اصلاح ويرايش سوم كتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت هاي سلامت، موضوع تصويب نامه شماره 7576/ت62453هـ مورخ 1403/01/21

هيئت وزيران در جلسه 1403/11/21 به پيشنهاد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احكام دائمي برنامه هاي توسعه كشور مصوب 1395- تصويب كرد:

ويرايش سوم كتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت هاي سلامت، موضوع تصويب نامه شماره 7576/ت62453هـ مورخ 1403/01/21 به شرح زير اصلاح مي شود:

كد تعديلي 39 - بيهوشي در بخش ريكاوري به شرح زير ويرايش مي گردد: براي مراقبت منظم و استاندارد از بيماران در بخش ريكاوري، در بيهوشي به روش جنرال، رژيونال (شبكه كمري، گردني و بازويي)، اپيدورال يا اسپاينال، كه داراي حداقل اقامت بيش از سي دقيقه در ريكاوري مي باشد، به ازاي هر يك ساعت عمل جراحي (هر سي دقيقه و بيشتر معادل يك ساعت)، «1» واحد ارزش نسبي به عنوان حق الزحمه بيهوشي براي ريكاوري و حداكثر تا سقف «4» واحد، به ارزش تام بيهوشي اضافه مي شود. اين كد تعديلي براي بيهوشي به روش استندباي و IV-Sedation قابل گزارش و اخذ نيست. همچنين، در مواردي كه به هر علت پس از اتمام عمل جراحي، بيمار به بخش مراقبتهاي ويژه منتقل گردد، كد تعديلي (39)، قابل گزارش نخواهد بود. تجهيزات استاندارد در بخش ريكاوري حداقل شامل مانيتورينگ، فشارسنج، پالس اكسي متري، ساكشن و ست احيا بوده و الزاماً بايد به ازاي هر دو بيمار، يك تكنسين بيهوشي يا پرستار در بخش ريكاوري حضور داشته باشد. اتاق هاي عملي كه واجد چنين استانداردهايي نيستند، مجاز به استفاده از اين كد تعديلي در سياهه تعديلي خود نخواهند بود.

كد تعديلي 51- اعمال جراحي متعدد به وسيله يك يا دو جراح به شرح زير ويرايش مي گردد: در مواردي كه به هر دليل ضرورت پيدا مي كند كه براي يك بيمار اعمال متعدد انجام شود، نحوه محاسبه خدمات ارائه شده به شرح زير خواهد بود: - انجام چند عمل جراحي به وسيله يك يا دو جراح الف - در همان روز، در جريان همان بيهوشي 1- ناحيه و يا شكاف جراحي مشترك توسط يك يا دو جراح (بدون اينكه به تعداد دستگاه هاي حياتي درگير توجهي شود): * 100 درصد بالاترين ارزش نسبي از ميان خدمات ارائه شده به عنوان عمل اصلي * 50 درصد براي عمل دوم * 25 درصد براي عمل سوم و به بعد 2- دو ناحيه يا دو شكاف جراحي (دستگاه هاي حياتي مستقل يا مناطق تشريحي متفاوت يا اعمال جراحي دو طرفه توسط يك جراح): * 100 درصد براي عمل اول * 80 درصد براي دومين عمل و هر كدام از اعمال بعد از آن 3- دو ناحيه با دو شكاف جراحي (دستگاه هاي حياتي مستقل يا مناطق تشريحي متفاوت يا اعمال دو طرفه جراحي توسط دو جراح): * 100 درصد براي عمل اول * 100 درصد براي عمل دوم تبصره: در تمام مواردي كه يك عمل جراحي به صورت «يك يا دوطرفه» قابل انجام است، در صورتي كه در شرح كد به يك يا دو طرفه بودن عمل جراحي اشاره نشده باشد؛ ارزش نسبي درج شده براي عمل جراحي مذكور «يك طرفه»، خواهد بود. 4- جراحي پا (Foot) (موارد 1 تا 3 در مورد اعمال جراحي بر روي پا كاربرد ندارند): 4/ الف - ناحيه و يا شكاف واحد، يا دو ناحيه و دو شكاف متفاوت روي يك پا (100درصد براي عملي كه بيشترين ارزش را دارد): * 75 درصد براي عمل دوم * 25 درصد براي هر كدام از اعمال بعدي 4/ب - اعمال جراحي دو طرفه (پاي چپ و راست)، يا دو عمل جراحي روي پا (يك عمل روي پاي راست و ديگري روي پاي چپ): * 100 درصد براي عمل اول * 80 درصد براي عمل دوم ب- جراحي هاي متعددي در يك مورد بستري، ولي در روزهاي متفاوتي از بستري انجام مي گردند (به استثناي مواردي كه عوارض خود عمل محسوب مي گردد): 100 درصد ارزش نسبي براي تمام اعمال جراحي ارائه شده قابل محاسبه است.

كد تعديلي 63- اعمال جراحي، اقدامات و پروسيجرهاي تهاجمي و نيمه تهاجمي بر روي كودكان يا شيرخواران به شرح زير ويرايش مي گردد: در صورتي كه اعمال جراحي، اقدامات و پروسيجرهاي تهاجمي و نيمه تهاجمي (به عنوان نمونه خدمات آندوسكوپي و برونكوسكوپي و ساير خدمات مشابه براساس اعلام دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور) و خدمات تشخيصي و درماني غيرتهاجمي نيازمند هر گونه بيهوشي بر روي كودكان با سن كمتر از 7 سال صورت پذيرد، اين موارد با اضافه كردن كد تعديلي (63) به مجموع كد خدمت انجام شده، مشخص مي گردد. در اين موارد در صورتي كه بيمار در هنگام پذيرش، شيرخوار با سن 3 سال تمام يا كمتر باشد، 60 درصد به جزء حرفه اي نهايي (جراحي و بيهوشي) خدمات ارائه شده و در صورتي كه بيمار در هنگام پذيرش، سن بين 3 سال تا 7 سال تمام داشته باشد، 30 درصد به جزء حرفه اي نهايي (جراحي و بيهوشي) خدمات ارائه شده به بيمار، افزوده مي شود. ضريب اين كد تعديلي در جزء فني خدمت لحاظ نمي گردد. اين كد تعديلي براي كليه اقداماتي كه در شرح خدمات به شيرخوران، نوزادان و كودكان زير 7 سال، به طور شفاف اشاره شده است، قابل محاسبه و پرداخت نيست.

كد تعديلي 95- پرداخت در مناطق محروم و كمتر توسعه يافته كشور به شرح زير ويرايش مي گردد: ضريب ريالي جزء حرفهاي براي كليه خدمات بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) كه در مناطق محروم ارائه مي شوند، متناسب با ضريب محروميت منطقه و حداكثر برابرضريب ريالي جزء حرفه اي (كا) پايه، علاوه بر ضريب ريالي پايه و ضرايب ريالي تمام وقت جغرافيايي، قابل محاسبه و پرداخت است. اين مابه التفاوت تنها به سهم سازمانهاي بيمه گر پايه و تكميلي تعلق مي گيرد. لذا پرداخت بيمار مشمول اين كد تعديلي نمي گردد. اعمال كد تعديلي (90) با كد تعديلي (95) در صورت وجود شرايط مربوطه (اشتغال پزشكان درماني و اعضاي هيات علمي تمام وقت در مناطق مشمول تعرفه ترجيحي مناطق محروم)، الزامي خواهد بود.

علامت (#) كدهاي (1) الي (6) كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت حذف مي گردد.

علامت (+) در مقدمه كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت به شرح زير ويرايش مي گردد: اين علامت كدهاي ضميمه (add-on) را نشان مي دهد كه بر كارهاي اضافي و يا مكملي دلالت دارد كه حين ارائه يك خدمت اصلي انجام مي شوند و هرگز نبايد به تنهايي گزارش شوند. اين كدها به همراه توصيفاتي مانند «هر مورد اضافه» و يا «اقدام جداگانه علاوه بر اقدام اصلي» مشخص مي شوند و 100 درصد ارزش نسبي مربوطه قابل محاسبه و پرداخت مي باشد و كد تعديلي (51) براي اين موارد قابل تسري نخواهد بود.

