بخشنامه تجميع، تنقيح و تلخيص موضوع: نحوه تشكيل شوراهاي پزشكي، تعيين پزشكان معتمد و رسيدگي به استراحت ها و وسايل كمك پزشكي

شماره: ۱۲۰۹۸‏/۹۹‏/۱۰۰۰ تاريخ: ۲۰‏/۱۲‏/۱۳۹۹ حوزه: معاونت درمان و بيمه‌اي « بخشنامه تجميع، تنقيح و تلخيص » موضوع: نحوه تشكيل شوراهاي پزشكي، تعيين پزشكان معتمد و رسيدگي به استراحت ها و وسايل كمك پزشكي مديران كل تأمين اجتماعي استان مدير ان درمان تأمين اجتماعي استان با سلام با توجه به ضرورت هماهنگي و ايجاد وحدت‌ رويه در حوزه فعاليت شوراهاي‌ پزشكي و پزشكان ‌معتمد و باز‌تعريف فرآيند‌ها، رويه‌هاي ‌اجرايي و تنقيح و تلخيص بخشنامه‌ها و دستورالعمل‌هاي قبلي و فراهم ‌نمودن شرايط تسهيل و تسريع در رسيدگي به درخواست بيمه‌شدگان، مفاد اين بخشنامه به شرح ذيل جهت اجرا ابلاغ مي‌‌گردد: بخش اول: مباني قانوني و تعاريف فهرست قوانين، آيين‌نامه و تصويب‌نامه هاي مرتبط كه در نگارش اين بخشنامه مورد استفاده قرار گرفته است: قانون‌تامين‌اجتماعي )مصوب سال ۱۳۵۴( به همراه اصلاحات بعدي. قانون الحاق تبصره (۳) به ماده (۳) قانون ترويج‌ تغذيه با شير مادر و حمايت از مادران در دوران شيردهي ‏‏‏ )مصوب ۲۲‏‏‏‏‏/۱۲‏/۱۳۸۰(. تبصره الحاقي به ماده (۳) آيين‌نامه اجرايي قانون ترويج تغذيه با شير مادر و حمايت از مادران در دوران شيردهي ‏‏‏‏- (مصوب ۲۴‏‏‏‏‏/۶‏/۱۳۸۱هيات‌وزيران(. ضابطه اجرايي مرخصي و معذوريت كاركنان صندوق (مواد ۵۴ تا ۶۱ آيين نامه استخدامي). قانون‌بيمه‌اجتماعي رانندگان حمل و نقل بار و مسافر بين شهري (مصوب ۱۸‏‏‏/۲‏‏‏/۱۳۷۹). قانون اصلاح قانون‌بيمه‌اجتماعي رانندگان (مصوب ۳۱‏‏‏/۵‏‏‏/۱۳۸۸مجلس شوراي اسلامي). قانون حمايت از مسلولين (مصوب بهمن ماه ۱۳۳۳). قانون اصلاح قوانين تنظيم جمعيت و خانواده (مصوب ۲۰‏‏‏/۳‏‏‏/۱۳۹۲). ساير قوانين مرتبط با اين بخشنامه. مباني قانوني ۱‏‏‏‏- بند (۷) ماده (۲): بيماري، وضع غيرعادي جسمي يا روحي اسـت كـه انجـام خـدمات درمـاني را ايجاب مي‌كند يا موجب عدم‌ توانايي موقت اشتغال به كـار مي‌شود يـا اينكـه موجب هر دو در آن واحد مي‌گردد. ۲‏‏‏‏- بند (۹) ماده (۲): غرامت‌دستمزد به وجوهي اطلاق مي‌شود كه در ايام بـارداري، بيمـاري و عـدم توانايي وقت اشتغال به‌كار و عدم دريافت مزد يا حقوق به حكم اين قانون بـه جاي مزد يا حقوق به بيمه‌شده پرداخت مي‌شود. ۳‏‏‏‏- بند (۱۰) ماده (۲): وسايل كمك‌پزشكي (پروتز و اورتوز) وسايلي هستند كـه بـه منظـور اعـاده سلامت يا براي جبران نقص‌جسماني يا تقويـت يكـي از حـواس بـه كـار مي‌روند. ۴‏‏- ماده (۵۹) : بيمه‌شدگاني كه تحت معالجه و يا درمان‌هاي توانبخشي قرار مي‌گيرنـد و بنا به تشخيص سازمان موقتا قادر به كار نيـستند بـه‌شـرط عـدم اشتغال به‌كار و عدم دريافت مزد يا حقوق اسـتحقاق دريافـت غرامـت دسـتمزد را بـا رعايت شرايط زير خواهند داشت: الف) بيمه‌شده بر اثر حوادث ناشي ازكار و غيرناشي از كـار يـا بيمـاري‌هـاي حرفـه‌اي تحت درمان قرار گرفته باشد. ب) در صورتي كه بيمه‌شده به سـبب بيمـاري و طبـق گـواهي‌ پزشـك احتيـاج بـه استراحت مطلق يا بستري ‌شدن داشته‌ باشد و در تاريخ اعلام بيمـاري مـشغول بـه‌كـار بوده و يا در مرخصي استحقاقي باشد. به استناد بند (۲) ماده (۶۲) قانون، پرداخت غرامت‌دستمزد تا زماني كه بيمه‌شده به تشخيص سازمان قادر به‌كار نبوده و به موجب مقررات اين قانون ازكارافتاده شناخته نشده باشند، ادامه خواهد يافت. تعاريف: پزشك معالج : دانش آموخته رشته پزشكي