ضوابط پوشش بيمه اي خدمات درمان ناباروري و پوشش بيمه اي مراقبت هاي دوران بارداري [و خدمات سلامت زنان و نوزادان]

هيأت وزيران در جلسه 26 /5 /1401 به پيشنهاد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و به استناد تبصره (3) ماده (43) و ماده (45) قانون حمايت از خانواده و جواني جمعيت - مصوب 1400- و اصل يكصد و سي و هشتم قانون اساسي جمهوري اسلامي ايران، ضوابط پوشش بيمه اي خدمات درمان ناباروري و پوشش بيمه اي مراقبت هاي دوران بارداري را به شرح زير تصويب كرد:

همه افراد صاحب صلاحيت شامل پزشكان و متخصصين مرتبط در سطوح يك و دو و دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) نازايي - متخصص زنان و زايمان دوره ديده مراكز ناباروري (دارندگان گواهي مورد تأييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي) در سطح سه نظام سطح بندي خدمات و متخصص ارولوژي مكلفند مطابق استاندارد ارائه خدمات ناباروري نسبت به نشان ‌دار كردن زوجين نابارور با رعايت محرمانگي اطلاعات در سامانه نسخه الكترونيك اقدام نمايند. سازمان‌ هاي بيمه‌ گر پايه مكلفند زيرساخت لازم به اين منظور را فراهم نمايند.

دستورالعمل اجرايي اين ماده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي با همكاري دبيرخانه ستاد ملي جمعيت تهيه و ابلاغ مي شود.

در اجراي جزء (5) بند (ك) تبصره (17) ماده واحده قانون بودجه سال 1401كل كشور، همه مراكز درماني و بيمارستان‌ هاي ارائه دهنده خدمات درمان ناباروري موظف به عقد قرارداد با سازمان ‌هاي بيمه گر پايه مي ‌باشند. تمديد پروانه اين مراكز و بيمارستان ‌ها منوط به عقد قرارداد با بيمه‌ هاي پايه مي ‌باشد.

سازمان بيمه سلامت ايران مكلف است نسبت به پوشش بيمه ‌اي همه زوجين نابارور و زنان مبتلا به سقط مكرر فاقد بيمه پايه مطابق آيين نامه بند (الف) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران اقدام نمايد.

هزينه‌ هاي خدمات معاينه، بيماريابي، تشخيصي و درماني ناباروري و خدمات تخصصي ناباروري شامل اف اي تي (FET)، آي سي اس آي (ICSI) ، آي وي اف (IVF) و آي يوآي (IUI) بر اساس ضوابط ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در بخش دولتي، عمومي غيردولتي و خيريه و خصوصي طرف قرارداد با خودپرداخت (فرانشيز) مطابق دستورالعمل موضوع بند (3) تصويب نامه شماره 56726 /ت 59073هـ مورخ 2 /6 /1400 مصوب شوراي عالي بيمه سلامت (شماره 549 /142/د مورخ 2 /9 /1400)، تحت پوشش سازمان‌ هاي بيمه‌ گر پايه مي باشد.

همه مراكز بهداشتي و درماني، مطب‌ هاي پزشكان خانواده، مطب‌ هاي مامايي و متخصصين زنان و زايمان مكلفند نسبت به نشان ‌دار كردن مادران باردار با رعايت محرمانگي اطلاعات در سامانه نسخه الكترونيك اقدام نمايند. سازمان‌ هاي بيمه‌ گر پايه مكلفند زيرساخت لازم به اين منظور را فراهم نمايند.

همه مراكز ارائه دهنده مراقبت ‌هاي دوران بارداري و بيمارستان‌ هاي ارائه دهنده خدمات زايمان موظف به عقد قرارداد با سازمان‌ هاي بيمه گر پايه مي ‌باشند. تمديد پروانه اين مراكز و بيمارستان ‌ها منوط به عقد قرارداد با بيمه‌ هاي پايه مي ‌باشد.

سازمان بيمه سلامت ايران مكلف است نسبت به پوشش بيمه ‌اي همه مادران باردار فاقد پوشش بيمه تا پايان دوران شيردهي (دوسال بعد از تولد نوزاد) و فرزندان آنها (متولدين جديد) تا پنج سالگي، مطابق آيين نامه بند (الف) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران توسعه اقدام نمايد.

سازمان‌ هاي بيمه ‌گر مكلفند با همكاري وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي نسبت به پوشش صد درصد (100 %) تعرفه زايمان طبيعي در مراكز دولتي و عمومي غيردولتي و معادل صد درصد (100 %) تعرفه عمومي غيردولتي در مراكز خيريه و خصوصي،اقدام نمايند. بار مالي ناشي از اجراي اين ماده از محل منابع اجراي قانون حمايت از خانواده و جواني جمعيت – مصوب 1400 -، تأمين و به نسبت عملكرد به ساير سازمان ها پرداخت خواهد شد.

بار مالي حاصل از اجراي اين تصويب نامه، از محل رديف مندرج در قوانين بودجه سنواتي، تأمين و به نسبت عملكرد به سازمان ‌هاي بيمه گر پرداخت خواهد شد و مطالبات مراكز و بيمارستان هاي طرف قرارداد با رعايت ماده (38) قانون الحاق برخي مواد به قانون تنظيم بخشي از مقررات مالي دولت (2) – مصوب 1393 - پرداخت خواهد شد.

با مراكز درماني و بيمارستان هاي ارائه دهنده خدمات درمان ناباروري و زايمان در صورت تخلف از اجراي مواد (2) و (6) اين آيين نامه طبق ضوابط و مقررات مربوط رفتار خواهد شد.

معاون اول رئيس جمهور - محمد مخبـر