تصويب نامه در خصوص نرخ حق بيمه سلامت خانوار مطابق ماده (73) (قانون برنامه پنجساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403)

هيئت وزيران در جلسه 1404/12/25 به پيشنهاد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و با تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند «الف» ماده (9) قانون احكام دائمي برنامه هاي توسعه كشور مصوب 1395 و قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور مصوب 1373 تصويب كرد:

نرخ حق بيمه سلامت خانوار مطابق ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403 به شرح زير است:

حق بيمه افراد تحت پوشش سازمان تأمين اجتماعي مطابق قانون تأمين اجتماعي أخذ مي گردد.

حق بيمه افراد تحت پوشش صندوق بيمه كاركنان كشوري و لشكري:

1- حق بيمه درمان خانوار كاركنان كشوري و لشكري شاغل، بازنشسته، مستمري بگير و وظيفه بگير مشترك صندوق بازنشستگي كشوري و لشكري معادل هفت درصد (7%) حقوق و مزاياي مستمر به شرح زير تعيين مي شود:

1-1- بيمه شده شاغل، بازنشستگان، موظفين و مستمري بگيران دو درصد (2%)،

1- 2 - دستگاه اجرايي دو درصد (2%).

1- 3 - مابقي به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه در رديف هاي مربوط به سازمان بيمه گر.

حق بيمه درمان سهم بيمه شده خانوارهاي بازنشسته، مستمري بگير و وظيفه بگير تحت پوشش صندوق بازنشستگي كشوري و لشكري، مستقيماً توسط صندوق بازنشستگي ذي ربط، براساس ضوابط از حقوق بيمه شده كسر و به سازمان بيمه گر حسب مورد پرداخت مي گردد.

2- حق بيمه درمان خانوارهاي كاركنان كشوري شاغل دستگاه هايي كه از بودجه عمومي دولت استفاده نمي نمايند (پرداخت حقوق و دستمزد از طريق خزانه صورت نمي پذيرد)، سهم بيمه شده دو درصد (2%) حقوق مبناي كسور و سهم دستگاه اجرايي پنج درصد (5%) حقوق مبناي كسور مي باشد.

3- حق بيمه درمان خانوارهاي بازنشسته مستمري بگير و وظيفه بگير تحت پوشش سايرصندوق هاي بازنشستگي به غير از سازمان تامين اجتماعي، سهم بيمه شده دو درصد (2%) و سهم دستگاه اجرايي پنج درصد (5%) حقوق مبناي كسور مي باشد.

4- همه اقلام حقوق و مزاياي مستمر به هر يك از بيمه شدگان، مشمول كسر حق بيمه درمان پايه خواهد بود. در صورتي كه كاركنان كشوري، لشكري و همسر ايشان، هر دو يا يكي از آنها مشمول هر كدام از وضعيت هاي اشتغال، بازنشستگي، وظيفه بگيري يا مستمري بگيري باشند هر دو مشمول پرداخت حق بيمه درمان براساس ضوابط سازمان بيمه گر پايه خواهند بود.

5- كليه مشمولين صندوق بيمه كاركنان كشوري و لشكري در صورت حدوث شرايط موضوع ماده (6) قانون احكام دائمي برنامه هاي توسعه كشور مصوب 1395 با اصلاحات بعدي، مي توانند با پرداخت هفت درصد (7%)، دو برابر حداقل حقوق مشمولين قانون كار، به صندوق ذي ربط بيمه درمان پرداخت نمايند.

6- حق بيمه افراد تبعي درجه دو (2)، طبق ضوابط جاري مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بيمه مصوب پرداخت مي گردد.

7- حق بيمه افراد تبعي درجه سه (3) صندوق بيمه خدمات درماني نيروهاي مسلح (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و ساير موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (9/2) مازاد بر حق سرانه بيمه مصوب به علاوه دو نهم (9/2) به ازاي هر وابسته تبعي درجه سه (3) تعيين مي گردد.

8- شمول افراد تبعي درجه (۱) براي فرزندان، حسب مورد، تابع قوانين و مقررات مربوط خواهد بود.

9- ادامه پوشش بيمه اي براي آن دسته از فرزندان دختر و پسر كه از پوشش بيمه اي خارج مي شوند، در صورت استمرار حق بيمه بر مبناي افراد تبعي درجه (2) سازمان بيمه سلامت ايران و تبعي درجه سه (3) سازمان بيمه خدمات درماني نيروهاي مسلح، براساس ضوابط جاري هر سازمان بيمه گر بلامانع است.

10- فرزندان كاركنان دولت تبعي درجه دو (2) مبتلا به بيماري خاص و نادر، تا زمان اشتغال يا ازدواج، در قالب تبعي درجه يك (1) تحت پوشش بيمه قرار مي گيرند.