و دندانپزشكي مورد تاييد وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي كه مجوز و صلاحيت لازم جهت تشخيص و درمان بيمار را دارا مي‌باشد كه بيمه‌شده بيمار زير نظر او تحت معالجه و درمان قرار گرفته و نياز به استراحت يا معذوريت پزشكي و يا نياز به وسايل كمك پزشكي (پروتز و اورتوز) توسط وي با صدور گواهي تجويز شده باشد. استراحت پزشكي ايام بيماري: منظور از استراحت پزشكي ايام بيماري در اين بخشنامه وضعيتي است كه بنا به تشخيص و تجويز پزشك معالج مرتبط و ضرورت درماني بيمه‌شده به علت ابتلاي به بيماري و يا وقوع حادثه موقتا قادر به اشتغال نبوده و نياز به استراحت پزشكي داشته باشد. استراحت ايام بارداري: منظور از استراحت ايام بارداري در اين بخشنامه وضعيتي است كه بيمه‌شده به واسطه بارداري و در چارچوب ضوابط مربوطه استحقاق استفاده از غرامت دستمزد ايام بارداري را دارد. پروتز: اندام مصنوعي يا پروتز، به وسايل كمك‌پزشكي گفته مي‌شود كه درصورت فقدان تمام و يا قسمتي از عضو، به‌منظور جبران اين كمبود مورد استفاده قرار مي‌گيرد. ۱۰‏‏- اورتوز: به وسايل كمك پزشكي گفته ‌مي‌شود كه براي بهبود عملكرد عضوي كه دچار اختلال شده است به كار مي‌رود. بخش دوم : مراجع پزشكي معتمد مراجع پزشكي‌معتمد: منظور از مراجع پزشكي‌ معتمد، پزشكان ‌معتمد و شوراهاي ‌پزشكي هستند كه بنابر شرايط اين بخشنامه انتخاب و وظيفه بررسي و اظهارنظر در خصوص موارد ارجاعي (استراحت پزشكي، پروتز و اورتوز و...( را به‌عهده دارند. انتخاب پزشكان جهت آغاز، تداوم يا لغو فعاليت به عنوان مراجع پزشكي‌ معتمد موضوع اين بخشنامه و تعيين محل استقرار مراجع مذكور، پس از پيشنهاد رئيس اداره‌ شوراها و كميسيون‌هاي‌ پزشكي به‌عهده مديران درمان مي باشد. تركيب و صدور ابلاغ مراجع پزشكي معتمد پزشك ‌معتمد: با ابلاغ مدير درمان استان (طبق فرم ۱ و ۴ پيوست) براي پزشكان سازماني و فرم قرارداد (پيوست شماره۲) براي پزشكان آزاد. شوراي ‌پزشكي: شورايي است مركب از افراد ذيل كه با ابلاغ مدير درمان استان (طبق فرم ۳ پيوست) انتخاب مي‌شوند: يك نفر پزشك به عنوان عضو و رئيس. يك نفر پزشك متخصص داخلي به عنوان عضو. يك نفر پزشك متخصص مرتبط به عنوان عضو. يك نفر دبير با شرايط مندرج در اين بخشنامه بدون حق راي. تبصره: در صورت محدوديت و عدم امكان جذب پزشك متخصص مرتبط در شهرها و مراكز غير برخوردار جهت شركت در جلسات شوراي پزشكي، تشكيل جلسات شوراي پزشكي با حضور رئيس شوراي پزشكي، يك نفر پزشك متخصص داخلي و يك نفر پزشك متخصص در رشته‌هاي جراحي (ترجيحا جراحي عمومي) به استثناي موارد مندرج در بند (۱۵) اين بخشنامه كه لازم است متخصص مرتبط با بيماري درجلسه حضور داشته باشد بلامانع است. تشكيل شوراهاي ‌پزشكي در موارد ذيل مستلزم اين است كه حداقل يكي از اعضاي ‌شوراي مذكور متخصص مرتبط با بيماري بيمه‌شده باشد: الف‏‏- استراحت‌هاي پزشكي مرتبط به دوران بارداري. ب‏‏- استراحت‌هاي پزشكي بيش از ۱۲۰ روز مرتبط با بيماري‌هاي اعصاب و روان. ج‏‏- استراحت‌هاي پزشكي بيش از ۱۸۰ روز. استراحت‌هاي پزشكي بيش از ۶۰ روز در سال كه تاريخ پايان استراحت پزشكي ارايه شده مربوط به شش ماه قبل از تاريخ ارايه به شعبه مربوطه مي‌باشد. دبير شوراي پزشكي فردي آگاه، متعهد و آموزش ديده از ميان كاركنان سازمان است كه به پيشنهاد رئيس اداره شوراها و كميسيون‌هاي‌ پزشكي و ابلاغ مدير درمان استان بدون حق راي در جلسات شوراي ‌‌پزشكي شركت مي‌نمايد و مكلف به