4
كدهاي زير اصلاح مي شوند: رديف كد ملي ويژگي كد شرح كد كل حرفه اي فني ارزش بيهوشي 1 201025 درمان بسته شكستگي (ها) يا دررفتگي (هاي) مهره كه نيازمند گچ گيري يا بريس گذاري باشند، همراه با و شامل گچ گيري و يا بريس گذاري، با يا بدون بيهوشي، با مانيپولاسيون يا كشش 16,8 16,8 4 2 300840 پريكارديكتومي ناقص يا كامل با يا بدون باي پس قلبي ريوي 78,75 78,75 15 3 300850 اكسزيون تومور داخل قلبي، برداشتن تحت باي پس قلبي ريوي 98,75 98,75 25 4 301055 والولوپلاستي دريچه آئورت؛ باز، با يا بدون باي پس قلبي ريوي، با يا بدون اتساع ترانس ونتريكولار با يا بدون ساخت مجراي خروجي آپيكال 120 120 30 5 301065 تعويض، دريچه آئورت، با باي پس قلبي ريوي، با دريچه مصنوعي (در صورت انجام عمل راستان يا ترميم انسداد مجراي خروجي بطن پنجاه درصد (50 %) كد (301085) به اين كد اضافه خواهد شد) 143,75 143,75 30 6 301066 تعويض، دريچه آئورت، با باي پس قلبي ريوي، با آلوگرافت يا هموگرافت (در صورت انجام عمل راستان يا ترميم انسداد مجراي خروجي بطن، پنجاه درصد (50 %) كد (301085) به اين كد اضافه خواهد شد) 153,13 153,13 30 7 301070 تعويض دريچه آئورت، با گشاد كردن آئولوس آئورت، كاسپ غيركرونري 150 150 30 8 301080 بوسيله جابجايي دريچه شريان ريوي اتولوگ به ائورت و جايگزيني دريچه ريوي با آلوگرافت (عمل Ross) 172,88 172,88 30 9 301085 ترميم انسداد مجراي خروجي بطن چپ به وسيله بزرگ كردن مجراي خروجي با Patch (عمل راستان) 169,25 169,25 30 10 301110 ترميم دريچه ميترال با باي پس قلبي ريوي؛ با كارگذاري حلقه 143,75 143,75 30 11 301120 تعويض دريچه ميترال با باي پس قلبي ريوي 137,5 137,5 30 12 301125 والوكتومي يا والولوپلاستي، دريچه تريكوسپيد با يا بدون باي پاس قلبي ريوي با يا بدون كارگذاري حلقه 112,5 112,5 30 13 301130 تعويض دريچه تريكوسپيد با باي پس قلبي ريوي 107,5 107,5 30 14 301160 تعويض دريچه شريان ريوي 128,5 128,5 30 15 301175 ترميم ديسفانكشن غيرساختاري دريچه مصنوعي با باي پس قلبي ريوي (عمل مستقل) 109,63 109,63 30 16 301215 باي پس شريان كرونر، سه گرافت يا كمتر وريدي يا شرياني (اين كد شامل كليه مراحل انجام عمل CABG مي باشد) 220 220 30 17 301220 باي پس شريان كرونر، چهار گرافت يا بيشتر وريدي يا شرياني (اين كد شامل كليه مراحل انجام عمل CABG مي باشد) 242 242 30 18 301475 آمبولكتومي شريان ريوي؛ با يا بدون باي پس قلبي ريوي 93,75 93,75 30 19 301485 اندارتركتومي ريوي، با يا بدون امبولكتومي، با باي پس قلبي ريوي 206,25 206,25 30 20 502073 # مجموعه اقدامات ميكرواينجكشن (ICSI) تا قبل از مرحله انتقال، شامل پانكچر، مراحل آزمايشگاه جنين شناسي، تزريق اسپرم به داخل تخمك و كشت جنين) (هزينه مراحل آماده سازي بيمار تا مرحله پانكچر، فريز و ذخيره سازي تخمك يا جنين و هزينه دارو و لوازم مصرفي به طور جداگانه قابل اخذ مي باشد) 105 45 60 ارزش تام (6) واحد 21 502074 # مجموعه اقدامات لقاح آزمايشگاهي (IVF) تا قبل از مرحله انتقال شامل پانكچر، مراحل آزمايشگاه جنين شناسي) (هزينه مراحل آماده سازي بيمار تا مرحله پانكچر، فريز و ذخيره سازي تخمك يا جنين و هزينه دارو و لوازم مصرفي به طور جداگانه قابل اخذ مي باشد) 70 35 35 ارزش تام (6) واحد 22 602365 كارگذاري منبع براكي تراپي در چشم (براي براكي تراپي كد 705545 را يك بار با اين كد گزارش نماييد) 80 80 ارزش تام (18) واحد 23 602366 برداشت منبع براكي تراپي از چشم 40 40 ارزش تام (8) واحد 24 601520 انسيزيون