كدهاي زير مطابق جدول در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت ويرايش مي شوند: كدملي ويژگي كد شرح كد توضيحات كل حرفه اي فني ارزش پايه بيهوشي 100710 ماستكتومي ناقص همراه با لنفادكتومي زير بغل 100 100 5 100715 ماستكتومي راديكال مديفه شامل برداشتن غدد لنفاوي زير بغل و پستاني داخل (عمل نوع Urban) با يا بدون برداشتن عضله پكتورال مينور، بدون برداشتن عضلات پكتورال ماژور 95 95 7 100716 + ترميم آنكلوپلاستي پستان تيپ 1 45 45 0 100717 + ترميم آنكلوپلاستي پستان تيپ 2 80 80 0 100747 + تشخيص مارجين هاي مشكوك سرطاني در سرطان پستان حين عمل جراحي با استفاده از پروب تشخيص سرطان (Cancer DiagnosticProbe (CDP)) هزينه لوازم مصرفي به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت مي باشد. 16 3 13 0 204826 لابروم پلاستي يا استابلوم پلاستي يا فمورپلاستي با آرتروسكوپ 78 78 6 300840 پريكارديكتومي ناقص يا كامل با يا بدون باي پس قلبي ريوي 114 114 15 301065 تعويض، دريچه آئورت، با باي پس قلبي ريوي، با دريچه مصنوعي (در صورت انجام عمل راستان يا ترميم انسداد مجراي خروجي بطن 50 درصد كد 301085 به اين كد اضافه خواهد شد) 208 208 30 301066 تعويض، دريچه آئورت، با باي پس قلبي ريوي، با آلوگرافت يا هموگرافت (در صورت انجام عمل راستان يا ترميم انسداد مجراي خروجي بطن، 50 درصد كد 301085 به اين كد اضافه خواهد شد) 222 222 30 301070 تعويض دريچه آئورت، با گشادكردن آئولوس آئورت، كاسپ غيركرونري 218 218 30 301080 بوسيله جابجايي دريچه شريان ريوي اتولوگ به ائورت و جايگزيني دريچه ريوي با آلوگرافت (عمل Ross) 251 251 30 301085 ترميم انسداد مجراي خروجي بطن چپ به وسيله بزرگ كردن مجراي خروجي با Patch (عمل راستان) 245 245 30 301090 رزكسيون يا انسيزيون بافت زير دريچه اي براي تنگي discrete زير دريچه اي آئورت 160 160 30 301110 ترميم دريچه ميترال با باي پس قلبي ريوي؛ با كارگذاري حلقه 208 208 30 301120 تعويض دريچه ميترال با باي پس قلبي ريوي 199 199 30 301125 والوكتومي يا والولوپلاستي، دريچه تريكوسپيد با يا بدون باي پاس قلبي ريوي با يا بدون كارگذاري حلقه 163 163 30 301130 تعويض دريچه تريكوسپيد با باي پس قلبي ريوي 156 156 30 301160 تعويض دريچه شريان ريوي 186 186 30 301170 بزرگ كردن مجراي خروجي (Gusset)، با يا بدون رزكسيون انفانديبولوم يا كوميشروتومي 138 138 30 301175 ترميم ديسفانكشن غيرساختاري دريچه مصنوعي با باي پس قلبي ريوي (عمل مستقل) 159 159 30 301210 ترميم آنومالي شريان كرونر؛ بوسيله جابجايي از شريان ريوي به آئورت 155 155 30 301215 باي پس شريان كرونر، سه گرافت يا كمتر وريدي يا شرياني (اين كد شامل كليه مراحل انجام عمل CABG مي باشد) 320 320 30 301220 باي پس شريان كرونر، چهار گرافت يا بيشتر وريدي يا شرياني (اين كد شامل كليه مراحل انجام عمل CABG مي باشد) 350 350 30 301228 + كانولاسيون از طريق وريد يا شريان فمورال يا براكيال براي اعمال جراحي قلب 36 36 0 301239 + سيري كولاتوري ارست و يا هيپوترمي عميق 44 44 0 301250 آناستوموز شريان ريوي به آئورت (عمل Stansel Damus – Kay ) 140 140 30 301255 ترميم آنومالي هاي قلبي پيچيده قلبي به وسيله بزرگ كردن نقص ديواره بين بطني از طريق جراحي، نصب كاندويي دريچه دار بين بطن چپ يا راست و اتصال آن به شريان ريوي، ترميم بطن راست با دو خروجي، با ترميم تونل داخل بطني، با ترميم انسداد مجراي خروجي بطن راست، بستن نقص ديواره بين دهليزي و آناستوموز دهليز يا وناكاوا به شريان ريوي (عمل ساده Fontan) يا عمل fontan مديفيه 181 181 30 301265 ترميم نقص ديواره بين دهليزي(ASD)، با باي پس قلبي ريوي، با يا بدون Patch 116 116 30 301266 ترميم نقص ديواره بين بطني (VSD)، با باي پس قلبي ريوي، با يا بدون Patch 138 138 30 301270 بستن مستقيم يا بوسيله Patch سينوس ونوزوم با يا بدون آنومالي درناژ وريد ريوي 138 138 30 301275 ترميم همزمان نقص ديواره بين دهليزي و نقص ديواره بين بطني (ASDهمراه با (VSD با بستن مستقيم يا به وسيله Patch 203 203 30 301280 ترميم كانال دهليزي بطني (A.VChannel) ناقص با يا بدون ترميم دريچه دهليزي بطني 160 160 30 301281 ترميم كانال دهليزي بطني (AV Channel) كامل با يا بدون ترميم دريچه دهليزي بطني 232 232 30 301286 ترميم ديواره بين دهليزي نوع سينوس ونوزوم (عمل Warden) 160 160 30 301295 ترميم كامل تترالوژي فالوت با يا بدون آترزي شريان ريوس؛ به هر روش 210 210 30 301305 ترميم كامل آنومالي برگشت وريدي (انواع فوق قلبي، داخل قلبي، زير قلبي) 181 181 30 301310 ترميم قلب سه دهليزي يا حلقه بالاي دريچه ميترال بوسيله رزكسيون مامبران دهليز چپ 130 130 30 301330 اعمال شنت گذاري شامل سابكلاوين به شريان ريوي (عمل Blalock-Taussig) يا آئورت صعودي به شريان ريوي (عمل Waterston) يا آئورت نزولي به شريان ريوي (عمل Potts-Smith ) يا مركزي با گرافت مصنوعي يا وريد اجوف فوقاني به شريان ريوي براي جريان دادن خون به يك ريه (عمل Glenn كلاسيك) يا وريد اجوف فوقاني به شريان ريوي براي جريان دادن خون به هر دو ريه (عمل Glenn دو جهتي) 104 104 30 301345 ترميم جابجايي شريان هاي بزرگ قلب، عمل Baffle دهليزي (براي مثال Mustard يا Senning) با باي پس قلبي ريوي؛ با يا بدون برداشتن باند شريان ريوي با يا بدون بستن نقص ديواره بين بطني با يا بدون ترميم انسداد زير شريان ريوي 152 152 30 301350 اصلاح جابجايي شريان هاي بزرگ قلب، بازسازي شريان آئورت و ريوي (مثل عمل Jatene)؛ با يا بدون برداشتن باند شريان ريوي با يا بدون بستن نقص ديواره بين بطني با يا بدون ترميم انسداد زير شريان ريوي 218 218 30 301355 ترميم كامل تنه شرياني (مثل عمل Rastelli) 225 225 30 301380 قطع رگ نابجا (حلقه عروقي) با يا بدون آناستوموز مجدد 87 87 30 301385 بستن نقص ديواره آئورتوپولمونر؛ بدون باي پس قلبي ريوي 101 101 30 301390 بستن نقص ديواره آئورتوپولمونر؛ با باي پس قلبي ريوي 120 120 30 301392 بستن يا قطع PDA به روش باز با باي پس قلبي و ريوي (عمل مستقل) 123 123 30 301393 + بستن يا قطع PDA همراه با ساير پروسيجرهاي جراحي قلب 65 65 0 301405 اكسيزيون كواركتاسيون آئورت با يا بدون مجراي شرياني باز؛ با آناستوموز مستقيم با يا بدون گرافت يا ترميم با استفاده از شريان سابكلاوين چپ يا پروتز مصنوعي بعنوان گاست براي بزرگ كردن 102 102 25 301410 ترميم قوس آئورت هيپوپلاستيك يا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن يا مصنوعي؛ بدون باي پس قلبي ريوي 112 112 25 301415 ترميم قوس آئورت هيپوپلاستيك يا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن يا مصنوعي؛ با باي پس قلبي ريوي 149 149 25 301430 گرافت قوس عرضي با باي پس قلبي ريوي 341 341 30 301435 گرافت آئورت توراسيك نزولي با يا بدون باي پس 268 268 30 301440 ترميم آنوريسم آئورت سينه اي شكمي، با گرافت، با يا بدون باي پس قلبي ريوي 377 377 30 301442 ترميم ريشه آئورت وتعويض آئورت صعودي بصورت عمل بنتال يا عمل ياكوب يا عمل David با يا بدون تعويض دريچه مصنوعي با باي پس قلبي ريوي 319 319 30 301485 اندارتركتومي ريوي، با يا بدون امبولكتومي، با باي پس قلبي ريوي 299 299 30 301500 ترميم آترزي شريان ريوي همراه با نقص ديواره، بين بطني بوسيله unifocalization شريان هاي ريوي: با باي پس قلبي ريوي 178 178 30 302840 تعرفه گلوبال - پيوند مغز استخوان اتولوگ (ساير هزينه هاي پيوند مغز استخوان بر اساس جزئيات رشد تعرفه هاي ساليانه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين و ابلاغ مي گردد.) 576 576 ارزش تام 