ايفاي وظايف مندرج در ابلاغ مذكور مي‌باشد. مديران درمانِ حايز شرايط عضويت در شوراي پزشكي و يا فعاليت به‌عنوان پزشك معتمد با ابلاغ مديركل درمان مستقيم منصوب مي‌گردند. در صورت عدم امكان جذب پزشك متخصص داخلي جهت عضويت در شوراهاي پزشكي استفاده از پزشك متخصص قلب به جايگزيني پزشك متخصص داخلي بلامانع است. بخش سوم: نحوه رسيدگي به استراحت هاي پزشكي استراحت پزشكي ايام بيماري مشروط برآنكه در هر نوبت از ۳ روز و در مجموع از ۱۰روز (استراحت جديد ارايه شده با استراحت تاييد و ثبت شده در شعبه ذي‌ربط) طي يك سال (۳۶۵ روز) قبل از شروع استراحت پزشكي جديد تجاوز ننمايد براساس گواهي پزشك معالج معتبر بوده و نيازي به تاييد ندارد. تبصره: شعب سازمان در صورت ترديد در اصالت و صحت گواهي‌هاي مذكور مي‌توانند گواهي‌هاي استراحت موضوع اين بند را جهت بررسي به پزشكان معتمد ارجاع نمايند. استراحت‌هاي پزشكي مازاد بر سه روز در هر نوبت و بيش از ۱۰ روز در سال تا ۶۰ روز پس از بررسي و تاييد پزشك معتمد معتبر است. استراحت پزشكي رانندگان درون و برون شهري تا سقف ۳۰ روز در سال پس از بررسي و تاييد پزشك معتمد، معتبر بوده و بيشتر از آن به‌عهده شوراي پزشكي است. اگر مجموع استراحت پزشكي جديد ارايه شده با استراحت تاييد و ثبت شده در شعبه مربوطه طي يك سال قبل از شروع استراحت پزشكي اخير، بيشتر از ۶۰ روز باشد، گواهي استراحت پس از بررسي و تاييد شوراي پزشكي معتبر مي‌باشد. نحوه رسيدگي مراجع معتمد پزشكي درخصوص استراحت پزشكي ايام بيماري، مرخصي زايمان و ساير معذوريت‌هاي پزشكي همكاران سازمان تابع دستور اداري شماره ۲۸۶۴‏‏‏‏‏/۹۸‏‏‏‏‏/۲۰۰۰ مورخ ۳۰‏‏‏‏‏/۱۰‏‏‏‏‏/۱۳۹۸ با موضوع «اصلاحيه ضابطه مرخصي و معذوريت كاركنان صندوق (ماده ۵۴ لغايت ۶۱ آئين نامه استخدامي)» مي باشد. استراحت‌هايي كه به‌دليل انجام جراحي‌ها و اقدامات مرتبط با زيبايي تجويز مي‌گردد بيماري محسوب نگرديده و قابل پذيرش و طرح در مراجع پزشكي معتمد نمي‌باشد. پزشكان معتمد به طور كلي بايد در چارچوب ضوابط ابلاغي سازمان اظهارنظر نمايند، در مواردي كه با بررسي استراحت پزشكي ارايه شده و معاينات باليني انجام شده براي پزشك معتمد محرز گردد كه بيمه‌شده نيازمند تاييد استراحت پزشكي بيشتر از سقف تعيين شده در چارچوب ضوابط مزبور مي‌باشد، لازم است مراتب به شوراي پزشكي مربوطه ارجاع گردد. چنانچه يك فرد براساس ضوابط ابلاغي از حداكثر ميزان استراحت پيش بيني شده براي يك بيماري استفاده كرده باشد، درصورت تحقق شرايط جديد در روند بيماري، به استناد مدارك و اقدامات درماني جديد و ارايه گواهي پزشك متخصص مرتبط با بيماري، مي تواند براي بيماري مذكور مجددا تقاضاي بررسي استراحت پزشكي نمايد. در مواردي كه در شهر محل سكونت و يا شهر محل بستري و درمان متقاضي، شوراي پزشكي وجود نداشته باشد. شعب هر استان مكلفند بيمه‌شده را به نزديك‌ترين شوراي پزشكي همان استان كه نزديك محل سكونت متقاضي مي‌باشد معرفي نمايند. بررسي گواهي استراحت پزشكي بيمه‌شدگاني كه به استناد راي كميسيون پزشكي ازكارافتاده كلي گرديده‌اند در حد فاصل معرفي تا تاريخ تشكيل كميسيون درصورت احراز شرايط قانوني به عهده كميسيون صادر‌كننده راي ازكارافتاده كلي مي‌باشد. بررسي استراحت پزشكي بيمه‌شدگاني كه پزشك معالج آنان (مستند به مدارك درماني ارايه شده) عضو مرجع پزشكي معتمد بررسي كننده استراحت پزشكي‏‏/ پروتز و اورتوز بيمه‌شده باشد فاقد اعتبار بوده و ضروري است در اين