راي شماره 3025677 هيئت تخصصي بيمه، كار و تأمين اجتماعي ديوان عدالت اداري با موضوع رد شكايت ابطال درخواست اصلاح بند 4 ذيل قسمت ب مربوط به حق بيمه درمان كاركنان كشوري و لشكري تصويب نامه شماره 7568/ت62453هـ تاريخ 1403/1/21 هيات وزيران

هيات تخصصي كار ، بيمه و تأمين اجتماعي * شماره پــرونـــده : هـ ت/ 0300140- 0300141 شماره دادنامه سيلور: 140331390003025677 تاريخ: 1403/12/15 * شـاكــي : آقاي مصطفي سعادت - خانم مهتاب اميرپور * طرف شكايت : نهاد رياست جمهوري- سازمان بيمه سلامت ايرانيان * مـوضـوع شكايت و خـواستـه : درخواست اصلاح بند 4 ذيل قسمت ب مربوط به حق بيمه درمان كاركنان كشوري و لشكري تصويب نامه شماره 7568/ت62453هـ تاريخ 1403/1/21 هيات وزيران ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ * شاكي دادخواستي به طرفيت نهاد رياست جمهوري به خواسته فوق الذكر به ديوان عدالت اداري تقديم كرده كه به هيات عمومي ارجاع شده است متن مقرره مورد شكايت به قرار زير مي باشد تصويب نامه شماره 7568/ت62453هـ تاريخ 1403/1/21 هيات وزيران بند 4 ذيل قسمت ب: «هرگونه پرداخت با عنوان حقوق و مزاياي مستمر به هريك از بيمه شدگان مشمول كسر حق بيمه درمان پايه خواهد بود. در صورتيكه كاركنان كشوري و لشكري و همسرانشان هر دو يا يكي از ايشان مشمول هر كدام از وضعيتهاي اشتغال، بازنشستگي، وظيفه بگيري يا مستمري بگيري باشند، هر دو مشمول پرداخت حق بيمه درمان بر اساس ضوابط سازمان بيمه گر پايه خواهند شد . » * دلايل شاكي براي ابطال مقرره مورد شكايت: در بند 4 ذيل قسمت ب مربوط به صندوق بيمه كاركنان كشوري و لشكري چنين مقرر شده است: «هرگونه پرداخت با عنوان حقوق و مزاياي مستمر به هريك از بيمه شدگان مشمول كسر حق بيمه درمان پايه خواهد بود. در صورتيكه كاركنان كشوري و لشكري و همسرانشان هر دو يا يكي از ايشان مشمول هر كدام از وضعيتهاي اشتغال، بازنشستگي، وظيفه بگيري يا مستمري بگيري باشند، هر دو مشمول پرداخت حق بيمه درمان بر اساس ضوابط سازمان بيمه گر پايه خواهند شد . » در واقع اعتراض شاكي نسبت به قسمت دوم بند 4 مي باشد . شاكي بيان داشته است كه اين مصوبه با بند الف ماده 1 اساسنامه بيمه سلامت ايرانيان (مصوب 1390 هيات وزيران)، بندهاي 1 و 2 ماده 1 قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور (مصوب 1373) و تبصره ذيل بند الف ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه (مصوب 1395) مغايرت دارد . بند الف از ماده 1 اساسنامه بيمه سلامت ايرانيان بيان مي دارد: «حق بيمه مبلغي است كه بر مبناي خدمات مورد تعهد به مشمولين بيمه سلامت براي هر خانواده در يك ماه تعيين مي گردد» . بندهاي 1 و 2 ماده 1 «قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور (مصوب 1373) در تعريف بيمه شدگان اصلي و تبعي بيان داشته است: «بيمه شده اصلي: فردي است كه راسا مشمول مقررات بيمه خدمات درماني موضوع اين ماده بوده و پس از پرداخت حق السهم (توسط فرد يا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزاياي خدمات درماني قرار مي گيرد. بيمه شده تبعي: خانواده شخص يا اشخاصي هستند كه به تبع سرپرستي و كفالت بيمه شده اصلي از مزاياي مقرر