14 واحد 302841 تعرفه گلوبال- پيوند مغز استخوان آلوژن خويشاوند سازگار (ساير هزينه هاي پيوند مغز استخوان بر اساس جزئيات رشد تعرفه هاي ساليانه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين و ابلاغ مي گردد.) 1094 1094 ارزش تام 26 واحد 302842 تعرفه گلوبال- پيوند مغز استخوان آلوژن از اهدا كننده جايگزين (اهدا كننده هاپلوآيدنتيكال، اهدا كننده غيرخويشاوند، اهداكننده با يك لوكوس ناسازگار و خون بند ناف) (ساير هزينه هاي پيوند مغز استخوان بر اساس جزئيات رشد تعرفه هاي ساليانه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين و ابلاغ مي گردد.) 1439 1439 ارزش تام 34 واحد 302980 ترميم فتق ديافراگمي در نوزاد با يا بدون گذاشتن چست تيوب و با يا بدون ايجاد فتق جدار شكمي 110 110 24 400495 ازوفاژكتومي كامل يا ناقص، از راه گردن يا شكمي- سينه اي، با باز سازي توسط معده با يا بدون پيلوروپلاستي، يا با بازسازي روده بزرگ يا كوچك، با آماده كردن براي آناستوموز (براي آناستوموز آزاد ژژونوم با آناستوموز ميكرو واسكولار اگر توسط پزشك ديگري انجام شود از كد 400690 استفاده كنيد) 200 200 15 400497 ازوفاژكتومي همراه با ازوفاگوستومي گردني و گاستركتومي توتال و تعبيه ژژنوستومي لوله اي 185 185 12 400498 ازوفاژكتومي همراه با ازوفاگوستومي گردني و گاستركتومي توتال و تعبيه ژژنوستومي لوله اي با بازسازي لوله گوارش در يك مرحله 245 245 12 400500 ازوفاژكتومي ناقص يا كامل بدون بازسازي (از هر راه) با ازوفاگوستومي گردني 150 150 12 400502 ازوفاژكتومي ناقص يا كامل بدون بازسازي (از هر راه) با ازوفاگوستومي گردني و تعبيه ژژنوستومي لوله اي 160 160 12 400665 ازوفاگوپلاستي براي نقص مادرزادي (بازسازي يا ترميم پلاستيك) ازراه قفسه سينه؛ با يا بدون ترميم فيستول مادرزادي تراكئوازوفاژيال 150 150 30 400770 گاستركتومي توتال و باز سازي با انواع روش ها 160 160 10 400775 گاستركتومي ناقص ديستال همراه واگوتومي و بازسازي به روشهاي مختلف 94 94 8 400780 گاستركتومي ناقص، پروگزيمال، از راه سينه يا شكم شامل ازوفاگوگاستركتومي يا واگوتومي: با پيلوروپلاستي يا پيلورومايوتومي 126 126 10 400785 واگوتومي شامل پيلوروپلاستي با يا بدون گاستروستومي؛ ترانكال يا سلكتيو/ سلولهاي پاريتال (فوق سلكتيو) (براي آندوسكوپي دستگاه گوارش فوقاني به كدهاي 400585 تا 400635 مراجعه كنيد) 80 80 8 400930 انتركتومي، رزكسيون روده باريك براي آترزي مادرزادي، يك رزكسيون و آناستوموز قطعه پروگزيمال روده؛ با يا بدون باريك كردن 100 100 20 400955 كولكتومي ناقص با كولوستومي انتهايي و بستن ديستال ايلئوستومي و ايجاد موكوس فيستولا و يا برداشت ايلئوم انتهايي 110 110 8 400960 كولكتومي ناقص با آناستاموز با يا بدون كولوستومي 120 120 8 400965 كولكتومي، كامل، شكمي، بدون پروكتكتومي؛ با ايلئوستومي يا ايلئوپروكتوستومي 120 120 8 400970 كولكتومي، كامل، شكمي، بدون پروكتكتومي؛ با با ايلئوستومي دريچه دار با موكوزكتومي ركتال 130 130 8 400975 كولكتومي، كامل، شكمي با پروكتكتومي يا موكوزكتومي ركتال، آناستوموز ايلئوآنال، با با بدون ايچاد محفظه نگهدارنده از ايلئوم، با يا بدون لوپ ايلئوستومي 180 180 8 401020 آندوسكوپي روده باريك، انتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم، غير ايلئوم؛ تشخيصي، با يا بدون گرفتن نمونه بوسيله برس زدن يا شستشو (عمل مستقل) 20 13 7 ارزش تام 8 واحد 401205 پروكتكتومي؛ (كامل، ابدومينوپرينئال، با كولوستومي) 125 125 9 401215 پروكتكتومي، عمل پول ترو (Pull-Through)، ابدومينوپرينئال (براي مثال آناستوموز كولوآنال) با يا بدون ايجاد محفظه كولون (براي مثال كيسه J) با يا بدون كولستومي منحرف كننده پروگزيمال 160 160 9 401220 پروكتكتومي با كولكتومي توتال با يا بدون موكوزكتومي ركتال، آناستوموز ايلئوآنال، ايجاد محفظه ايلئوم (S or J) با يا بدون لوپ ايلئوستومي 190 190 9 401225 پروكتكتومي ناقص با آناستوموز؛ از راه شكم و ساكروم يا هر دو 114 114 9 401230 پروكتكتومي، كامل(براي مگاكولون مادرزادي) از راه شكم و پرينه؛ با عمل Pull-Through، با آناستوموز براي مثال عمل (Swenson, Duhamel, Soave)/ با كولكتومي كامل يا نيمه كامل، با بيوپسي هاي متعدد 180 180 9 401235 پروكتكتومي ناقص بدون آناستوموز، از راه پرينه 80 80 9 401240 تخليه لگن براي بدخيمي كولوركتال با پروكتكتومي(با يا بدون كولوستومي) با درآوردن مثانه و كاشتن حالب ها به پوست يا روده و يا هيستركتومي يا سرويسكتومي با يا بدون درآوردن لوله هاي رحمي با يا بدون درآوردن تخمدانها يا هر نوع تركيبي از موارد فوق 280 280 12 401685 هپاتكتومي رزكسيون كبد؛ لوبكتومي ناقص؛ هر يك 140 140 17 401686 هپاتكتومي رزكسيون كبد؛ متاستازكتومي؛ هر يك 78 78 17 401687 + متاستازكتومي؛ (رزكسيون كبد) هر يك، به همراه ساير عمل ها 39 39 17 401690 تري سگمنتكتومي 195 195 17 401695 لوبكتومي كامل چپ يا راست 210 210 17 401696 لوبكتومي گسترده چپ يا راست trisectionectomy (شامل لوب راست و سگمان 4 يا لوب چپ و سگمان هاي 5 و 8) 240 240 17 401845 اكسيزيون تومور مجراي صفراوي، با يا بدون ترميم اوليه مجراي صفراوي؛ مجراي خارج كبدي 110 110 10 401850 اكسيزيون تومور مجراي صفراوي، با يا بدون ترميم اوليه مجراي صفراوي؛ مجراي داخل كبدي (براي آناستوموز به كدهاي 401865 تا 401870 مراجعه نمائيد) 150 150 10 401925 پانكراتكتومي ديستال ، ساب توتال، با يا بدون اسپلنكتومي؛ با يا بدون پانكراتيكوژژنوستومي 113 113 10 401930 پانكراتكتومي ديستال، تقريباً كامل، با حفظ دئودنوم (عمل Child) 125 125 10 401935 اكسيزيون آمپول واتر 84 84 8 401940 عمل ويپل با يا بدون حفظ پيلور (پانكراتكتــومي ساب توتــال پروگـزيمال ، با دئودنكتــومـي تقريباً كامل، كولدوكوانتروستومي و دئودنوژژنوستومي؛ با يا بدون پانكراتوژژنوستومي) 245 245 10 401945 پانكراتكتومي ساب توتال 140 140 10 401950 پانكراتيكوژژنوستومي آناستوموز پهلو به پهلو (عمل Puestow) 115 115 10 500415 اگزانتراسيون كامل لگن براي بدخيمي مثانه، پروستات يا مجراي ادراري، با برداشت مثانه و پيوند حالب، با يا بدون هيستركتومي و يا رزكسيون ابدومينوپرينتال ركتوم و كولون و كولوستومي، و يا هرگونه تركيبي از اعمال فوق (براي اگزانتراسيون لگن به منظور درمان بدخيمي ژنيكولوژيك از كد 501830 استفاده كنيد) 280 280 12 501355 پروستاتكتومي راديكال رتروپوبيك، با يا بدون حفظ عصب؛ با يا بدون بيوپسي غدد لنفاوي (لنفادنكتومي محدود لگني) 125 125 8 501360 پروستاتكتومي راديكال رتروپوبيك، با لنفادنكتومي لگني دو طرفه، شامل غدد ابتوراتور، هايپوگاستريك و ايلياك خارجي 130 130 10 501820 هيستركتومي كامل از راه شكم، شامل واژينكتومي ناقص، با نمونه برداري غدد لنفاوي پاراآئورتيك و لگني، با يا بدون درآوردن لوله (ها)، با يا بدون درآوردن تخمدان(ها) 110 110 8 501825 هيستركتومي راديكال از راه شكم، با لنفادنكتومي لگني كامل دو طرفه و نمونه برداري غدد لنفاوي پاراآئروتيك، با يا بدون درآوردن لوله (ها)، با يا بدون درآوردن تخمدان (ها) (براي هيستركتومي راديكال همراه با تغيير مكان تخمدان ها، از كد 502015 نيز استفاده كنيد) 150 150 10 501830 تخليه لگني براي بدخيمي هاي ژنيكولوژيك، با هيستركتومي كامل يا سرويسكتومي، با يا بدون درآوردن لوله(ها)، با يا بدون درآوردن تخمدان(ها)، با درآوردن مثانه و پيوند حالب و يا رزكسيون ابدومينوپرينئال ركتوم و كولون و كولوستومي، يا هر نوع تركيبي از اعمال فوق 280 280 10 501832 جراحي لاپاراسكوپي اندومتريوز پيشرفته (DIE) شامل آزاد سازي حالب، رحم، مثانه و تخمدانها و عصب