گونه موارد موضوع جهت بررسي به مرجع پزشكي معتمد هم‌تراز ارجاع گردد. آراي شوراهاي پزشكي و پزشكان معتمد بايد به صورت مكانيزه و ازطريق سامانه كميسيون‌هاي پزشكي صادر گردد و آرايي كه خارج از سامانه مذكور صادر شده و داراي شناسه سيستمي نباشند در شعب تامين‌اجتماعي فاقد اعتبار مي‌باشند. كليه مراكز سازماني كه به عنوان محل استقرار مراجع پزشكي معتمد، انتخاب مي شوند مكلفند با استفاده از امكانات و نيروي انساني خود، شرايط پذيرش، تعيين و اعلام نوبت بررسي، ثبت و صدور آرا در سامانه كميسيون‌ها و شوراهاي ‌پزشكي را فراهم نمايند. بخش چهارم : نحوه رسيدگي به استراحت‌هاي پزشكي مرتبط با ايام بارداري و مرخصي زايمان در مواردي كه مدت مرخصي زايمان كه از سوي بيمه‌شدگان زن ارايه مي‌گردد صرفا در حد مقرر در قوانين مربوطه مي باشد، نيازي به اخذ تاييديه از مراجع معتمد پزشكي نبوده و با اخذ گواهي پزشك ذي‌ربط يا بيمارستان و تصوير گواهي ولادت يا شناسنامه فرزند قابل قبول مي‌باشد. جهت تسهيل در پرداخت مرخصي زايمان در صورتي كه بارداري بيمه‌شده منجربه زايمان شده باشد و فرزند و مادر در قيد حيات باشند، نيازي به اخذ گواهي شيردهي نخواهد بود. مدت مرخصي زايمان براي زايمان هاي سه قلو و بيشتر يك سال مي‌باشد. بيمه‌شده زن مي‌تواند براساس گواهي پزشك معالج حداكثر به ميزان ۳ ماه از مدت مرخصي زايمان را (به شرط آنكه متصل به تاريخ زايمان باشد) قبل از زايمان استفاده نمايد. چنانچه بيمه‌شده زن در طول ايام بارداري (۹ ماه بارداري) به عوارضي دچار شود كه سلامتي مادر و فرزند را تهديد نمايد و طبق نظر پزشك معالج نياز به استراحت پزشكي قبل از شروع استراحت زايمان داشته باشد، استراحت تجويزي بدون توجه به مدت آن مي‌بايست در شوراي پزشكي مطرح و در صورتي كه مورد تاييد شوراي مزبور قرار گيرد، مشمول استفاده از غرامت دستمزد ايام بارداري (مربوط به قبل از زايمان) خواهد بود. در صورتي‌كه استراحت پزشكي ارايه شده متصل به تاريخ شروع مرخصي زايمان باشد، شوراي پزشكي مي‌بايست بر اساس مدارك و مستندات مربوطه، مدت استراحت پزشكي مورد نياز و تاريخ شروع استراحت مربوط به زايمان را (كه قطعا مدتي قبل از زايمان خواهد بود) به صورت جداگانه تعيين نمايند. چنانچه فرزند بيمه‌شده زن، بعد از هفته ۲۲ بارداري فوت نمايد پس از تاييد در شوراي‌پزشكي، مدت مرخصي زايمان مطابق با ماده (۶۷) قانون تامين اجتماعي، ۱۲ هفته (۸۴ روز) خواهد بود. مدت استراحت‌پزشكي مربوط به دوران بارداري كه به تاييد شوراي‌پزشكي رسيده از مدت مرخصي زايمان كسر نخواهد شد. در ارتباط با نحوه پرداخت غرامت دستمزد ايام بارداري (استراحت‌هاي طول دوره بارداري) همكاران زن سازمان همانند ساير بيمه‌شدگان رفتار و غرامت دستمزد ايام مزبور از طريق شعبه محل بيمه‌پردازي پرداخت خواهد شد. بخش پنجم: نحوه بررسي وسايل كمك پزشكي ( پروتز و اورتوز) مدارك لازم براي بررسي اقلام پروتز و اورتوز متقاضيان به شرح ذيل مي‌باشد: ‏‏ الف) اصل گواهي پزشك معالج مرتبط، مشتمل بر مشخصات بيمار، تاريخ تجويز، نوع اورتوز و پروتز و ضرورت نياز به آن. ب) اصل فاكتور خريد كه مشخصات بيمار و مشخصات كامل پروتز در آن درج شده باشد و ممهور به مهر فروشنده معتبر داراي پروانه كسب از مراجع ذي‌صلاح شده باشد. ج) مدارك و مستندات تشخيصي و درماني مورد استناد پزشك معالج. سقف اختيارات مراجع معتمد پزشكي جهت بررسي اقلام پروتز و اورتوز بر اساس بخشنامه مديرعامل سازمان متناسب با ميزان