تصويب نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش خيريه و موقوفه در سال 1405

هيئت وزيران در جلسه 1404/12/25 به پيشنهاد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و با تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند «الف» ماده (9) قانون احكام دائمي برنامه هاي توسعه كشور - مصوب 1395- تصويب كرد:

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش خيريه و موقوفه در سال 1405 به شرح زير تعيين مي شود:

ارزش نسبي ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه دار در بخش سرپايي خيريه و موقوفه به شرح جدول ذيل تعيين مي گردد: كد ملي ويژگي كد شرح خدمت - جزء حرفه اي - جزء فني 970000 # ويزيت پزشكان عمومي 1.3 0.5 970005 # ويزيت دندان پزشكان عمومي 1.3 0.5 970010 # ويزيت دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) پروانه دار 1.3 0.5 970015 # ويزيت پزشكان متخصص 1.8 0.7 970020 # ويزيت دندان پزشكان متخصص 1.8 0.7 970025 # ويزيت پزشك عمومي داراي مدرك دكتري تخصصي در علوم پايه (MD-PhD) 1.8 0.7 970030 # ويزيت پزشكان فوق تخصص 2.3 0.8 970035 # ويزيت دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) 2.3 0.8 970040 # ويزيت پزشكان متخصص روان پزشكي 2.3 0.8 970045 # ويزيت پزشكان فوق تخصص روان پزشكي 2.7 0.9 970090 # ويزيت دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) روان پزشكي 2.7 0.9 970050 # ويزيت كارشناس ارشد پروانه دار 1.1 0.4 970055 # ويزيت كارشناس پروانه دار 0.9 0.35 978000 + # ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي افراد با سن كمتر از 12 سال تمام، صرفا براي گروه هاي تخصصي، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) و فوق تخصص كودكان و نوزادان 1 0.3 978005 + # پزشكان عمومي با سابقه بيش از پانزده سال كار باليني 0.4 0

كدهاي جدول فوق به كدهاي كتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت هاي سلامت اضافه مي گردد.

كليه ارائه كنندگان خدمات سلامت، مكلف به نسخه نويسي و نسخه پيچي به صورت الكترونيكي خواهند بود. در مواردي كه به هر دليل براساس قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران ، نسخه نويسي به صورت كاغذي مجاز باشد، تعرفه هاي اين جدول قابل محاسبه و اخذ است.

كليه مقاطع تحصيلي مندرج در بند «الف» در صورتي مي توانند از تعرفه هاي مذكور استفاده نمايند كه عنوان مربوط در پروانه مطب آن ها درج شده باشد.

كارشناسان ارشد و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) پروانه دار در صورتي مي توانند از تعرفه هاي كارشناسي ارشد و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) استفاده نمايند كه كارشناسي ارشد يا دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) ثبت شده آن ها مرتبط با رشته كارشناسي بوده و در پروانه فعاليت درج شده باشد.

ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:

1- ضرايب ريالي جزء حرفه اي كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت (به استثناي ويزيت سرپايي) بر مبناي كاي واحد و معادل يك ميليون و هشتصد و پنجاه هزار (1,850,000) ريال محاسبه مي شود.

2- ضريب ريالي جزء حرفه اي ويزيت سرپايي، بر مبناي كاي واحد معادل يك ميليون و چهل هزار (1,040,000) ريال محاسبه مي شود.

3- ضريب ريالي جزء حرفه اي خدمات دندانپزشكي معادل يك ميليون و يكصد و پانزده هزار (1,150,000) ريال محاسبه مي شود.

سهم پرداخت سازمان هاي بيمه گر پايه براي خدمات دندانپزشكي تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (70%) رقم فوق مي باشد.

4- ضرايب ريالي جزء فني كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت بجز ويزيت سرپايي بر مبناي كاي واحد و معادل چهار ميليون و سيصد و چهل هزار (4,340,000) ريال محاسبه مي شود.

5- ضرايب ريالي جزء فني ويزيت سرپايي معادل سه ميليون و هفتصد و هشتاد هزار (3,780,000) ريال محاسبه مي شود.

5- ضريب ريالي جزء فني خدمات دندانپزشكي معادل دو ميليون و هفتصد و پنجاه هزار (2,750,000) ريال محاسبه مي شود.

6- ضريب ريالي جزء مواد و لوازم مصرفي دندانپزشكي معادل يك ميليون و هفتصد هزار (1,700,000) ريال محاسبه مي شود.