ساكرال و كوتر تمام نقاط اندومتريوزي و آزاد سازي و برداشتن كيست اندومتريوزي با يا بدون آزادسازي روده 180 180 10 501835 هيستروكتومي كامل يا ناقص از طريق واژن، با يا بدون درآوردن لوله ها و يا تخمدان ها با يا بدون ترميم آنتروسل با يا بدون كولپواورتروسيستوپكسي (براي مثال Pereyra, Krantz Marshall-Marchetti) با يا بدون كنترل آندوسكوپيك 90 90 8 501840 هيستركتومي واژنيال، راديكال (عمل Schauta) 130 130 8 501845 هيستركتومي واژينال با ترميم كمپارتمان هاي قدامي، خلفي(با و بدون گرافت) با ترميم انتروسل با ترميم پرينه 150 150 8 502040 اوفوركتومي يا رزكسيون (اوليه) بدخيمي تخمدان، لوله رحم يا بدخيمي اوليه پريتوئن با سالپنگواوفوركتومي دو طرفه و امنتكتومي 130 130 8 502045 اوفوركتومي يا رزكسيون (اوليه) بدخيمي تخمدان، لوله رحم يا بدخيمي اوليه پريتوئن با هيستركتومي كامل شكمي، لنفادنكتومي لگني و پاراآئورتيك محدود يا با ديكسيون راديكال براي كاهش حجم 110 110 8 502050 سالپنگواوفوركتومي دو طرفه، با امنتكتومي و هيستركتومي كامل شكمي و ديسكسيون راديكال براي كاهش حجم؛ با لنفادنكتومي لگني و لنفادنكتومي محدود پاراآئورتيك 150 150 8 502055 لاپاراتومي براي مرحله بندي يا مرحله بندي مجدد بدخيميهاي تخمدان، لوله رحم يا بدخيمي اوليه پريتوئن (ديدن مجدد)، با يا بدون امنتكتومي، شستشوي پريتوئن، بيوپسي پريتوئن شكمي يا لگني، بررسي ديافراگم با لنفادنكتومي لگني و پاراآئورتيك محدود 90 90 8 502063 FET شامل ذوب، كشت تخمك يا جنين، هچينگ جنين، آماده سازي و انتقال جنين به داخل رحم 49 25 24 ارزش تام 8 واحد 502066 ميكرواينجكشن (ICSI) شامل پانكچر، مراحل آزمايشگاه جنين شناسي، تزريق اسپرم به داخل تخمك و كشت جنين و انتقال (هزينه مراحل آماده سازي بيمار تا مرحله پانكچر، فريز و ذخيره سازي تخمك يا جنين و هزينه دارو و لوازم مصرفي به طور جداگانه قابل اخذ مي باشد) 108 48 60 ارزش تام 8 واحد 502067 لقاح آزمايشگاهي (IVF) شامل پانكچر، مراحل آزمايشگاه جنين شناسي و انتقال (هزينه مراحل آماده سازي بيمار تا مرحله پانكچر، فريز و ذخيره سازي تخمك يا جنين و هزينه دارو و لوازم مصرفي به طور جداگانه قابل اخذ مي باشد) 76 41 35 ارزش تام 8 واحد 502068 لقاح داخل رحمي (IUI) شامل نمونه گيري اسپرم، مراحل آزمايشگاهي و تلقيح (در صورت استفاده از روش وكيوم براي نمونه گيري، هزينه به طور جداگانه اخذ مي گردد) (هزينه دارو و لوازم مصرفي به طور جداگانه قابل اخذ مي باشد) 17 10 7 ارزش تام 8 واحد 502069 انتقال جنين يا تخمك به داخل لوله رحم (ZIFT يا GIFT) شامل پانكچر، مراحل آزمايشگاه جنين شناسي و انتقال با لاپاراسكوپ (هزينه مراحل آماده سازي بيمار تا مرحله پانكچر، فريز و ذخيره سازي تخمك يا جنين و هزينه دارو و لوازم مصرفي به طور جداگانه قابل اخذ مي باشد) 121 66 55 ارزش تام 8 واحد 502071 استحصال اسپرم از بافت بيضه (TESE) 15 9 6 4 502072 استحصال اسپرم از بافت بيضه به روش ميكروسكوپي (Micro TESE) 24 17 7 4 502073 مجموعه اقدامات ميكرواينجكشن (ICSI) تا قبل از مرحله انتقال، شامل پانكچر، مراحل آزمايشگاه جنين شناسي، تزريق اسپرم به داخل تخمك و كشت جنين) (هزينه مراحل آماده سازي بيمار تا مرحله پانكچر، فريز و ذخيره سازي تخمك يا جنين و هزينه دارو و لوازم مصرفي به طور جداگانه قابل اخذ مي باشد) 93 33 60 ارزش تام 8 واحد 502074 مجموعه اقدامات لقاح آزمايشگاهي (IVF) تا قبل از مرحله انتقال شامل پانكچر، مراحل آزمايشگاه جنين شناسي) (هزينه مراحل آماده سازي بيمار تا مرحله پانكچر، فريز و ذخيره سازي تخمك يا جنين و هزينه دارو و لوازم مصرفي به طور جداگانه قابل اخذ مي باشد) 61 26 35 ارزش تام 8 واحد 600066 + خارج كردن تمام يا بخشي از تيموس براي تسهيل اعمال جراحي مادرزادي قلب 58 58 0 600690 + عمل استريوتاكتيك با كمك كامپيوتر (نويگيشن)، جمجمه اي اكسترادورال، نخاعي 15 15 0 600691 + عمل استريوتاكتيك با كمك كامپيوتر (نويگيشن)، جمجمه اي اينترادورال 30 30 0 602290 گلوبال ويتركتومي مكانيكي (بدون دكولمان)، از راه پارس پلانا شامل تزريق گاز يا روغن سيليكون، برداشتن غشا و انجام اندوليزر 105 105 ارزش تام 35 واحد 602345 گلوبال ويتركتومي عميق با دكولمان شامل تزريق گاز يا روغن سيليكون، برداشتن غشا و انجام اندوليزر 115 115 ارزش تام 38 واحد 602755 اكسيزيون راديكال ضايعه مجراي خارجي گوش؛ بدون ديسكسيون غدد لنفاوي گردن 77 77 6 602760 اكسيزيون راديكال ضايعه مجراي خارجي گوش؛ با ديسكسيون غدد لنفاوي گردن (براي رزكسيون استخوان تمپورال از كد 602840 استفاده گردد) (براي گرافت پوستي به كدهاي 100340-100310 مراجعه گردد) 111 111 6 602775 دبريدمان حفره ماستوئيد 5 5 0 602785 بازسازي مجراي خارجي گوش (مئاتوپلاستي) (براي مثال براي تنگي ناشي از آسيب يا عفونت) (عمل مستقل) (در صورتي كه جنبه زيبايي داشته باشد، كد * محسوب مي گردد) 60 60 5 602790 بازسازي مجراي خارجي گوش براي آترزي مادرزادي، در يك مرحله (براي تركيب اين عمل با بازسازي گوش مياني به كدهاي 602875 و 602885 مراجعه گردد) (براي انواع ديگر بازسازي با گرافت ها (مانند پوست، غضروف، استخوان) به كدهاي 100400-100280 و200530 مراجعه گردد) 94 94 4 602810 تمپانوستومي با گذاشتن لوله تهويه؛ يك طرفه 13 13 5 602815 تجسس گوش مياني از طريق انسيزيون كانال يا انسيزيون پشت گوش (براي اتيكوتومي به كدهاي 602865 به بعد مراجعه گردد) 43 43 6 602825 آنتروتومي از راه ماستوئيد (ماستوئيدكتومي ساده) 49 49 8 602830 ماستوئيدكتومي كامل (براي گرافت پوستي به كدهاي 100310 به بعد مراجعه گردد) (براي دبريدمان حفره ماستوئيدكتومي به كد 602775 مراجعه گردد) 72 72 7 602835 آپيسكتومي پتروس، شامل ماستوئيدكتومي راديكال 102 102 7 602840 رزكسيون استخوان تمپورال از خارج (براي جراحي از طريق فوساي مياني به كدهاي 603035-603020 مراجعه گردد) 179 179 7 602850 اكسيزيون تومور گلوموس گوش؛ از راه مجراي گوش 60 60 8 602855 اكسيزيون تومور گلوموس گوش؛ از راه ماستوئيد 102 102 10 602860 اكسيزيون تومور گلوموس گوش؛ وسيع (اكستراتمپورال) 170 170 10 602865 ماستوئيدكتومي مجدد (براي تمپانوپلاستي ثانويه و برنامه ريزي شده متعاقب ماستوئيدكتومي به كد 602875 مراجعه گردد) (براي گرافت پوستي به كدهاي 100325،100330،100335 و 100340 مراجعه گردد) 85 85 7 602870 ميرنگوپلاستي (عمل جراحي محدود به پرده گوش و ناحيه دهنده) 28 28 7 602875 تمپانوپلاستي بدون ماستوئيدكتومي (شامل كانال پلاستي، آتيكوتومي و يا جراحي گوش مياني)، براي بار اول يا جراحي هاي بعدي؛ بدون بازسازي زنجيره استخواني گوش 64 64 7 602880 با بازسازي زنجيره استخواني و يا بازسازي زنجيره استخواني 85 85 7 602885 تيمپانوپلاستي 72 72 8 602895 تمپانوپلاستي با ماستوئيدكتومي با ديواره دست نخورده يا بازسازي شده مجرا، بدون بازسازي زنجيره استخواني گوش 85 85 7 602901 تمپانوپلاستي با ماستوئيدكتومي با برداشتن ديواره مجرا (CWD) 111 111 7 602902 + بازسازي زنجيره استخواني گوش با استفاده از پروتز يا آلوگرافت يا هموگرافت 30 30 0 602905 تمپانوپلاستي با ماستوئيدكتومي راديكال يا كامل، بدون بازسازي زنجيره استخواني 94 94 7 602910 تمپانوپلاستي با ماستوئيدكتومي راديكال يا كامل، با بازسازي زنجيره استخواني 102 102 7 602915 آزادسازي استخوان ركابي 51 51 7 602920 درآوردن استخوان ركابي يا استاپدوتومي با برقراري مجدد ارتباط زنجيره استخواني با يا بدون استفاده از مواد خارجي؛ با يا بدون مته كردن فوت پليت/اوليه يا ثانونيه 77 77 7 602925 ترميم فيستول دريچه بيضي يا گرد يا مجراي نيم دايره 51 51 7 602930 از بين بردن