هزينه پرداختي بابت اقلام مذكور به مراجع پزشكي تعيين مي‌گردد. كليه مراجع پزشكي معتمد مكلفند پس از رويت پروتز و اورتوز و اصل مدارك و مستندات درماني براساس جدول اقلام پروتز و اورتوز ابلاغ شده اظهارنظر نمايند و در مواردي كه پروتز و اورتوز مورد درخواست در جدول مذكور پيش بيني نشده باشد براساس نوع كاربرد و استفاده، امكان مشابه‌سازي و تعيين پروتز و اورتوز مشابه از جدول مزبور ميسر مي‌باشد. گواهي تجويز عينك توسط كارشناسان بينايي سنجي (اپتومتريست‌ها) و تجويز پروتز دندان توسط دندان‌سازان تجربي داراي مجوز از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي به عنوان جايگزين گواهي پزشك معالج قابل پذيرش مي‌باشد. در صورتي كه مجموع عيب انكساري دو چشم از ده نمره بالاتر باشد و يا اختلاف قدرت انكساري دو چشم بيش از ۴ نمره باشد و يا بيمه‌شده مبتلا به قوز قرنيه باشد بهاي كنتاكت لنز با تجويز پزشك متخصص معالج (چشم پزشك) و تاييد شوراي‌پزشكي قابل پرداخت خواهد بود و در اين قبيل موارد بهاي پروتز عينك پرداخت نخواهد شد. تاييد پروتز‌هاي دنداني به عهده دندانپزشكان معتمد است و در مناطق محروم در صورت عدم دسترسي به دندانپزشك معتمد، به عهده پزشكان‌معتمد مي‌باشد. وسايل كمك پزشكي (پروتز و اورتوز) مشمول مواردي كه در حين عمل جراحي در بدن بيماران كار گذاشته مي‌شود (آندوپروتز)‌ نمي‌‌‌گردد، بررسي موارد مذكور در چارچوب ضوابط مربوطه به عهده دفاتر رسيدگي به اسناد پزشكي بوده و پرداخت هزينه پمپ ديسفرال بيماران تالاسمي نيز به عهده دفاتر مذكور مي‌باشد. مرجع بررسي و تاييد نياز بيمه‌شده به سمعك، پزشك معتمد متخصص گوش وحلق وبيني مي‌باشد. در خصوص متقاضيان دريافت هزينه سمعك رعايت نكات ذيل ضروري مي‌باشد: الف) تجويز سمعك بايد الزاما توسط پزشك متخصص گوش و حلق و بيني، براي كم شنوايي‌هاي حسي – عصبي و يا انتقالي غير قابل درمان انجام شده باشد. ب) ارايه نتيجه ارزيابي ABR و يا ASSR و يا PTA ( اديوگرام ) ضروري است. ج) ارايه تصوير كارت گارانتي سمعك شامل مشخصات، تاريخ شروع و خاتمه گارانتي به همراه اسم و مدل و شماره سريال (اصل كارت بايد به رويت شعبه و مرجع پزشكي معتمد بررسي كننده برسد). د) متقاضيان بالاي ۶ سال سن، با متوسط افت شنوايي۴۰ دسي بل و بالاتر براي هر گوش (با در نظر گرفتن سن و شغل) و متقاضيان كمتر از ۶ سال سن كه با متوسط افت شنوايي ۲۵ دسي بل و بالاتر درصورت وجود ضرورت و تشخيص پزشكي در چارچوب اين بخشنامه حايز شرايط مي‌باشند. ۵۰‏- پرداخت هزينه سمعك صرفا بابت يك گوش ممكن بوده، ليكن استفاده بيمه‌شدگان تبعي تا قبل از اتمام ۶ سالگي از سمعك بابت هر دوگوش در صورت تاييد مرجع پزشكي مربوطه مبني بر نياز به سمعك بابت هر دوگوش بلامانع خواهد بود. چنانچه بيمه‌شدگان موصوف قبلا يكبار از هزينه سمعك استفاده نموده باشند، پرداخت هزينه سمعك دوم تا قبل از اتمام ۶ سالگي در صورت تاييد مرجع پزشكي مذكور منعي ندارد. ۵۱‏‏‏- استفاده مجدد از سمعك براي كودكان ۶ سال به بالا تابع ضوابط مقرر در دستور اداري مربوطه مي باشد، ضمنا به منظور مساعدت به آن دسته از بيمه‌شدگان تبعي كه قبل از ۶ سالگي به طور هم زمان بابت هر دو گوش از سمعك استفاده ننموده‌اند، تاريخ صدور سند اولين سمعك پرداختي مبناي دوره تمديد (۱۰ سال) مي‌باشد. بخش ششم: وظايف واحد هاي اجرايي بيمه‌اي ۵۲‏- بررسي تقاضاي بيمه‌شده، مستلزم ارايه گواهي از پزشك معالج مي‌باشد كه در گواهي صادره ضرورت