براي كاشت الكترودهاي محرك عصبي؛ عصب جمجمه اي عصب محيطي (به جز عصب ساكرال)، عصب خودكار، نوروماسكولار (بر اساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي) (اين كد در مراكز ارائه خدمت بر اساس فهرست اعلامي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تحت پوشش بيمه هاي پايه قرار مي گيرد) 15 15 5 25 701521 # سونوگرافي تيروئيد به همراه غدد لنفاوي گردن (نسج نرم گردن) 4,2 2,7 1,5 0 26 701724 # سونوگرافي حاملگي به همراه تشخيص مالفورماسيون هاي مادرزادي جنين 7 4 3 0 27 703060 #+ بيهوشي براي انجام خدمات CT-Scan يا سي تي آنژيوگرافي 0 ارزش تام (7,5) واحد 28 704167 # MRI جنين 14,33 3,86 10,47 0 29 704350 # بيهوشي براي انجام خدمات؛ راديوتراپي، پزشكي هسته اي، PET - CT، MRI، 0 ارزش تام (9) واحد 30 705352 # طراحي مجدد درمان براي راديوتراپي پيچيده براي بيماران كه بيش از دو فاز درماني داشتند، براي اندام هاي داراي انديكاسيون طراحي مجدد بر اساس فهرست اعلامي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي (اين كد صرفا يكبار قابل گزارش و اخذ مي باشد) 20 20 0 0 31 705398 # محاسبات پايه راديوتراپي جهت درمان ساده راديوتراپي شامل دوزيمتري و دوزيمتري اختصاصي ارزيابي پارامترهاي درمان، تضمين كيفيت انتقال دوز، دوز عمقي محور مركزي، TDF، NSD، محاسبات Gap، Off Axis Factor، فاكتور يكنواختي بافت، محاسبات دوز سطحي و عمقي پرتوهاي غيريونيزان (اين كد به ازاي هر فاز درماني يكبار قابل گزارش و اخذ مي باشد) 10 10 0 0 32 705400 # محاسبات پايه راديوتراپي جهت درمان پيچيده راديوتراپي شامل دوزيمتري و دوزيمتري اختصاصي، ارزيابي پارامترهاي درمان، تضمين كيفيت انتقال دوز، دوز عمقي محور مركزي، TDF، NSD، محاسبات Gap ،Off Axis Factor، فاكتور غيريكنواختي بافت، محاسبات دوز سطحي و عمقي پرتوهاي غيريونيزان (اين كد به ازاي هر فاز درماني يكبار قابل گزارش و اخذ مي باشد) 15 15 0 0 33 705452 # طراحي مجدد درمان به روش IMRT براي بيماران كه بيش از دو فاز درماني دارند، براي اندام هاي داراي انديكاسيون طراحي مجدد بر اساس فهرست اعلامي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي (اين كد صرفاً يكبار قابل گزارش و اخذ مي باشد) 20 20 0 0 34 809030 # انجماد جنين و تخمك به ازاي اولين ني 15 7 8 0 35 809035 #+ به ازاي هر ني اضافه 5 1 4 0 36 809060 # كشت تخمك يا جنين تا (72) ساعت 9 4 5 0 37 809063 # كشت تخمك يا جنين بيش از (72) ساعت 10 4 6 0 38 809085 # ذخيره سازي جنين به ازاي هر ني به ازاي هر شش ماه 4 0,5 3,5 0 39 809090 # ذخيره سازي اسپرم به ازاي هر شش ماه 4 0,5 3,5 0 40 809095 # ذخيره سازي بافت توليد مثلي (بيضه و تخمدان) به ازاي هر شش ماه 4 0,5 3,5 0 41 809100 # ذخيره سازي تخمك به ازاي هر شش ماه 4 0,5 3,5 0 42 809140 #* بيوپسي ميكروسكوپي گويچه قطبي تخمك يا بلاستومر جنين، به منظور تشخيص ژنتيكي قبل از لانه گزيني، تا 4 تخمك يا جنين 15 7 8 0 43 809141 #+* به ازاي هر تخمك يا جنين اضافه 3,8 1,8 2 0 44 900660 گذاشتن استنت در عروق كرونر به هر روش يك رگ (براي استنت گذاري عروق محيطي به كدهاي 302635 و 302640 مراجعه كنيد) (براي تعبيه استنت هر رگ اضافي ديگر در همان جلسه معادل 80 درصد تعرفه پايه قابل اخذ مي باشد) 62 44 18 0 45 900670 بالون آنژيوپلاستي، باز يا از طريق پوست، عروق كرونر يا محيطي اعم از وريدي يا شرياني شامل كاروتيد، كليوي يا عروق احشايي، اندامها، ريوي، آئورت، ايلياك، فمورال - پوپليتئال بدون تعبيه