11- حق بيمه خدمات درماني كاركنان وظيفه (سربازان) و عائله درجه يك (1) ايشان مطابق با سرانه مصوب به ازاي هر نفر در ماه تعيين مي شود، كه يك پنجم آن توسط فرد مشمول و مابقي توسط دولت تأمين مي شود.

حق بيمه خانوارهاي روستاييان، عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار(20000) نفر معادل هفت درصد (7%) حداقل دستمزد مشمولين قانون كار، تعيين مي شود كه بر مبناي بند (الف) ماده (73) قانون برنامه پنج ساله پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403 (با اعمال آزمون وسع) در بودجه سنواتي سازمان بيمه سلامت ايران تأمين مي گردد.

پوشش بيمه ساكنين شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار (20.000) نفر كه بر اساس آخرين تقسيمات مصوب وزارت كشور طي سنوات مختلف به بالاتر از بيست هزار (20.000) نفر جمعيت رسيده اند و روستاهايي كه به شهرهاي با جمعيت بيش از بيست هزار (20.000) نفر ملحق شده اند، در قالب صندوق بيمه ايرانيان سازمان بيمه سلامت ايران صورت مي گيرد.

حق بيمه مشمولين بيمه ايرانيان:

1- حق بيمه اين گروه كه مشمول افراد فاقد پوشش بيمه ساكن در شهرهاي با جمعيت بيش از بيست هزار(20000) نفر مي باشد، معادل سرانه مصوب بيمه خدمات درماني در ماه تعيين مي گردد؛ سهم بيمه شدگان از ميزان حق بيمه براساس آيين نامه اجرايي بند (الف) ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران و تبصره بند مذكور (موضوع پوشش بيمه پايه براي تمامي جمعيت كشور و نحوه دريافت مطالبات سازمان بيمه سلامت ايران) موضوع تصويب نامه شماره 45507/ت 63815 هـ مورخ 1404/03/04 براي دهك هاي يك تا پنج رايگان؛ دهك شش چهل درصد (40%)، دهك هفت پنجاه درصد (50%)، دهك هشت شصت درصد (60%)، دهك نه هفتاد درصد (70%) و دهك ده صد درصد (100%) مي باشد.

مابه التفاوت تا صد‍ درصد (100%) حق بيمه، از محل منابع مالي مصوب سازمان بيمه سلامت ايران تامين مي گردد.

صد درصد (100%) نرخ حق بيمه خدمات درماني براي كليه بيماران خاص و نادر تحت پوشش صندوق بيمه ي ايرانيان سازمان بيمه سلامت ايران توسط دولت تأمين مي گردد. فهرست اين بيماري ها توسط شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي گردد.

2- پوشش بيمه مادران باردار، مادران شيرده تا دو سال پس از زايمان با يا بدون كودكان زير پنج سال، بر اساس ماده (7) ضوابط پوشش بيمه اي خدمات درمان ناباروري و پوشش بيمه اي مراقبت هاي دوران بارداري موضوع تصويب نامه شماره 91352 /ت 59978هـ مورخ 1401/05/30 براساس ارزيابي وسع، در صورت درخواست متقاضي بدون رعايت شرط خانوار امكان پذير خواهد بود.

منظور از ارزيابي وسع، بررسي و تعيين وضعيت دارايي و درآمدي خانوار به منظور تعيين استحقاق و ميزان برخورداري از يارانه دولت جهت حق بيمه خدمات درماني براساس پايگاه اطلاعات رفاه ايرانيان است.

3- سازمان بيمه سلامت ايران مكلف است زمينه پرداخت حق بيمه به صورت دوره اي به درخواست بيمه شدگان را فراهم نمايند.

حق بيمه خانوارهاي ساير اقشار:

1- نرخ حق بيمه خدمات درماني براي ساير اقشار از جمله بنياد شهيد و امور ايثارگران، طلاب، بيمه شدگان حرفه ها و مشاغل آزاد و ساير موارد، متناسب با گروه هاي درآمدي، معادل هفت درصد (7%) درآمد سرپرست خانوار، حداكثر معادل سقف درآمد كاركنان دولت و در صورت عدم امكان تعيين درآمد سرپرست خانوار مشمول اين بند، حق بيمه هر فرد خانوار، معادل سرانه حق بيمه خدمات درماني مصوب تعيين مي گردد.

2- حق بيمه اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي (كميته امداد امام خميني (ره) و سازمان بهزيستي كشور) معادل هفت درصد (7%) حداقل دستمزد قانون كار تعيين مي شود كه صد درصد (100%) آن در قالب بودجه سنواتي ذيل اعتبارات سازمان بيمه سلامت ايران تأمين مي گردد.

