمی‌رسد . قسمت 5 بند ( ل ) ماده 10 دستورالعمل هیچ محدویتی در زمینه میزان یا نحوه ارائه خدمت و دسترسی بیماران ایجاد نمی‌کند و صرفا به معنای این است که عوارض اعمال جراحی یاد شده توسط پزشکان از سوی بیمار و بیمه پرداخت گردد و هزینه‌های مربوطه بر عهده پزشک معالج و مرکز ارائه دهند خدمت می‌باشد . 4 ضمنا ماده 17 قانون بیمه همگانی و آرایی که شاکی ضمیمه دادخواست نموده است ارتباطی با موضوع شکایت ندارد زیرا مفاد آن‌ها در خصوص الزام بیمارستانها و مراکز بهداشتی درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان به ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی به بیمه‌شدگان می‌باشد و برابر مفاد آراء هیات عمومی دیوان عدالت اداری محدودیت حق بیمه‌شدگان در جهت انتخاب بیمارستان مغایر هدف قانون‌گذار اعلام شده است . با توجه به مراتب فوق رد شکایت بی‌وجه شاکی از آن مقام مورد تقاضا می‌باشد . » هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ 1398/10/24 با حضور معاونین دیوان عدالت اداری و روسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رای مبادرت کرده است . رای هیات عمومی نظر به اینکه در ماده 17 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند، مقررات مورد اعتراض از این جهت که هزینه‌های درمانی ناشی از عوارض اعمال جراحی را خارج از شمول تعهدات بیمه پایه دانسته است مغایر قانون یادشده است و مستند به بند 1 ماده 12 و ماده 88 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 ابطال می‌شود . معاون قضایی دیوان عدالت اداری مرتضی علی‌اشراقی