ماستوئيد (عمل مستقل) 60 60 7 602935 نوركتومي تمپاتيك 51 51 7 602940 ترميم فيستول پشت گوشي، ماستوئيد (عمل مستقل) 55 55 7 602945 * درآوردن يا تعمير وسيله الكترومگنتيك شنوايي هدايتي در استخوان تمپورال 60 60 7 602950 * كارگذاشتن ايمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستي به مبدل خارجي گويشي/محرك كوكلئا؛ بدون ماستوئيدكتومي 75 75 7 602955 * كارگذاشتن ايمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستي به مبدل خارجي گويشي/محرك كوكلئا؛ با ماستوئيدكتومي 102 102 7 602960 * تعويض (شامل درآوردن ابزار موجود) ايمپلنت استخوان گيجگاهي با اتصال پوستي به مبدل خارجي گويشي/محرك كوكلئا؛ بدون ماستوئيدكتومي 81 81 7 602965 * تعويض (شامل درآوردن ابزار موجود) ايمپلنت استخوان گيجگاهي با اتصال پوستي به مبدل خارجي گويشي/محرك كوكلئا؛ با ماستوئيدكتومي 102 102 7 602970 كاهش فشار از روي عصب صورتي، بخش داخل تمپورال 85 85 7 602980 بخيه عصب صورتي؛ بخش داخل تمپورال، با يا بدون گرافت يا دكمپرسيون، بخش ماستوييدي و تمپانيك و اطراف عقده زانويي (براي بخيه قسمت خارج جمجمه اي عصب صورتي از كد 601835 استفاده گردد) 89 89 7 602995 عمل جراحي بر روي كيسه اندولنف؛ با يا بدون شنت 77 77 7 603000 فنستراسيون اوليه يا ثانويه مجراي نيم دايره اي 60 60 7 603005 لابيرنتكتومي از راه مجرا يا ماستوئيد (كدهاي مربوط به ماستوئيدكتومي با اين كد قابل گزارش و اخذ نمي باشد) 77 77 7 603010 قطع عصب وستيبولار از راه لابيرنت (براي جراحي از طريق جمجمه از كد 603020 استفاده گردد) 111 111 7 603015 * كاشتن حلزون شنوايي، با يا بدون ماستوئيدكتومي 94 94 7 603020 قطع عصب وستيبولار، از راه جمجمه 153 153 15 603025 كاهش فشار و يا ترميم كامل عصب صورتي (شامل گرافت در صورت لزوم) 157 157 10 603030 دكمپرسيون مجراي شنوايي داخلي 157 157 10 603035 درآوردن تومور استخوان تمپورال 170 170 15 603040 پوستريور تمپانوتومي، باز كردن رسس فاسيال 43 43 6 603045 بستن كانال گوش خارجي 60 60 6 603050 هاروست گرافت غضروف از اوريكل جهت ترميم پرده تمپان يا كانال 30 30 0 603055 ابليتراسيون ماستوييد با bone dust 72 72 6 603060 ديلاته كردن شيپور استاش با بالون 43 43 6 603065 توبوپلاستي شيپور استاش و دبريدمان توروس توباريوس 80 80 7 603070 ترميم نشت مايع مغزي نخاعي از ماستوييد يا گوش مياني 80 80 7 603075 ترميم از هم گسيختگي (دهيسنسي) سينوس سيگموييد يا بولب جوگولار 80 80 7 603080 ترميم از هم گسيختگي (دهيسنسي) مجراي نيم دايره از طريق ماستوييد 110 110 8 603085 ترميم از هم گسيختگي (دهيسنسي) مجراي نيم دايره از طريق حفره مياني خارج دورا 153 153 10 603090 باز كردن كانال گوش داخلي با اپروچ حفره مياني جمجمه خارج دورا 153 153 10 603095 برداشتن فشار از عصب صورتي با اپروچ حفره مياني جمجمه خارج دورا 90 90 8 603100 رزكسيون ضايعه اپكس پتروس با اپروچ حفره مياني خارج دورا 153 153 10 603105 دسترسي به اپكس پتروس از مسير اينفراكوكلئار 110 110 10 603110 برداشتن كوكلئا و باز كردن اپكس پتروس با اپروچ ترانس كوكلئار 170 170 15 705305 # سيمولاتور با ساير روش هاي تصويربرداري (سي تي اسكن، ام ار اي و سونوگرافي و پت اسكن) براي دوره كامل راديوتراپي (اين كد همراه با كد 705340 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمي باشد) 15 15 0 0 705350 # طراحي درمان راديوتراپي به روش سه بعدي براي يك ناحيه درماني براي دوره كامل راديوتراپي براي يك تا دو فاز درماني، اين كد قابل گزارش است 40 40 0 0 705370 # كانتورينك تومور براي دوره كامل راديوتراپي به روش سه بعدي 12 12 0 0 705380 # مديريت و تجويز انجام درمان راديوتراپي به روش سه بعدي براي هر جلسه (اين كد همراه با كد 705375 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمي باشد) 2 2 0 0 705390 # كانتورينگ ارگان در معرض خطر براي دوره كامل راديوتراپي به روش سه بعدي 9 9 0 0 705395 # استفاده از تصاوير پورتال فيلم راديولوژيك براي تاييد (وريفيكاسيون) درمان به ازاي هر مورد اجرا 2 2 0 0 705398 # محاسبات پايه جهت درمان ساده راديوتراپي شامل هيستوگرام دوز- حجم براي بافت هدف و تعيين تحمل نسبي ارگان هاي حياتي (اين كد به ازاي هر فاز درماني يكبار قابل گزارش و اخذ مي باشد) 10 10 0 0 705400 # محاسبات پايه جهت درمان پيچيده راديوتراپي به روش سه بعدي شامل هيستوگرام دوز- حجم براي بافت هدف و تعيين تحمل نسبي ارگان هاي حياتي (اين كد به ازاي هر فاز درماني يكبار قابل گزارش و اخذ مي باشد) 15 15 0 0 705452 # طراحي مجدد درمان راديوتراپي به روش IMRT براي بيماراني كه بيش از دو فاز درماني دارند، براي اندام هاي داراي انديكاسيون طراحي مجدد بر اساس فهرست اعلامي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي (اين كد صرفا يكبار قابل گزارش و اخذ مي باشد) 20 20 0 0 705455 # كانتورينگ تومور براي دوره كامل راديوتراپي به روش IMRT 33 33 0 0 705465 # كانتورينك ارگان در معرض خطر براي دوره كامل راديوتراپي به روش IMRT 25 25 0 0 705472 #* تجويز و استفاده از هدايت سي تي اسكن يا Cone Beam CT براي تعبيه ميدان هاي پرتو درماني (براساس استاندارد هاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و انديكاسيون هاي مصوبه هفتاد و نهمين جلسه شوراي عالي بيمه سلامت كشور، براي خدمت IMRT، تحت پوشش بيمه پايه قرار مي گيرد.) (انجام همزمان اين خدمت با كد ملي 705470 در يك روز قابل محاسبه و پرداخت نمي باشد) 7 2 5 0 705475 # محاسبات پايه جهت درمان راديوتراپي به روش IMRT، شامل هيستوگرام دوز- حجم براي بافت هدف و تعيين تحمل نسبي ارگان هاي حياتي 25 25 0 0 705480 # درمان راديوتراپي بيمار بر روي دستگاه هاي با توانمندي درمان IMRT مجهز به مولتي ليف كليماتور (MLC) و سيستم تصويربرداري پرتال متصل به دستگاه (EPID) به ازاي تعداد جلسات درماني در يك دوره كامل راديوتراپي (براساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تحت پوشش بيمه هاي پايه مي باشد) 50 0 50 0 705485 # درمان راديوتراپي بيمار بر روي دستگاه هاي با توانمندي درمان IMRT مجهز به مولتي ليف كليماتور (MLC) با قابليت تصويربرداري توموگرافي كامپيوتري (KV/MV CBCT، KV/MV CT، On-rail CT) به ازاي تعداد جلسات درماني در يك دوره كامل راديوتراپي (براساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تحت پوشش بيمه هاي پايه مي باشد) 55 55 0 705490 # درمان راديوتراپي بيمار بر روي دستگاه هاي با توانمندي درمان IMRT مجهز به مولتي ليف كليماتور (MLC) با قابليت تصويربرداري توموگرافي كامپيوتري (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On-rail CT) و اجراي تكنيك هاي چرخشي (Arc) مانند VMATو تخت با سه درجه آزادي حركت به ازاي تعداد جلسات درماني در يك دوره كامل راديوتراپي (براساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تحت پوشش بيمه هاي پايه مي باشد) 60 60 0 705495 # درمان راديوتراپي بيمار بر روي دستگاه هاي با توانمندي درمان IMRT مجهز به مولتي ليف كليماتور (MLC) با قابليت تصويربرداري توموگرافي كامپيوتري (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On-rail CT) و اجراي تكنيك هاي چرخشي (Arc) مانند VMATيا هليكال تراپي و تخت با چهار يا شش درجه آزادي حركت به ازاي تعداد جلسات درماني در يك دوره كامل راديوتراپي (براساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تحت پوشش بيمه هاي پايه مي باشد) 66 66 0 705496 # درمان راديوتراپي بيمار بر روي دستگاه هاي با توانمندي درمان IMRT مجهز به مولتي ليف