استفاده از استراحت پزشكي به سبب بيماري يا نياز به پروتز و اورتوز تجويز شده باشد. ۵۳‏‏- ضروري است در گواهي پزشك معالج، مشخصات بيمار، نوع بيماري، تاريخ تجويز، شروع و پايان استراحت پزشكي يا نوع پروتز و اورتوز مورد نياز درج شده وگواهي ممهور به مهر و امضاي پزشك معالج شده باشد. ۵۴‏‏- بيمه‌شده موظف است مستندات كلينيكي و پاراكلينيكي (خلاصه پرونده بستري، آزمايشات و...) مورد استناد پزشك معالج را به همراه گواهي مذكور ارايه نمايد. ۵۵‏‏- گواهي هاي مربوط به استراحت پزشكي بايستي ظرف مدت ۷ روز اداري از تاريخ شروع استراحت يا ترخيص از بيمارستان به شعب سازمان ارايه گردد، درصورت عدم ارايه به موقع گواهي استراحت پزشكي (بعد از مدت ذكر شده) و مرتفع شدن آثار و علايم بيماري و عدم تاييد آن توسط مراجع پزشكي معتمد، مسئوليتي متوجه سازمان نخواهد بود. واحدهاي اجرايي بيمه‌اي و ساير مراجع ذيربط سازماني موظفند در اين خصوص به نحو مناسب و مؤثر به كارفرمايان و بيمه‌شدگان اطلاع رساني نمايند. ۵۶‏‏- روساي شعب موظفند ترتيبي اتخاذ نمايند تا حداكثر ظرف ۳روز اداري از تاريخ تحويل و ثبت گواهي استراحت پزشكي، ضمن اعلام مدت استراحت هاي تاييد شده و تاييد نشده طي يك سال قبل، نسبت به ارسال گواهي مذكور و ضمايم آن (مستندات درماني و...) ‌به مراجع پزشكي معتمد اقدام گردد. ۵۷‏‏- در اجراي بند )۴۰( بخشنامه شماره ۱۹ امور فني بيمه‌شدگان، از آنجايي كه گواهي استراحت پزشكي بيمه‌شدگان مشمول دريافت تعهد غرامت دستمزد ايام بيماري در بررسي فرايند اقدامات درماني مقـرر در ماده (۷۰) قانون ‌تامين‌اجتماعي توسط اعضاي كميسيـون پزشكـي موثرمي باشد، ضروري است واحدهاي اجرايي ترتيبي اتخاذ نمايند تا قبل و يا هم زمان با معرفي بيمه‌شده به كميسيون پزشكي، كليه استراحت‌هاي پزشكي تعيين تكليف گرديده و ارايه گواهي‌هاي مورد اشاره به بعد از صدور نظريه كميسيون‌پزشكي در خصوص ازكارافتادگي بيمه‌شده موكول نگردد. ۵۸‏‏‏- در مواردي كه بيمه‌شده از اوايل استخدام و ماه‌هاي اوليه بيمه‌پردازي اقدام به ارايه استراحت پزشكي طولاني مدت به دليل بيماري مزمن يا صعب‌العلاج مي‌نمايند، واحدهاي اجرايي موظفند بدوا موضوع احراز اشتغال بيمه‌شده را از طريق بازرسي تحقيقي از كارگاه مشخص نمايند و در صورت تاييد اشتغال به كار، بيمه‌شده را همراه با استراحت پزشكي و ساير مدارك لازم به كميسيون‌هاي پزشكي معرفي نمايند تا ميزان ازكارافتادگي توسط كميسيون تخصصي مربوطه مشخص گردد. در صورت عدم ازكارافتادگي كلي بيمه‌شده در زمان شروع بيمه‌پردازي، اظهارنظر در خصوص استراحت پزشكي توسط كميسيون مذكور بلامانع و در صورت ازكارافتادگي‌كلي، بررسي استراحت پزشكي و اظهار‌نظر فاقد موضوعيت مي‌باشد. ۵۹‏‏- در خصوص بررسي استراحت بيمه‌شدگاني كه بيش از ۹ ماه قطع رابطه بيمه‌اي داشته‌اند و به واسطه اشتغال مجدد در كارگاه قبلي يا كارگاه جديد از ماه‌هاي اوليه مبادرت به ارايه استراحت پزشكي طولاني مدت به دليل بيماري مزمن يا صعب‌العلاج مي‌نمايند، در صورت تاييد اشتغال به كار از طريق بازرسي تحقيقي بيمه‌شده را همراه با استراحت پزشكي و ساير مدارك لازم به كميسيون‌هاي پزشكي معرفي نمايند تا ميزان ازكارافتادگي توسط كميسيون تخصصي مربوطه مشخص گردد. در صورت عدم ازكارافتادگي‌كلي بيمه‌شده در زمان شروع بيمه‌پردازي جديد، اظهارنظر در خصوص استراحت پزشكي توسط كميسيون مذكور بلامانع و در صورت ازكارافتادگي‌كلي، بررسي استراحت پزشكي و اظهار‌نظر فاقد