مصوبه در خصوص حذف فرآيند تامين اعتبار دفترچه درماني و جايگزين آن با سامانه استحقاق درمان

احتراما؛ در راستاي حذف تدريجي دفترچه درماني و به منظور تسهيل در ارائه خدمات درماني به بيمه شدگان، مستمري بگيران و افراد تحت تكفل آنان در كليه مراكز درماني اعم از ملكي و غيرملكي طرف قرارداد و همچنين كاهش مراجعه مخاطبين ذيربط به شعب و كارگزاري هاي رسمي سازمان و ايجاد رضايتمندي، در گام نخست درج اعتبار دفترچه هاي درماني حذف و اخذ استحقاق درمان از طريق سامانه استحقاق درمان جايگزين آن مي گردد. لذا به منظور ايجاد هماهنگي در ارائه خدمات درماني به بيمه شدگان و مستمري بگيران عزيز در مراكز درماني،‌ توجه كليه واحدهاي اجرايي اعم از؛ بيمه اي و درماني را به رعايت مفاد ذيل جلب مي نمايد:

از تاريخ 1 /3 /1399 فرآيند تامين اعتبار دفترچه درماني حذف و نيازي به مراجعه بيمه شدگان، مستمري بگيران و افراد تحت تكفل آنان به شعب و كارگزاري هاي رسمي سازمان جهت تمديد اعتبار دفترچه درماني نمي باشد. در اين راستا بررسي و كنترل استحقاق درمان بيمه شدگان،‌ مستمري بگيران و افراد تحت تكفل آنان ضمن رعايت اصول و قواعد بيمه اي در بخش سرپايي در كليه مراكز درماني اعم از: ملكي، غيرملكي، طرف قرارداد و پزشكان، با استفاده از يكي از روش هاي جايگزين شامل؛ SMS ،Mobile APP ،USSD و نرم افزارهاي تحت وب (medical . tamin . ir و darman . tamin . ir) به شرح راهنماي كاربري "پيوست" انجام خواهد گرديد. لازم به ذكر است فرآيند اخذ استحقاق درمان در بخش بستري ضمن رعايت اصول و قواعد رفع همپوشاني هاي درماني سازمان هاي بيمه گر پايه كماكان به قوت خود باقي است.

در راستاي حذف تامين اعتبار دفترچه درماني،‌ سرويس استعلام استحقاق سنجي به دو روش ذيل انجام خواهد گرديد: الف: سرويس استعلام استحقاق درمان به صورت عام از طريق يكي از روش هاي فوق الذكر،‌ ضمن ثبت كد ملي / شماره اتباع خارجي با نمايش يكي از دو وضعيت "حمايت درماني دارد" /"حمايت درماني ندارد" به همراه كد رهگيري در اختيار پزشكان و مراكز درماني غيرملكي طرف قرارداد و ملكي قرار خواهد گرفت. ب: سرويس استعلام استحقاق درمان به صورت خاص، جهت استفاده بيمه شدگان، ‌مستمري بگيران و افراد تحت تكفل آنان از طريق روش هاي مندرج در بند "1" فراهم گرديده است. به گونه اي كه با ورود كد ملي و شماره موبايل متقاضي در اين سامانه ابتدا فرد احراز هويت شده و در صورت تاييد، استحقاق درمان وي با يكي از دو وضعيت "حمايت درماني دارد / حمايت درماني ندارد" به همراه تاريخ پايان اعتبار استحقاق درمان و كد رهگيري، جهت وي نمايش داده خواهد شد.

تذكر 1: در صورت مشاهده پيغام عدم تطابق كد ملي با شماره موبايل، مخاطب مي بايست با مراجعه به يكي از شعب سازمان نسبت به ثبت نام و احراز هويت با شماره موبايل اقدام نمايند.

تذكر 2: تاريخ پايان اعتبار استحقاق درمان بيمه شده، مستمري بگير و افراد تحت تكفل ايشان، بر اساس شرايط بيمه پردازي و رابطه بيمه اي فعلي فرد با سازمان در تاريخ روز استعلام مي باشد. بديهي است امكان تغيير تاريخ مذكور با تغيير شرايط بيمه پردازي مشمولين فوق الذكر، وجود خواهد داشت.

كليه مراكز درماني طرف قرارداد اعم از؛ پزشكان، داروخانه ها، مراكز پاراكلينيك، درمانگاه ها و بيمارستان ها موظف به كنترل استحقاق درمان از يكي از روش هاي ذكر شده در بند "1" مي باشند. ضمناً فرآيند اخذ استحقاق درمان در بخش بستري ضمن رعايت اصول و قواعد رفع همپوشاني هاي درماني سازمان اي بيمه گر پايه،‌ كماكان به قوت خود باقي است.

در صورتي كه بيمه شده و مستمري بگير به هر دليل به وضعيت استحقاق درمان خود متعرض باشد مي تواند از طريق تماس با سامانه "1420" سازمان تامين اجتماعي نسبت به پيگيري موضوع اقدام نمايد.

در صورتي كه فرزندان ذكور بيمه شدگان و مستمري بگيران (19 سال تمام) به دليل عدم ارائه گواهي تحصيلي معتبر دانشگاهي و همچنين فرزندان اناث آنان به جهت عدم ارائه اصل شناسنامه، در سرويس استحقاق درمان "فاقد حمايت درماني" باشند،‌ تا زمان برقراري تعامل الكترونيكي با پايگاه هاي وزارت علوم،‌ تحقيقات و فناوري و سازمان ثبت اسناد و املاك كشور، ارائه خدمات درماني جهت اين دسته از فرزندان مطابق ضوابط و روال جاري انجام خواهد گرديد.

كليه واحدهاي اجرايي موظفند، به منظور جلوگيري و كاهش مراجعه بيمه شدگان و مستمري بگيران جهت تامين اعتبار دفترچه درماني نسبت به اطلاع رساني موضوع به طرق مقتضي اقدام نمايند.

مديريت فناوري و تحول ديجيتال،‌ شركت مشاور مديريت و خدمات ماشيني تامين و شركت كتاب گستر موظف هستند تمهيدات لازم را به منظور جلوگيري از هر گونه وقفه و اختلال در روند استعلام استحقاق درمان بيمه شدگان به صورت برخط در راستاي پايداري شبكه، برقراري ارتباط دائم پايگاه شعب و داده هاي سازمان، رصد مستمر پايداري سرويس و همچنين ساير موارد فني، اتخاذ نمايند. مسئول حسن اجراي اين دستور اداري معاونت هاي بيمه اي، درمان، برنامه ريزي مالي و پشتيباني و مديريت فناوري و تحول ديجيتال، مديران و معاونين ادارات كل بيمه اي و درماني استان ها در واحدهاي اجرايي و درماني و همچنين شركت مشاور مديريت و خدمات ماشيني تامين و شركت كتاب گستر خواهند بود.

مصطفي سالاري