كليماتور (MLC) با قابليت تصويربرداري توموگرافي كامپيوتري (KV/MV CBCT) و اجراي تكنيك IMRT يا VMAT يا هليكال تراپي و امكان درمان آداپتيو آنلاين با استفاده از تصاويري به جز MR و يا امكان درمان با قابليت رديابي تومور به ازاي تعداد جلسات درماني در يك دوره كامل راديوتراپي (براساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تحت پوشش بيمه هاي پايه مي باشد) 73 73 0 705497 # درمان راديوتراپي بيمار بر روي دستگاه هاي با توانمندي درمان IMRT مجهز به مولتي ليف كليماتور (MLC) با قابليت اجراي تكنيك IMRT يا VMATو امكان درمان آداپتيو آنلاين با استفاده از تصويربرداري MR به ازاي تعداد جلسات درماني در يك دوره كامل راديوتراپي (براساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تحت پوشش بيمه هاي پايه مي باشد) 80 80 0 705620 # انجام درمان راديوتراپي به روش استريوتاكتيك با دستگاه مجهز به مولتي ليف كليماتور (MLC) با قابليت تصويربرداري توموگرافي كامپيوتري (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On-rail CT) و داشتن ميدان اشعه FFF داري تخت با سه درجه آزادي حركت به ازاي هر جلسه درمان (براساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تحت پوشش بيمه هاي پايه مي باشد) (براي محاسبه فيزيك پزشكي كد 705400 را گزارش نماييد) 346 100 246 0 705625 # انجام درمان راديوتراپي به روش استريوتاكتيك با دستگاه مجهز به مولتي ليف كليماتور (MLC) با قابليت تصويربرداري توموگرافي كامپيوتري (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On-rail CT) و داشتن ميدان اشعه FFF داري تخت با چهار يا شش درجه آزادي حركت به ازاي هر جلسه درمان (براساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تحت پوشش بيمه هاي پايه مي باشد) (براي دستگاه گامانايف و راديوتراپي ژيروسكوپيك كه دستگاه هاي اختصاصي براي راديوتراپي استريوتاكتيك مغز هستند، اين كد قابل گزارش است) 371 100 271 0 705630 # انجام درمان راديوتراپي به روش استريوتاكتيك با دستگاه مجهز به مولتي ليف كليماتور (MLC) با قابليت تصويربرداري توموگرافي كامپيوتري (KV/MV CBCT ، (KV/MV CT و داشتن ميدان اشعه FFF داري تخت با شش درجه آزادي حركت كه داراي سيستم IGRT مستقل از دستگاه شتابدهنده (سيستم تصويربرداري كيلوولتاژ متعامد) به ازاي هر جلسه درمان (براساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تحت پوشش بيمه هاي پايه مي باشد) 398 100 298 0 705635 # انجام درمان راديوتراپي به روش استريوتاكتيك با دستگاه مجهز به مولتي ليف كليماتور (MLC) با قابليت تصويربرداري توموگرافي كامپيوتري (KV/MV CBCT) و داشتن ميدان اشعه FFF و امكان درمان آداپتيو آنلاين با استفاده از تصاويري به جز MR و يا امكان درمان با قابليت رديابي تومور به ازاي هر جلسه درمان (براساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تحت پوشش بيمه هاي پايه مي باشد) 427 100 327 0 705640 # انجام درمان راديوتراپي به روش استريوتاكتيك با دستگاه مجهز به بازوي رباتيك، مولتي ليف كليماتور (MLC) و يا كليماتورهاي مخروطي و سيستم تصويربرداري كيلوولتاژ متعامد (Orthogonal) و داشتن ميدان اشعه FFF و قابليت رديابي تومور به ازاي هر جلسه درمان (براساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تحت پوشش بيمه هاي پايه مي باشد) (براي دستگاه سايبرنايف، اين كد قابل گزارش است) 460 100 360 0 705645 # انجام درمان راديوتراپي به روش استريوتاكتيك با دستگاه مجهز به مولتي ليف كليماتور (MLC) و سيستم تصويربرداري مبتني بر MR و داشتن ميدان اشعه FFF و امكان درمان آداپتيو آنلاين به ازاي هر جلسه درمان (براساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تحت پوشش بيمه هاي پايه مي باشد) 496 100 396 0 705650 # استفاده از هايپرترمي خارجي به صورت موضعي يا تمام بدن در درمان راديوتراپي و شيمي درماني؛ به ازاي هر جلسه 9.5 3.0 6.5 0 802656 # پلاسما FFP يا CPP 2.2 0.7 1.5 0 802660 # گلبول قرمز با حذف لكوسيت (اطفال و بزرگسالان) 7.0 2.0 5.0 0 803370 # آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Endomesial (IgA) 1.4 0.4 1.0 0 803575 # CISH (مانند داك و FDA با تكنيك قابل قبول) 28.6 7.9 20.7 0 803625 # آنتي بادي (Transglutamiase (IgA Anti-Tissue 1.56 0.43 1.13 0 803626 # آنتي بادي (Transglutamiase (IgG Anti-Tissue 1.56 0.43 1.13 0 804105 # آزمايش تشخيص ايمونولوژيك خون مخفي در مدفوع (FIT) 0.3 0.1 0.2 0 804406 # آزمايش تعيين شاخص شكست DNA اسپرم (Sperm DNA Fragmentation Index, SDFI) 3.8 1.3 2.5 805079 # استفاده از PCR كمي براي تعيين بار ساير عوامل بيماري زا 16 4 12 0 805080 # استفاده از RT/PCR كمي براي تعيين بار ساير عوامل بيماري زا 16 4 12 0 805081 # استفاده از RT/PCR كمي براي تعيين بار HIV 16 4 12 0 805082 # استفاده از RT/PCR كمي براي تعيين بار ويروس هپاتيت C 16 4 12 0 805083 # استفاده از PCR كمي براي تعيين بار CMV 16 4 12 0 805084 # استفاده از PCR كمي براي تعيين بار ويروس هپاتيت B 16 4 12 0 805086 # RT/PCR كمي براي ژنتيك پزشكي 17 5 12 0 805100 # PCR/RT كيفي براي HIV 5.5 1 4.5 0 805102 # RT/PCR كيفي براي ويروس هپاتيت C 5.5 1 4.5 0 805104 # RT/PCR كيفي براي ساير عوامل بيماري زا 5.5 1 4.5 0 805125 # آزمايش گلوبال تشخيص مولكولي كمپلكس مايكوباكتريوم توبركلوزيس (TB Complex) (شامل استخراج DNA) 4.5 1 3.5 805130 # آزمايش گلوبال تشخيص مولكولي مايكوباكتريوم بوويس (شامل استخراج DNA) 4.5 1 3.5 805135 # آزمايش گلوبال تشخيص مولكولي مايكوباكتريوم بوويس زيرگونه كالمت گرين (ب. ث. ژ) (شامل استخراج DNA) 4.5 1 3.5 805140 # آزمايش گلوبال تشخيص مولكولي افتراق عوامل عفوني كمپلكس غير مايكوباكتريوم توبركلوزيس (Non TB Complex) (شامل استخراج DNA) 4.5 1 3.5 805145 # آزمايش گلوبال تشخيص مولكولي مايكوباكتريوم توبركلوزيس مقاوم به دارو به ازاي هر آنتي بيوتيك (شامل انجام RT-PCR و استخراج DNA) (فهرست داروهاي خط اول، خط دوم و خط سوم درمان، در هر سال توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي اعلام مي گردد) 4.5 1 3.5 807136 # تست PDL1 10.4 7.4 3.0 0 810372 #* PGD تعيين جنسيت به ازاي هر جنين 25 8 17 0 881005 #* آزمايش اندازه گيري آسيل كارنيتين ها در سرم/پلاسما به روش LC/mas يا LC/mas/mas (اين كد همزمان با كد 881000 قابل گزارش و پرداخت نمي باشد) 9 3 6 900040 # تزريق دسفرال (هزينه لوازم و تجهيزات مصرفي به طور جداگانه قابل اخذ مي باشد) 1.5 1.5 0 900045 مصاحبه و معاينه تشخيصي روانپزشكي؛ به ازاي هر جلسه (اين كد براي هر بيمار تنها يكبار و فقط در اولين مصاحبه گزارش مي گردد) (اين خدمت همزمان با ويزيت روزانه يا ويزيت سرپايي، قابل گزارش و اخذ نمي باشد) 6.5 6.5 0 0 900046 مشاوره روانپزشكي براي بيماران بستري (شامل مصاحبه و معاينه تشخيصي، اقدمات حفاظتي و مداخله در بحران و انتقال بيمار به بخش در صورت لزوم) 7 7 0.0 0 900150 # گلوبال- بستري جهت كاتترگذاري كاتتر دائمي دياليز صفاقي (هزينه دارو و لوازم مصرفي پزشكي هر سه ماه يكبار توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور محاسبه و به سر جمع تعرفه گلوبال اضافه گردد) (تنها ضريب ارزش ريالي بخش دولتي براي اين كد قابل گزارش مي باشد) (براي دياليز صفاقي موقت كد 402065 گزارش گردد) 137.5 47.5 90 ارزش تام 16 واحد 900415 معاينه گوش، حلق و بيني زير بيهوشي عمومي 5.5 5.5 4 900610 احياي قلبي ريوي (با يا بدون انتوباسيون) 10 7 3 0 901141 + پايش عمق بيهوشي در حين عمل جراحي در