سقف تعرفه هاي هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان هاي بخش خيريه و موقوفه در سال 1405، به شرح جدول زير تعيين مي شود: (مبالغ به ريال) رديف نوع تخت درجه اعتباربخشي بيمارستان يك دو سه چهار 1 اتاق يك تختي 131,610,000 105,290,000 78,970,000 52,650,000 2 اتاق دو تختي 102,360,000 81,890,000 61,420,000 40,940,000 3 اتاق سه تختي و بيشتر 73,100,000 58,480,000 43,880,000 29,240,000 4 هزينه همراه 14,620,000 11,700,000 8,770,000 5,850,000 5 بخش نوزادان سالم 51,190,000 40,950,000 30,700,000 20,490,000 6 بخش نوزادان بيمار سطح دوم 109,650,000 87,720,000 65,820,000 43,860,000 7 بخش بيماران رواني حاد و مزمن 109,650,000 87,720,000 65,820,000 43,860,000 8 بخش بيماران سوختگي 219,330,000 175,460,000 131,600,000 87,720,000 9 بخش مراقبت هاي بينابيني (Intermediate ICU) مانند بخش سكته حاد مغزي (SCU) 168,150,000 134,520,000 100,900,000 67,250,000 10 بخش مراقبت هاي ويژه قلبي (CCU) 168,150,000 134,520,000 100,900,000 67,250,000 11 بخش پشتيبان مراقبت هاي ويژه قلبي 131,600,000 105,280,000 78,950,000 52,650,000 12 بخش هاي مراقبت هاي ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه 263,180,000 210,550,000 157,910,000 105,260,000 13 بخش مراقبت هاي ويژه سوختگي 292,420,000 233,940,000 175,460,000 116,960,000 14 بخش كودكان 109,650,000 87,720,000 65,820,000 43,860,000

هزينه خدمات پايه و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري در تخت سوختگي (رديف (8) اين جدول) معادل دوازده درصد (12%) تعرفه هتلينگ، در تخت هاي مراقبت ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه (رديف (12) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (4.2%)، در تخت مراقبت هاي ويژه سوختگي (رديف (13) جدول فوق) معادل هشت و چهاردهم درصد (8.4 %) و در ساير بخش هاي اين جدول معادل شش درصد (6%) تعرفه اقامت (هتلينگ) محاسبه مي گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي گردد.

به بيمارستان هاي درجه يك بخش خيريه و موقوفه كشور اجازه داده مي شود، حداكثر تا ده درصد (10%) تخت هاي خود را براساس استانداردهاي ابلاغي و آئين نامه هاي نظارتي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در قالب بخش هاي با خدمات رفاهي ويژه و حداكثر تا دو برابر سقف تعرفه اتاق يك تخته بخش هاي مربوطه اداره نمايند.

به هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان هاي بخش خيريه مبلغ هفت ميليون (7,000,000) ريال اضافه مي گردد.

سهم سازمان هاي بيمه گر پايه در خريد خدمات تشخيصي و درماني از بخش خيريه در سال 1405، به شرح زير تعيين مي شود:

معادل نود درصد (90%) تعرفه دولتي خدمات تشخيصي و درماني در بخش بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده).

معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه دولتي خدمات تشخيصي و درماني در بخش سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده).

به استناد آيين نامه اجرايي بند «ت» ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران موضوع تصويب نامه شماره 111116/ت64360هـ مورخ 1404/07/13، سهم سازمان براي خدمات سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثناي دارو) براي دهك هاي يك الي سه، معادل هفتاد و پنج درصد (75%)، دهك هاي چهار الي شش معادل هفتاد درصد (70%) و دهك هاي هفت الي ده معادل شصت درصد (60%) تعرفه بخش دولتي تعيين مي شود.

خودپرداخت (فرانشيز) در بخش سرپايي و سرپايي فرويت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثناي دارو) در هر نوبت مراجعه مازاد بر سقف ريالي پرداخت از جيب سالانه، براي دهك هاي يك الي سه معادل بيست درصد (20%)، دهك هاي چهار الي شش معادل بيست و پنج درصد (25%) و دهك هاي هفت الي ده معادل سي درصد (30%) مي باشد.

سقف ريالي پرداخت از جيب بيمه شدگان بابت خدمات بسته بيمه پايه در دهك هاي مختلف پايگاه اطلاعات رفاه ايرانيان سالانه توسط شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين و با تاييد سازمان برنامه و بودجه ابلاغ مي گردد.

تعرفه خدمات پرستاري در منزل در بخش خيريه و موقوفه معادل هشتاد درصد (80%) تعرفه خدمات مذكور در بخش خصوصي تعيين مي شود.

دريافت تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني بر اساس اين تصويب نامه، صرفاً طبق نوع مالكيت مندرج در پروانه بهره برداري صادره از سوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي مي باشد.

اين تصويب نامه از اول فروردين ماه سال 1405 براي كليه سازمان هاي بيمه گر پايه و تكميلي لازم الاجرا است و كليه قراردادهاي مربوطه با مراكز و موسسات ارائه خدمت از تاريخ مذكور اصلاح مي گردد.

محمدرضا عارف معاون اول رئيس جمهور