در اين قانون استفاده نمايند» . تبصره ذيل بند الف ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه بيان داشته است: «حق بيمه شامل سرپرست خانوار و كليه افراد تحت تكفل آنان است» . خلاصه استدلال شاكي اين است بر اساس قوانين و مقررات فوق، اگر زوج و زوجه اي هر دو از كاركنان كشوري و لشكري باشند، با پرداخت حق بيمه درمان توسط زوج، خانواده وي كه افراد تحت تكفل وي محسوب مي شوند مشمول پوشش خدمات بيمه درماني خواهند بود؛ در واقع از آنجايي كه خانواده مردي كه جزو كاركنان كشوري يا لشكري است از جمله همسر وي، افراد تحت تكفل و جزو بيمه شدگان تبعي محسوب مي شوند، اخذ حق بيمه درمان جداگانه از همسر وي كه خود جزو كاركنان لشكري يا كشوري است فاقد وجاهت قانوني است. شاكي بر اين عقيده است در حاليكه در سالهاي گذشته در مورد زوجيني كه هر دو مشترك صندوقهاي بازنشستگي كشوري يا لشكري بوده اند در خصوص پرداخت حق بيمه درمان به زوجه حق انتخاب داده شده بود اما اين رويه در سال 1403 با تصويب تصويب نامه موضوع شكايت ناگهان تغيير يافت . شاكي براي اثبات ادعاي خود كه سابقاً رويه ديگري وجود داشته است به مصوبه هيات وزيران در سال 1401 (تصويب نامه شماره 21257 ت، مورخ 1401/2/12) استناد نموده است كه مقرر داشته است : « در صورتي كه زوجين هر دو مشترك صندوق بيمه كاركنان كشوري يا لشكري باشند پرداخت حق بيمه به شرح ذيل خواهد بود : 1 - در صورت تقاضاي زوجه براي دريافت پوشش بيمه از طريق همسر خود، حق بيمه درمان موضوع اين تصويب نامه صرفاً از زوج كسر مي شود . 2 - اما در صورتي كه زوجه متقاضي دريافت پوشش بيمه اي بطور مستقل باشد، حق بيمه درمان خودش بايد مستقلاً توسط وي پرداخت شود . در نتيجه اين مصوبه برخلاف قوانين و مقررات و خارج از حدود اختيارات مقام پيشنهاد دهنده و تصويب كننده آن مي باشد . در پرونده ديگر به شماره 0300141 شاكي (خانم مهتاب اميرپور) به طرفيت سازمان بيمه سلامت ايران نيز درخواست ابطال مصوبه فوق و مشخصاً در مورد كسر همزمان دو حق بيمه درماني پايه براي يك نفر را مطرح نود و بيان داشت: خودم بازنشسته و مستمري بگير از صندوق بازنشستگي كشوري همزمان وظيفه بگير از صندوق بازنشستگي كشوري به جهت عضويت همسر متوفي خود هستم . (شاكي در لايحه تقديمي در مقام رفه نقص صراحتاً بيان داشت متقاضي ابطال جزء 4 بند ب مصوبه فوق مي باشد) استدلال اين شاكي اين است كه در ازاي كسر حق بيمه درمان بايد خدمتي ارايه شود؛ بنابراين در مورد شخصي كه فوت نموده و از تاريخ فوت، خدمتي در زمينه درماني دريافت نمي كند كسر حق بيمه توجيه ندارد علاوه بر اين كسر دو حق بيمه براي يك نفر كه قانوناً از يك بيمه درماني مي تواند استفاده نمايد فاقد وجاهت قانوني است . با اين حال اين شاكي نه در درخواست اوليه تقديمي و نه در لايحه تقديمي در راستاي رفع نقص، مشخص ننموده است كه بند 4 قسمت ب مصوبه شماره 7568، مورخ 1403/1/21 هيات وزيران با كدام قانون يا قوانين مغايرت دارد . * خلاصه مدافعات طرف شكايت: در پرونده شماره 0300140 كه نهاد رياست جمهوري طرف شكايت قرار گرفته است و در پرونده شماره 0300141 سازمان بيمه سلامت ايرانيان طرف شكايت قرار گرفته است با وجود سپري شدن بيش از دو ماه