موارد بيهوشي جنرال (جزء فني در همه بخش هاي ارائه خدمت صرفاً براساس تعرفه دولتي قابل محاسبه و اخذ مي باشد) (در صورت استفاده از فناوري هاي مبتني بر سنسور، هزينه سنسور به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) (اين كد صرفا براي اعمال جراحي قلب بزرگسالان و اطفال و جراحي هاي پيوند، تحت پوشش سازمان هاي بيمه گر پايه است) 3 0 3 0 901210 * بررسي خواب و مراحل آن در آزمون هاي متعدد به منظور سنجش ميزان خواب آلودگي و هوشياري طي روز با حضور تكنولوژيست (MSLT يا MWT) با يك دوره كامل بستري بيمار (عمل مستقل) 40 30 10 0 901215 * پلي سومنوگرافي؛ مرحله بندي خواب شبانه (8 ساعت يا بيشتر) استفاده از حداقل پنج يا بيشتر از پارامترهاي تحليلي خواب (شامل ECG، جريان هوا، تهويه و كوشش تنفسي، تبادل گازها با اكسيمتري، مانيتورينگ از راه پوست يا آناليز هواي آخر بازدم (tidal end)، فعاليت عضلات انتهاها، حركات ناشي از فعاليت اعصاب حركتي (movement motoractivity )، مانيتورينگ طولاني EEG، نعوظ آلت، رفلاكس گاستروازوفاژيال، مانيتورينگ پيوسته فشار خون، خرخركردن (Snoring)، وضعيت هاي استقرار بدن به همراه ثبت ويدئويي وقايع و غيره مي باشد) جهت تعيين اتفاقات غير طبيعي تنفسي، آريتمي هاي قلبي، اختلالات حركتي، امواج غيرطبيعي مغزي، با شروع درمان فشار مثبت مداوم مجاري هوايي يا تهويه دو سطحي (CPAP) با حضور يك تكنولوژيست همراه گزارش و تفسير و انجام مداخلات درماني/ با يك دوره كامل بستري بيمار (عمل مستقل) 55 40 15 0 901216 * پلي سومنوگرافي؛ مرحله بندي خواب شبانه (8 ساعت يا بيشتر) استفاده از حداقل پنج يا بيشتر از پارامترهاي تحليلي خواب (شامل ECG، جريان هوا، تهويه و كوشش تنفسي، تبادل گازها با اكسيمتري، مانيتورينگ از راه پوست يا آناليز هواي آخر بازدم (tidal end)، فعاليت عضلات انتهاها، حركات ناشي از فعاليت اعصاب حركتي (movement motoractivity)، مانيتورينگ طولاني EEG، نعوظ آلت، رفلاكس گاستروازوفاژيال، مانيتورينگ پيوسته فشار خون، خرخركردن (Snoring)، وضعيت هاي استقرار بدن، به همراه ثبت ويدئويي وقايع و غيره مي باشد) جهت تعيين اتفاقات غير طبيعي تنفسي، آريتمي هاي قلبي، اختلالات حركتي، امواج غيرطبيعي مغزي، بدون انجام مداخلات درماني با حضور يك تكنولوژيست همراه گزارش و تفسير (عمل مستقل) 40 30 10 0 901217 * پلي سومنوگرافي؛ مرحله بندي خواب شبانه (8 ساعت يا بيشتر) شامل كليه مراحل براي بار دوم 30 20 10 0 901218 * پلي سومنوگرافي؛ مرحله بندي خواب شبانه (8 ساعت يا بيشتر) استفاده از كمتر از پنج پارامترهاي تحليلي خواب (شامل ECG، جريان هوا، تهويه و كوشش تنفسي، تبادل گازها با اكسيمتري، مانيتورينگ از راه پوست يا آناليز هواي آخر بازدم (tidal end)، فعاليت عضلات انتهاها، حركات ناشي از فعاليت اعصاب حركتي (movement motoractivity )، مانيتورينگ طولاني EEG، نعوظ آلت، رفلاكس گاستروازوفاژيال، مانيتورينگ پيوسته فشار خون، خرخركردن (Snoring)، وضعيت هاي استقرار بدن و غيره مي باشد) جهت تعيين اتفاقات غير طبيعي تنفسي، آريتمي هاي قلبي، اختلالات حركتي، امواج غيرطبيعي مغزي، بدون انجام مداخلات درماني با حضور يك تكنولوژيست همراه گزارش و تفسير (عمل مستقل) 30 20 10 0 901355 * بررسي به منظور تعيين محل دقيق كانون تشنج مغزي به وسيله كابل يا امواج راديويي؛ تله متري 16 كانال يا بيشتر در تركيب با الكتروانسفالوگرافي (EEG) و ثبت و تفسير ويدئويي (براي مثال براي تعيين محل قبل از عمل جراحي)، هر 24 ساعت 70 50 20 0 901650 #* به كارگيري روش ها و تكنيك هاي كاردرماني شامل استفاده از يك يا چند مورد از فعاليت هاي كاردرماني براي يك جلسه تا 30 دقيقه اي (شامل ارزيابي و درمان اسكلتي-عضلاني، يا حسي-حركتي، يا ادراكي-شناختي، يا رواني- اجتماعي، ارزيابي عضلاني دستي اندام ها و تنه، اندازه گيري و گزارش ميزان دامنه حركتي اندام ها و تنه، توسعه مهارت هاي شناختي براي بالا بردن توجه و حافظه، روش هاي يكپارچگي حسي براي تقويت پردازش حسي و تحريك پاسخ سازگاري با نيازهاي محيطي، موقعيت فضايي، آموزش براي ADL، آموزش فعاليت هاي خود مراقبتي، استفاده از روش هاي بازي درماني در كودكان، فعاليت درماني مستقيم (به كارگيري فعاليت هاي ديناميك براي بهبود عملكرد)، آموزش بازگشت فرد به جامعه يا كار، آموزش مديريت منزل، آموزش حركت با ويلچر، آموزش راه رفتن، آموزش هندلينگ بيمار يا خانواده وي، مداخلات كاردرماني در ضايعات دست پس از جراحي، مداخلات كاردرماني در بخش هاي بستري و ساير روش ها يا مداليته هاي كاردرماني) 2.5 1.5 1.0 0 901655 #* به كارگيري روشها و تكنيكهاي كاردرماني شامل استفاده از يك يا چند مورد از فعاليتهاي كاردرماني براي يك جلسه تا 45 دقيقه اي (شامل روشهاي درماني براي بهبود قدرت عضلاني، تحمل عضلاني، دامنه حركتي و انعطاف پذيري به طور فعال و غيرفعال در اندام ها و تنه، بازآموزي عصبي عضلاني در فعاليتهاي نشسته/ويا ايستاده مشتمل بر بهبود حركت، تعادل، حس كينتيك، وضعيت بدن و اصلاح پاسچر، حس عمقي و/يا افزايش هماهنگي حركتي، به كارگيري گروه درماني در كاردرماني، آماده سازي براي وضعيت و سختي در كار (توانبخشي حرفه اي) - مطابق با استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي 3.5 2.0 1.5 0 901710 مشاوره و تدبير تغذيه اي براي بيماران بستري شامل گرفتن شرح حال و بررسي تاريخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردي، سوابق بيماري ها، سوابق مصرف داروها، شيوه زندگي و آلرژي ها و عدم تحمل هاي غذايي) درخواست، بررسي و ثبت علائم باليني مرتبط با تغذيه، بررسي و تفسير نتايج آزمايشگاهي و بررسي پرسشنامه تغذيه (ثبت عادات غذايي) و انجام مداخلات و توصيه هاي تغذيه اي جلسه اول هر دوره بستري براي كارشناس و كارشناس ارشد تغذيه (اين كد براي بيماران ديابتيك، فشارخوني، كليوي، گوارشي، سرطاني، سوختگي و بخش هاي مراقبت ويژه (انواع بخش هاي ICU) و CCU و قلبي تحت پوشش بيمه پايه مي باشد) 2.5 2.5 0.0 0 901711 مشاوره و تدبير تغذيه اي براي بيماران بستري شامل گرفتن شرح حال و بررسي تاريخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردي، سوابق بيماري ها، سوابق مصرف داروها، شيوه زندگي و آلرژي ها و عدم تحمل هاي غذايي) درخواست، بررسي و ثبت علائم باليني مرتبط با تغذيه، بررسي و تفسير نتايج آزمايشگاهي و بررسي پرسشنامه تغذيه (ثبت عادات غذايي) و انجام مداخلات و توصيه هاي تغذيه اي جلسه اول هر دوره بستري براي PhD تغذيه و پزشك عمومي داراي مدرك تخصصي در علوم پايه MD-PhD (اين كد براي بيماران ديابتيك، فشارخوني، كليوي، گوارشي، سرطاني، سوختگي و بخش هاي مراقبت ويژه (انواع بخش هاي ICU) و CCU و قلبي تحت پوشش بيمه پايه مي باشد) اين كد براي بيش از سه مورد، مشابه ساير كدهاي مشاوره (معادل 4.5 كا) قابل محاسبه و پرداخت است. 5.5 5.5 0.0 901744 تدوين و تجويز رژيم درماني براي بيماران بستري جلسات دوم به بعد بستري براي PhD تغذيه و پزشك عمومي داراي مدرك تخصصي در علوم پايه MD-PhD (مشاوره و ويزيت تغذيه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمي باشد) براساس استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي (اين كد براي بيماران ديابتيك، فشارخوني، كليوي، گوارشي، سرطاني، سوختگي و بخش هاي مراقبت ويژه(انواع بخش هاي ICU) و CCU و قلبي تحت پوشش بيمه پايه مي باشد) 4.5 4.5 0 901745 تدوين و تجويز رژيم درماني براي بيماران بستري جلسات دوم به بعد بستري براي كارشناس و كارشناس ارشد تغذيه (مشاوره و ويزيت تغذيه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمي باشد) براساس استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي (اين كد براي بيماران ديابتيك، فشارخوني، كليوي، گوارشي، سرطاني، سوختگي و بخش هاي مراقبت ويژه(انواع بخش هاي ICU) و CCU و قلبي تحت پوشش بيمه پايه مي باشد) 2.2 2.2 0 901768 #* خدمات طب ايراني و مكمل سطح يك (فهرست خدمات اين سطح با پيشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور ابلاغ مي گردد) (در صورتي كه توسط پزشك متخصص طب سنتي باشد 100 درصد اين كد و اگر توسط ساير افراد صاحب صلاحيت و دوره ديده مورد تاييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ارائه خدمت شود 80 درصد اين كد قابل محاسبه و اخذ مي باشد) 1.3 0.9 0.4 0 901775 #* خدمات طب ايراني و مكمل سطح دو (فهرست خدمات اين سطح با پيشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور ابلاغ مي گردد) (توسط دستگاه بدون نياز به فعاليت ماساژور) (در صورتي كه توسط پزشك متخصص طب سنتي باشد 100 درصد اين كد و اگر توسط ساير افراد صاحب صلاحيت و دوره ديده مورد تاييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ارائه خدمت شود 80 درصد اين كد قابل محاسبه و اخذ مي باشد) 1.6 1.1 0.5 0 901785 #* خدمات طب ايراني و مكمل سطح سه (فهرست خدمات اين سطح با پيشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور ابلاغ مي گردد) (در صورتي كه توسط پزشك متخصص طب سنتي باشد 100 درصد اين كد و اگر توسط ساير افراد صاحب صلاحيت و دوره ديده مورد تاييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ارائه خدمت شود 80 درصد اين كد قابل محاسبه و اخذ مي باشد) 2.8 2.2 0.6 0 901795 # درمان مانيپولاتيو استئوپاتيك (OMT) يك يا دو ناحيه گرفتار از بدن بر اساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي (عمل مستقل) 3.5 3.5 0 901800 # درمان مانيپولاتيو استئوپاتيك (OMT) بيش از دو ناحيه بر اساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي (عمل مستقل) 5 5 0 901907 * ارائه خدمات جامع ويزيت و مشاوره در قالب كلينيك مشترك بين تخصصي(Joint Clinic) به ازاي هر پزشك حاضر در جلسه (براساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي) 3.7 3.7 0 901940 انجام مشاوره براي بيماران بستري (علاوه بر ساير گروه هاي تخصصي در صورتي كه پزشكان انواع بخش هاي ICU پزشكان فوق تخصص و فلوشيپ ICU، پزشك معالج بيمار باشند، اين كد قابل محاسبه و گزارش مي باشد) 5.5 5.5 0 901945 مشاوره براي پزشك مدعو (در صورتي كه پزشك از رشته هاي تخصصي شاغل در آن بيمارستان نباشد) 7 7 0 901946 معاينه و ارزيابي چشم پزشكي زير بيهوشي عمومي، با يا بدون دستكاري كره چشم براي تعيين محدوده حركات پاسيو چشم، يا ساير دستكاري هاي لازم براي تسهيل معاينات تشخيصي؛ كامل يا محدود 8 8 4 901948 ويزيت محدود اورژانس براي بيماران سطح 3 و 4 ترياژ (در بيمارستان هاي تك تخصصي با توجه به سطح بندي بيماران در صورت ويزيت توسط پزشكان متخصص مربوطه اين كد قابل گزارش است) (ويزيت ساير گروه هاي تخصصي برابر ويزيت سرپايي قابل محاسبه و اخذ مي باشد) 4 4 0 901949 ويزيت جامع بيمار در بخش اورژانس براي بيماران سطح 1 و 2 ترياژ (ويزيت بيماران سطح 5 ترياژ در اورژانس برابر ويزيت سرپايي است) (در بيمارستان هاي تك تخصصي با توجه به سطح بندي بيماران در صورت ويزيت توسط پزشكان متخصص مربوطه اين كد قابل گزارش است) 6 6 0 901990 احياء نوزاد: دادن تنفس با فشار مثبت و/يا ماساژ با فشار روي قفسه سينه در صورت نارسايي حاد تنفسي و يا قلبي (كد تعديلي 63 با اين كد قابل گزارش نمي باشد) 16 13 3 0 905005 # * مديريت خدمات دارويي و پايش (كنترل) نسخ تجويزي براي بيماران بستري به ازاي هر روز بستري با رعايت استانداردهاي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و مشروط بر درج مشخصات مسئول فني داروخانه (دريافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تي تك و پايش (كنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود ). 0.27 0.2 0.07 0 905010 # * نسخه پيچي سرپايي به ازاي هر نسخه و مشروط بر درج مشخصات مسئول فني داروخانه . (دريافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تي تك و پايش (كنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود ). (اين كد براي داروهاي OTC قابل گزارش و اخذ نمي باشد) 0.27 0.2 0.07 0 970000 # ويزيت پزشكان عمومي 1.80 1.3 0.5 0 970005 # ويزيت دندان پزشكان عمومي 1.80 1.3 0.5 0 970010 # ويزيت دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) پروانه دار 1.80 1.3 0.5 0 970015 # ويزيت پزشكان متخصص 2.50 1.8 0.7 0 970020 # ويزيت دندان پزشكان متخصص 2.50 1.8 0.7 0 970025 # ويزيت پزشك عمومي داراي مدرك دكتري تخصصي در علوم پايه (MD-PhD) 2.50 1.8 0.7 0 970030 # ويزيت پزشكان فوق تخصص 3.10 2.3 0.8 0 970035 # ويزيت دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) 3.10 2.3 0.8 0 970040 # ويزيت پزشكان متخصص روان پزشكي 3.10 2.3 0.8 0 970045 # ويزيت پزشكان فوق تخصص روان پزشكي 3.60 2.7 0.9 0 970090 # ويزيت دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) روان پزشكي 3.60 2.7 0.9 0 970050 # ويزيت كارشناس ارشد پروانه دار 1.50 1.1 0.4 0 970055 # ويزيت كارشناس پروانه دار 1.25 0.9 0.35 0 970096 #* خدمات روانشناسي و مشاوره توسط كارشناسان ارشد پروانه دار 4.40 3.5 0.90 0 970097 #* خدمات روانشناسي و مشاوره توسط دكتراي تخصصي پروانه دار 5.20 4.0 1.20 0 970098 +#* خدمات روانشناسي و مشاوره براي سابقه بيش از پانزده سال كار باليني 0.60 0.4 0.20 0 978000 +# ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي افراد با سن كمتر از 15 سال تمام صرفا براي گروه تخصصي، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) و فوق تخصص كودكان و نوزادان 0.65 0.5 0.15 0 978001 +# ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي افراد با سن كمتر از 7 سال تمام، براي ساير گروه هاي تخصصي، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) و فوق تخصص 0.65 0.5 0.15 0 978005 +# پزشكان عمومي با سابقه بيش از پانزده سال كار باليني 0.40 0.4 0.00 0

كدهاي زير مطابق جدول از فهرست خدمات كتاب ارزش نسبي حذف مي شوند: كدملي ويژگي كد شرح كد توضيحات كل حرفه اي فني ارزش پايه بيهوشي 801515 # اندازه گيري كمّي 1و25-هيدروكسي ويتامين D (1,25-Hydroxy Vitamin D) در سرم/پلاسما 1 0.1 0.9 0 805092 # PCR كيفي براي MTB 4.5 1 3.5 0 902010 # آماده سازي محلولهاي تزريقي شيمي درماني (حجيم و غير حجيم) (Cytotoxic drugs compounding) (براساس استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي) 5 2 3 0 901792 #* زالو درماني به ازاي دو زالو با حداقل 30 دقيقه زمان ( هزينه لوازم مصرفي و زالو جداگانه قابل محاسبه و اخذ ميباشد) (در صورتي كه توسط پزشك متخصص طب سنتي باشد 100 درصد تعرفه و اگر توسط ساير افراد صاحب صلاحيت و دوره ديده مورد تاييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ارائه خدمت شود 80 درصد تعرفه قابل محاسبه و اخذ مي باشد) 2.25 2 0.25 0 901793 #*+ زالو درماني به ازاي هر زالوي اضافه (در صورتي كه توسط پزشك متخصص طب سنتي باشد 100 درصد تعرفه و اگر توسط ساير افراد صاحب صلاحيت و دوره ديده مورد تاييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ارائه خدمت شود 80 درصد تعرفه قابل محاسبه و اخذ مي باشد) 1 0.75 0.25 0 901794 #* لارو درماني(Maggot therapy ) به ازاي هر ناحيه 2.25 1.75 0.5 0

اين تصويب نامه از اول فروردين ماه سال 1404 لازم الاجرا است.

محمدرضا عارف معاون اول رئيس جمهور