استنت (در هر رگ فقط يكبار قابل گزارش مي باشد) 62 41 21 0 46 900672 بالون آنژيوپلاستي، باز يا از طريق پوست عروق كرونر يا محيطي اعم از وريدي يا شرياني شامل كاروتيد، كليوي يا عروق احشايي، اندامها، ريوي، آئورت، ايلياك، فمورال - پوپليتئال با تعبيه يك استنت (در هر رگ فقط يكبار قابل گزارش مي باشد) 125 83 42 0 47 900673 + بالون آنژيوپلاستي، باز يا از طريق پوست عروق كرونر يا محيطي اعم از وريدي يا شرياني شامل كاروتيد، كليوي يا عروق احشايي، اندامها، ريوي، آئورت، ايلياك، فمورال - پوپليتئال هر رگ اضافي ديگري غير از رگ اول با تعبيه استنت (در هر رگ فقط يكبار قابل گزارش مي باشد) 69 46 23 0 48 900675 + بالون آنژيوپلاستي، باز يا از طريق پوست عروق كرونر يا محيطي اعم از وريدي يا شرياني شامل كاروتيد، كليوي يا عروق احشايي، اندامها، ريوي، آئورت، ايلياك، فمورال - پوپليتئال هر رگ اضافي ديگري غير از رگ اول بدون تعبيه استنت (در هر رگ فقط يكبار قابل گزارش مي باشد) (ملاك محاسبه اين كد، ضميمه بودن فيلم آنژيوگرافي مي باشد) 49 32 17 0 49 900820 آنژيوگرافي عروق كرونر به همراه هر تعداد تزريق اضافي در حفرات قلب با ريشه آئورت به همراه خواندن فيلم و گزارش نهائي (در صورت انجام همزمان بالون آنژيوپلاستي با استنت گذاري 100 درصد اين كد قابل محاسبه و اخذ مي باشد) (در صورت انجام آنژيوگرافي عروق محيطي با عروق كرونر، 50 درصد ارزش نسبي خدمات مربوطه علاوه بر اين كد قابل محاسبه و گزارش مي باشد) 69 50 19 0 50 901768 #* بخور يا انكباب (در صورتي كه توسط پزشك متخصص طب سنتي باشد صددرصد (100 %) اين كد و اگر توسط ساير افراد صاحب صلاحيت و دوره ديده مورد تاييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ارائه خدمت شود هشتاد درصد (80 %) اين كد قابل محاسبه و اخذ مي باشد) 1,2 0,8 0,4 0 51 901770 #* حجامت تر (در صورتي كه توسط پزشك متخصص طب سنتي باشد صددرصد (100 %) اين كد و اگر توسط ساير افراد صاحب صلاحيت و دوره ديده مورد تأييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ارائه خدمت شود هشتاد درصد (80 %) اين كد قابل محاسبه و اخذ مي باشد) 2,4 1,8 0,6 0 52 901775 #* حجامت خشك (توسط دستگاه بدون نياز به فعاليت ماساژور) (در صورتي كه توسط پزشك متخصص طب سنتي باشد صددرصد (100 %) اين كد و اگر توسط ساير افراد صاحب صلاحيت و دوره ديده مورد تاييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ارائه خدمت شود هشتاد درصد (80 %) اين كد قابل محاسبه و اخذ مي باشد) 1,2 0,8 0,4 0 53 901780 #* حجامت خشك (بادكش) نياز به فعاليت ماساژور (در صورتي كه توسط پزشك متخصص طب سنتي باشد صددرصد (100 %) اين كد و اگر توسط ساير افراد صاحب صلاحيت و دوره ديده مورد تاييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ارائه خدمت شود هشتاد درصد (80 %) اين كد قابل محاسبه و اخذ مي باشد) 1,5 1 0,5 0 54 901785 #* حقنه درماني (عمل مستقل) (در صورتي كه توسط پزشك متخصص طب سنتي باشد صددرصد (100 %) اين كد و اگر توسط ساير افراد صاحب صلاحيت و دوره ديده تأييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ارائه خدمت شود هشتاد درصد (80 %) اين كد قابل محاسبه و اخذ مي باشد) 3,3 2,2 1,1 0 55 901790 #* فصد خون به هر روش توسط افراد صاحب صلاحيت بر اساس استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي (در صورتي كه توسط پزشك متخصص طب سنتي باشد صددرصد (100 %) اين كد و اگر توسط ساير افراد صاحب صلاحيت و دوره ديده مورد تأييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ارائه خدمت شود هشتاد درصد (80 %) اين كد قابل محاسبه و اخذ مي باشد) 4 3 1 0 56 901792 #* زالو درماني به ازاي دو زالو با حداقل (30) دقيقه زمان (هزينه لوازم مصرفي و زالو جداگانه قابل محاسبه و اخذ ميباشد) (در صورتي كه توسط پزشك متخصص طب سنتي باشد صددرصد (100 %) تعرفه و اگر توسط ساير افراد صاحب صلاحيت و دوره ديده مورد تأييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ارائه خدمت شود هشتاد درصد (80 %) تعرفه قابل محاسبه و اخذ مي باشد) 2,25 2 0,25 0 57 901793 #*+ زالو درماني به ازاي هر زالوي اضافه (در صورتي كه توسط پزشك متخصص طب سنتي باشد صددرصد (100 %) تعرفه و اگر توسط ساير افراد صاحب صلاحيت و دوره ديده مورد تأييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ارائه خدمت شود هشتاد درصد (80 %) تعرفه قابل محاسبه و اخذ مي باشد) 1 0,75 0,25 0 58 901942 #* ويزيت تكاملي گسترده كودكان با استفاده از ابزارهاي استاندارد تشخيص اختلال تكامل كودكان به همراه تفسير و گزارش (بر اساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي) (ارزش ضريب ريالي اين خدمات در بخش خصوصي، بيست درصد (20 %) بالاتر از ضريب ريالي ساير خدمات سرپايي محاسبه مي گردد) اين كد به شرط ارجاع از شبكه بهداشت و صرفا در صورت ارائه در مراكز دولتي تحت پوشش بيمه هاي پايه قرار مي گيرد. 9 9 0 59 901948 # ويزيت محدود اورژانس براي بيماران سطح (3) و (4) ترياژ (در بيمارستان هاي تك تخصصي با توجه به سطح بندي بيماران در صورت ويزيت توسط پزشكان متخصص مربوط اين كد قابل گزارش است) (ويزيت ساير گروه هاي تخصصي برابر ويزيت سرپايي قابل محاسبه و اخذ مي باشد) (ارزش ضريب ريالي اين خدمات در بخش خصوصي، بيست درصد (20 %) بالاتر از ضريب ريالي ساير خدمات سرپايي محاسبه مي گردد) 4 4 0 60 901949 # ويزيت جامع بيمار در بخش اورژانس براي بيماران سطح (1) و (2) ترياژ (ويزيت بيماران سطح (5) ترياژ در اورژانس برابر ويزيت سرپايي است) (در بيمارستان هاي تك تخصصي با توجه به سطح بندي بيماران در صورت ويزيت توسط پزشكان متخصص مربوطه اين كد قابل گزارش است) (ارزش ضريب ريالي اين خدمات در بخش خصوصي، بيست درصد (20 %) بالاتر از ضريب ريالي ساير خدمات سرپايي محاسبه مي گردد). 6 6 0 61 904010 # اتاق تميز (داراي هود ياكابينت بيولوژيك ايمن: BSC)، دستگاه خودكار يا نيمه خودكار، سيستم بسته. 4,1 1,8 2,3 0 62 904015 # ايزولاتور، دستگاه خودكار يا نيمه خودكار، سيستم بسته. 3,1 1,7 1,4 0 63 904020 # هود ياكابينت بيولوژيك ايمن: BSC، دستگاه خودكار يا نيمه خودكار، سيستم بسته. 2,7 1,6 1,1 0 64 904025 # اتاق تميز (داراي هود ياكابينت بيولوژيك ايمن: BSC)، سيستم بسته. 3,2 1,5 1,7 0 65 904030 # ايزولاتور، سيستم بسته. 2،4 1,4 1 0 66 904035 # هود ياكابينت بيولوژيك ايمن: BSC، سيستم بسته. 1,8 1,3 0,5 0 67 904036 #+ ارزش نسبي تجهيزات مصرفي. اين كد صرفا براي كدهاي 904010 الي 904035 و با ضريب ريالي جزء فني با علامت (#) بخش دولتي قابل محاسبه و اخذ مي باشد. 3,3 0 3,3 0 68 904040 # اتاق تميز (داراي هود ياكابينت بيولوژيك ايمن: BSC)، روش غيربسته. 2,9 1,2 1,7 0 69 904045 # ايزولاتور، روش غيربسته. 2,1 1,1 1 0 70 904050 # هود ياكابينت بيولوژيك ايمن: BSC، روش غيربسته. 1,5 1 0,5 0 71 904051 #+ ارزش نسبي تجهيزات مصرفي.اين كد صرفا براي كدهاي (904040) الي (904050) و با ضريب ريالي جزء فني با علامت (#) بخش دولتي قابل محاسبه و اخذ مي باشد. 1 0 1 0