هيچ كدام در خصوص ارسال پاسخ اقدام ننموده اند . * پرونده كلاسه هـ ت/ 0300140 با موضوع "ابطال بند 4 ذيل قسمت «ب» مربوط به حق بيمه درمان كاركنان كشوري و لشكري تصويب نامه هيات وزيران به شماره 7568/ت62453 هـ مورخ 1403/1/23"در جلسه مورخ 12/09/1403هيات تخصصي كار، بيمه و تأمين اجتماعي مطرح و به شرح ذيل اتخاذ تصميم شد : راي هيات تخصصي كار، بيمه و تأمين اجتماعي ديوان عدالت اداري بر اساس ماده 85 قانون مديريت خدمات كشوري مصوب سال 1386، دستگاههاي اجرايي مكلفند در چهارچوب بودجه هاي مصوب و آيين نامه اي كه به تصويب هيات وزيران مي رسد، كارمندان و بازنشستگان و افراد تحت تكفل آنان را علاوه بر استفاده از بيمه پايه درمان، با مشاركت آنان به صورت هماهنگ و يكنواخت براي كليه كارمندان دولت تحت پوشش بيمه هاي تكميلي قرار دهند؛ به موجب بند (1) ماده 1 قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور مصوب 1373/8/3 بيمه شده اصلي فردي است كه رأساً مشمول مقررات بيمه خدمات درماني موضوع اين قانون بوده و پس از پرداخت حق السهم (توسط فرد يا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزاياي خدمات درماني قرار مي گيرد و بر اساس ماده 9 اين قانون، حق بيمه سرانه خدمات درماني براي گروههاي تحت پوشش بيمه خدمات درماني و ميزان فرانشيز قابل پرداخت توسط بيمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروه هاي بيمه شونده و وضعيت اقتصادي و اجتماعي كشور به پيشنهاد مشترك سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و تأييد شوراي عالي به تصويب هيات وزيران خواهد رسيد و به موجب تبصره (2) الحاقي به اين ماده، دستگاههاي اجرايي طرف قرارداد با سازمان بيمه خدمات درماني مكلفند حق سرانه بيمه درمان سهم كارمندان، بازنشستگان و موظفين را از حقوق ماهانه كسر و حداكثر در مدت يك ماه به حساب سازمان مذكور واريز نمايند. همچنين بر اساس جزء (2) بند «ب» ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه، حق بيمه پايه سلامت خانوار كاركنان دستگاههاي اجرايي معادل هفت درصد (7%) حقوق و مزاياي مستمر آنان تعيين شده است كه بر مبناي تبصره آن، بخشي از حق بيمه مشمولان اين جزء از محل بودجه عمومي دولت در قالب بودجه سنواتي تأمين خواهد شد؛ بنابه مراتب مذكور نظر به اينكه به موجب بند «الف» ماده 7 اساسنامه سازمان بيمه سلامت ايران مصوب هيات وزيران سال 1390 (اصلاحي سال 1396) عقد قرارداد ارايه خدمات بيمه پايه سلامت و دريافت حق بيمه از مشمولان بر اساس بند (ب) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران (1400 - 1396) در شمار وظايف و اختيارات سازمان قرار گرفته است و حق بيمه مقرر فارغ از وجود و تعداد عايله و بدون استثناء از همه كاركنان مشمول دريافت مي شود بنابه مراتب مذكور مقرره مورد شكايت خارج از حدود اختيار و مغاير قانون نيست در نتيجه مستنداً به بند «ب» ماده 84 قانون ديوان عدالت اداري با آخرين اصلاحات و الحاقات بعدي مصوب سال 1402، راي به رد شكايت صادر مي شود؛ اين راي ظرف بيست روز از تاريخ صدور، از سوي رييس يا ده نفر از قضات ديوان عدالت اداري قابل اعتراض است . انصاري رييس هيات تخصصي كار، بيمه و تأمين اجتماعي