3- حق بيمه ساير گروه ها ازجمله زندانيان و مجهول الهويه ها كه اعتبارات آن از بودجه عمومي تامين مي گردد، براساس سرانه مصوب تعيين مي شود كه صد درصد (100%) آن در قالب بودجه سنواتي ذيل اعتبارات سازمان بيمه سلامت ايران لحاظ مي گردد.

4- پوشش بيمه سلامت براي افراد خارجي مقيم در كشور، از جمله پناهندگان گروهي مورد تأييد سازمان ملي مهاجرت زيرمجموعه وزارت كشور، الزامي است. حق بيمه افراد خارجي مقيم مشمول آيين نامه اجرايي جزء (5) بند «ب» ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران، موضوع تصويب نامه شماره 45591/ت57241هـ مورخ 1399/04/29 مورد تأييد سازمان ملي مهاجرت زيرمجموعه وزارت كشور، در بودجه سنواتي سازمان بيمه سلامت ايران پيش بيني مي گردد.

5- تحصيل دانشجويان و طلاب غيرايراني در تمامي مقاطع تحصيلي دانشگاه ها و موسسات آموزش عالي دولتي و غيردولتي و حوزه هاي علميه، منوط به داشتن پوشش بيمه اي پايه سلامت مي باشد. مراكز مربوطه موظفند در زمان ثبت نام و به صورت دوره اي در ابتداي هر نيم سال تحصيلي، نسبت به استعلام وضعيت پوشش بيمه اي دانشجو از سازمان هاي بيمه گر پايه اقدام نمايد.

حق بيمه بيمه شدگاني كه مشمول پرداخت حق بيمه براساس درصدي از حقوق و دستمزد نمي باشند:

1- حق سرانه بيمه خدمات درماني بيمه شدگان ايراني كه مشمول پرداخت حق بيمه براساس درصدي از حقوق و دستمزد نمي باشند، مبلغ چهار ميليون و هشت هزار و ششصد (4,008,600) ريال به ازاي هر نفر در ماه تعيين مي شود.

2- حق سرانه براي اتباع و مهاجرين خارجي، مبلغ هفت ميليون و سيصد و شصت و يك هزار (7,361,000) ريال به ازاي هر نفر در ماه تعيين مي گردد.

با عنايت به تصويب نامه شماره 159902/ ت 63966 هـ مورخ1404/09/22 درخصوص بيمه اتباع خارجي مقيم كشور، اتباع خارجي مجاز مقيم در كشور (طبق دسته بندي ذيل) ملزم به دارا بودن پوشش بيمه پايه سلامت اجباري در سازمان بيمه سلامت ايران، سازمان تأمين اجتماعي و شركت هاي بيمه تحت نظارت بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران (در صورت ارايه بيمه پايه سلامت) در زمان اقامت در كشور مي باشند؛ برقراري پوشش بيمه تمامي اتباع خارجي (و همچنين گروه هاي داراي مجوز اشتغال به كار؛ كه تحت پوشش سازمان تامين اجتماعي نيستند) مطابق با شرايط ذيل تعيين گردد:

اتباع خارجي مقيم، پناهندگان، مهاجرين، دانشجويان (معرفي از سوي دانشگاه و موسسات آموزش عالي)، طلاب و روحانيون مشغول به تحصيل در حوزه هاي علميه (معرفي از سوي مركز خدمات حوزه هاي علميه)؛ مطابق با سرانه اتباع تعيين شده در تصويب نامه.

اتباع خارجي متقاضي ورود به كشور با رواديد تا يك سال به شرح ذيل:

1. افراد با رواديد داراي اعتبار تا 90 روز با پرداخت 75/1 برابر حق بيمه مصوب سالانه اتباع تحت پوشش قرار مي گيرند.

2. افراد با رواديد داراي اعتبار 91 تا 180 روز با پرداخت 5/1 برابر حق بيمه مصوب سالانه اتباع تحت پوشش قرار مي گيرند.

3. افراد با رواديد داراي اعتبار 181 تا 270 روز با پرداخت 25/1 برابر حق بيمه مصوب سالانه اتباع تحت پوشش قرار مي گيرند.

4. افراد با رواديد داراي اعتبار 271 تا 365 روز با پرداخت حق بيمه مصوب سالانه اتباع به اضافه دو نهم مازاد تحت پوشش قرار مي گيرند.

اين تصويب نامه از اول فروردين ماه سال 1405 لازم الاجرا است.

محمدرضا عارف معاون اول رئيس جمهور