موضوعيت مي‌باشد. ۶۰‏‏- استراحت‌هاي پزشكي بيمه‌شدگاني كه پرداخت تمام يا بخشي از آن منجر‌به احراز شرايط برقراري مستمري بازماندگان يا از كارافتادگي‌كلي مي‌گردد، در صورت تاييد اشتغال به كار بيمه‌شده از طريق بازرسي تحقيقي از كارگاه، به اداره كل استان مربوطه ارسال و پس از بررسي و تاييد اداره كل استان به كميسيون پزشكي ارسال مي‌گردد. ۶۱‏‏- بررسي استراحت پزشكي بيمه‌شدگاني كه سوابق بيمه‌پردازي آنان قبل از شروع استراحت متناوب مي‌باشد يكسال قبل از شروع استراحت در برخي از ماه‌ها داراي ليست و برخي فاقد ليست بوده و صحت و سقم اشتغال بيمه‌شده مورد ترديد باشد) منوط به تاييد اشتغال به كار از طريق بازرسي تحقيقي خواهد بود. ۶۲‏‏- چنانچه بيمه‌شده‌اي وفق راي كميسيون پزشكي تخصصي ازكارافتادگي‌كلي نشده باشد و بعد از تاريخ كميسيون مبادرت به ارايه استراحت پزشكي نمايد در صورت حفظ اشتغال و بيمه‌پردازي و ارايه مدارك و مستندات درماني بررسي استراحت پزشكي مذكور بلامانع خواهد بود. ۶۳‏‏- با توجه به تعريف غرامت ‌دستمزد ايام بيماري (بند۹ ماده ۲ قانون‌تامين‌اجتماعي) رعايت موارد ذيل جهت پرداخت غرامت ‌دستمزد ايام بيماري، ايام بارداري (استراحت‌هاي دوران بارداري) و مرخصي زايمان الزامي مي‌باشد: الف) بيمه‌شده براساس گواهي پزشك معالج كه به تاييد مراجع پزشكي معتمد سازمان رسيده، نياز به استراحت داشته باشد. تحت‌نظر و تحت درمان بودن به منزله استراحت نخواهد بود. ب) بيمه‌شده در زمان شروع يا در ايام استراحت بازخريد، مستعفي، اخراج و... نشده باشد و براي وي مزد مطرح باشد. ج) بيمه‌شده از كارافتاده كلي نباشد. د) بيمه‌شده در مدت استراحت حقوق و مزد خود را از كارفرما دريافت ننموده باشد. هـ) بيمه‌شده در تاريخ شروع استراحت مشغول به كار بوده يا در مرخصي استحقاقي باشد. ۶۴‏‏- در اجراي ضوابط مقرر در بند (۱) ماده (۶۲) قانون‌تامين‌اجتماعي در موارد زير غرامت‌دستمزد ايام بيماري بدون كسر سه روز اول پرداخت خواهد شد: الف) استراحت‌هايي كه در دوره بيماري مربوطه، بيمه‌شده در بيمارستان بستري شده باشد (حتي به مدت چند ساعت). ب) استراحت‌هايي كه به علت بيماري حرفه اي، حوادث ناشي از كار يا غير ناشي از كار و يا عواقب بعدي آن تجويز مي‌گردد. ج) استراحت هاي‌ پزشكي جانبازان انقلاب اسلامي (كه به تاييدكميسيون پزشكي جانبازان رسيده است). د) در مواردي كه كارفرما براساس ضوابط و مقررات مربوطه حقوق و مزاياي ۳ روز اول بيماري بيمه‌شده را پرداخت نموده باشد. ۶۵‏‏- چنانچه مجموع استراحت ارايه شده و استراحت‌هاي قبلي بيمه‌شده ظرف دو سال قبل از شروع استراحت جديد بيش از يك سال باشد، پرداخت استراحت مذكور منوط به تاييد اداره‌كل استان خواهد بود. ۶۶‏‏- كليه استراحت‌هاي پزشكي كه در خارج از كشور تجويز مي‌گردد، مي‌بايست توسط سفارت و يا كنسولگري و حسب مورد نمايندگي سياسي حافظ منافع جمهوري اسلامي ايران در كشور مزبور تاييد و به همراه ترجمه رسمي و مستندات درماني متقن با رعايت ضوابط مربوطه در شوراي پزشكي يا كميسيون‌هاي پزشكي تخصصي مورد بررسي قرار‌گيرد. ساير موارد: ۶۷‏‏- از تاريخ لازم الاجرا شدن قانون اصلاح قوانين تنظيم جمعيت و خانواده (مصوب ۲۰‏‏‏‏/۳‏‏‏‏/۱۳۹۲ مجلس محترم شوراي اسلامي) كليه محدوديت‌هاي مقرر در قانون تنظيم خانواده و جمعيت (مصوب ۲۶‏‏‏‏/۲‏‏‏‏/۱۳۷۲) لغو گرديده است. ۶۸‏‏- بررسي استراحت پزشكي بيمه‌شدگاني كه پرداخت غرامت‌دستمزد ايام بيماري آنها به عهده كارفرما مي‌باشد توسط مراجع معتمد پزشكي، درصورت معرفي از طريق شعبه مربوطه و پس از دريافت تعرفه كه ميزان آن متعاقبا تعيين مي‌گردد، در چارچوب اين بخشنامه بلامانع است. ۶۹‏‏‏- شركت مشاور مديريت و خدمات ماشيني تامين مكلف است شرايط اجراي اين بخشنامه و اعمال فرم هاي پيوست (شماره ۱ الي ۱۳) را در سامانه كميسيون‌هاي پزشكي، شوراهاي پزشكي و پزشكان معتمد پورتال معاونت درمان و سيستم متمركز نامنويسي و حساب هاي انفرادي را در اسرع وقت فراهم آورد و كليه واحدهاي اجرايي درماني و بيمه‌اي و.... مكلفند پس از عملياتي شدن بستر مكانيزه فرآيندهاي اين بخشنامه را به صورت سيستمي اجرا نمايند. ۷۰‏‏‏- آن بخش از مقررات و دستورالعمل هاي قبلي ابلاغ شده منجمله موارد مورد اشاره در بخش هفتم پيوست اين بخشنامه (فهرست قوانين، بخشنامه و دستورالعمل هاي مرتبط) كه مغاير با مفاد اين بخشنامه مي‌باشد ملغي مي‌گردد. مسئوليت حسن اجراي اين بخشنامه به عهده مديران كل بيمه اي، مديران درمان، معاونين ذي‌ربط، روساي ادارات شوراها وكميسيون‌هاي پزشكي و امور بيمه‌شدگان، روساي مراكز درماني، روساي شعب، كارشناسان مربوطه و اعضاي مراجع معتمد پزشكي مي باشد. بخش هفتم‏‏- بخشنامه و دستورالعمل هاي مرتبط بخشنامه ها و دستورالعمل هايي كه در تدوين اين بخشنامه مورد استفاده قرار گرفته و اين بخشنامه جايگزين آنها گرديده است. بخشنامه شماره ۲۱۷۷۰‏‏‏‏‏‏/۱۴ مورخ ۱۸‏‏‏‏‏‏/۷‏‏‏‏‏‏/۷۱ ۱۳ با موضوع «نحوه بررسي استراحت ايام بيماري بيمه‌شدگان تامين اجتماعي» بخشنامه شماره ۴۷۷۱۱‏‏‏‏‏‏/۶ مورخ ۸‏‏‏‏‏‏/۱۲‏‏‏‏‏‏/۱۳۷۲ با موضوع «ضرورت تاييد گواهي استراحت پزشكي» بخشنامه شماره ۲۹۴۸۹‏‏‏‏‏‏/۵۱ مورخ ۱۶‏‏‏‏‏‏/۱۰‏‏‏‏‏‏/۱۳۷۴، با موضوع « نحوه بررسي استراحت ايام بيماري و بارداري بيمه‌شدگان» بخشنامه ۱‏‏‏‏‏‏/۶۲۵ فني با موضوع «نحوه اجراي تبصره هاي الحاقي به قانون و آيين نامه ترويج تغذيه با شير مادر» بخشنامه شماره ۸۲۰۶۹‏‏‏‏‏‏/۹۰ مورخ ۲۷‏‏‏‏‏‏/۱۲‏‏‏‏‏‏/۱۳۷۴ با موضوع «اصلاح مواد (۱) و (۹) دستورالعمل شماره ۲۹۴۸۹‏‏‏‏‏/۵۱ مورخ ۱۶‏‏‏‏‏/۱۰‏‏‏‏‏/۷۴ در مورد نحوه انتخاب و نيز حقوق و اختيارات پزشكان معتمد و شوراي پزشكي» بخشنامه شماره ۲۹۷۵۶‏‏‏‏‏‏/۵۱ مورخ ۱۹‏‏‏‏‏‏/۱۰‏‏‏‏‏‏/۱۳۷۵ با موضوع «نمونه فرم مربوط به استراحت پزشكي بيمه‌شدگان به منظور تاييد پزشك معتمد يا شوراي پزشكي» دستور اداري شماره ۲۶۶۰۶‏‏‏‏‏‏/۵۰۰۰ مورخ ۲۹‏‏‏‏‏‏/۳‏‏‏‏‏‏/۸۴ با موضوع «كمك بارداري» دستور اداري شماره ۳۴۰۸۶‏‏‏‏‏‏/۵۰۰۰ مورخ ۱۱‏‏‏‏‏‏/۴‏‏‏‏‏‏/۸۵ با موضوع «كمك باراري» بخشنامه ۶۲۵ فني به شماره ۵۸۷۴۳‏‏‏‏‏/۵۰۰۰ مورخ ۱۲‏‏‏‏‏/۶‏‏‏‏‏/۸۶ با موضوع «كمك بارداري» دستور اداري ۶۷۳‏‏‏‏/۹۴‏‏‏‏/۴۰۱۰ مورخ ۵‏‏‏‏/۲‏‏‏‏/۱۳۹۴ با موضوع «بررسي استراحت پزشكي بيمه‌شدگان» دستور اداري ۵۶۲۰‏‏‏‏/۹۷‏‏‏‏/۴۰۱۰ مورخ ۲۱‏‏‏‏/۸‏‏‏‏/۱۳۹۷ بخشنامه شماره ۴۳۷۶‏‏/۹۸‏‏/۴۰۱۰ مورخ ۱۵‏‏/۷‏‏/۱۳۹۸ با موضوع «چگونگي صدور احكام عضويت درشوراي پزشكي و پزشك معتمد (بررسي استراحت پزشكي و اورتوز و پروتز) ». دستور اداري ۷۱۵۵‏‏‏‏/۹۶‏‏‏‏/۴۰۱۰ مورخ ۲۷‏‏‏‏/۹‏‏‏‏/۱۳۹۶ دستور اداري ۳۸۷۹‏‏‏‏/۹۶‏‏‏‏/۵۰۱۰ مورخ ۱۱‏‏‏‏/۱۱‏‏‏‏/۱۳۹۶ بخشنامه ۱۴۵۸۴‏‏‏‏/۹۷‏‏‏‏/۱۰۰۰ مورخ ۲۰‏‏‏‏/۱۲‏‏‏‏/۱۳۹۷ بخشنامه به شماره ۲۵۹۵‏‏‏‏‏‏/۹۶‏‏‏‏‏‏/۵۰۱۰ مورخ ۷‏‏‏‏‏‏/۸‏‏‏‏‏‏/۹۶ ۱۳با موضوع «استراحت رانندگان درون و برون شهري» دستور اداري شماره ۹‏‏‏‏‏‏/۹۳‏‏‏‏‏‏/۱۰۰۰مورخ ۵‏‏‏‏‏‏/۱‏‏‏‏‏‏/۱۳۹۳ با موضوع «پروتز و اورتوز» مصطفي سالاري