تعرفه خدمات تشخيصي و درماني بخش دولتي در سال 1401

هيئت وزيران در جلسه 4 /2 /1401 به پيشنهاد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احكام دايمي برنامه هاي توسعه كشور - مصوب 1395- تصويب كرد:

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1401 به شرح زير تعيين مي شود:

ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه دار در بخش سرپايي دولتي در برنامه نسخه الكترونيك سلامت: رديف شرح خدمت تعرفه (ريال) 1 پزشكان، دندان پزشكان عمومي و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) پروانه دار 000 /233 2 پزشكان، دندان پزشكان متخصص و پزشك عمومي داراي مدرك دكتري تخصصي در علوم پايه (MD-PhD) و پزشكان متخصص كودكان و نوزادان براي معاينه (ويزيت) گروه سني هجده سال و بالاتر 000 /290 3 پزشكان متخصص كودكان و نوزادان براي معاينه (ويزيت) گروه سني زير هجده سال 000 /348 4 پزشكان فوق تخصص، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) و پزشكان فوق تخصص، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) كودكان و نوزادان براي معاينه (ويزيت) گروه سني هجده سال و بالاتر 000 /352 5 پزشكان فوق تخصص، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) كودكان و نوزادان براي معاينه (ويزيت) گروه سني زير هجده سال 000 /422 6 پزشكان متخصص روان پزشكي 000 /368 7 پزشكان فوق تخصص روان پزشكي و دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) روان پزشكي 000 /438 8 كارشناس ارشد پروانه دار 000 /199 9 كارشناس پروانه دار 000 /162

بر اساس تبصره (17) قانون بودجه سال 1401 كل كشور، كليه ارايه كنندگان خدمات سلامت، مكلف به نسخه نويسي و نسخه پيچي به صورت الكترونيكي خواهند بود. در مواردي كه به هر دليل بر اساس جزء هاي (2) و (3) بند (ك) تبصره (17) قانون بودجه سال 1401 كل كشور، نسخه نويسي به صورت كاغذي امكان پذير باشد، تعرفه هاي اين جدول قابل محاسبه و اخذ است.

درج شماره (كد) تشخيصي براساس شماره بندي (كدينگ) استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، در برنامه نسخه الكترونيكي سلامت براي كليه ارايه دهندگان خدمات سلامت در بخش سرپايي و بستري الزامي مي باشد.

ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي اعضاي هيئت علمي و پزشكان درماني (به استثناي پزشكان عمومي) تمام وقت جغرافيايي به شرح جدول زير است: رديف ويزيت سهم مبلغ( /يال) 1 پزشكان، دندان پزشكان متخصص و پزشك عمومي داراي مدرك دكتري تخصصي در علوم پايه (MD-PhD) و پزشكان متخصص كودكان و نوزادان براي معاينه (ويزيت) گروه سني هجده سال و بالاتر سهم سازمان 000 /406 سهم بيمه شده 000 /87 جمع كل 000 /493 2 پزشكان متخصص كودكان و نوزادان براي معاينه (ويزيت) گروه سني زير هجده سال سهم سازمان 200 /487 سهم بيمه شده 400 /104 جمع كل 600 /591 3 پزشكان فوق تخصص، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) و پزشكان فوق تخصص، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) كودكان و نوزادان براي معاينه (ويزيت) گروه سني هجده سال و بالاتر سهم سازمان 800 /492 سهم بيمه شده 600 /105 جمع كل 400 /598 4 پزشكان فوق تخصص، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) كودكان و نوزادان براي معاينه (ويزيت) گروه سني زير هجده سال سهم سازمان 800 /590 سهم بيمه شده 600 /126 جمع كل 400 /717 5 پزشكان متخصص روانپزشكي سهم سازمان 200 /515 سهم بيمه شده 400 /110 جمع كل 600 /625 6 فوق تخصص روانپزشكي سهم سازمان 200 /613 سهم بيمه شده 400 /131 جمع كل 600 /744

ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:

1- ضريب ريالي جزء حرفه اي كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت براي پزشكان تمام وقت به شرح زير تعيين مي شود: رديف ضريب ريالي جزء حرفه اي مبلغ (ريال) سهم سازمان هاي بيمه گر پايه 1 كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت در بخش بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي 100/ 488 2 كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت در بخش سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي 300/ 221

مبلغ خود پرداخت (فرانشيز) بيمه شده براساس بند (2) اين تصويب نامه، براي بخش بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده)، معادل ده درصد (10%) و براي بخش هاي سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده)، معادل سي درصد (30%) كاي پايه محاسبه و به ارقام فوق اضافه مي گردد.

پرداخت به اعضاي هيئت علمي، پزشكان درماني و دكتراي تخصصي (PhD) تمام وقت جغرافيايي براساس آيين نامه پرداخت اعضاي هيئت علمي و پزشكان درماني تمام وقت، موضوع تصويب نامه شماره 56728 /ت59073هـ مورخ 2 /6 /1400 تعيين مي گردد.

2- ضريب ريالي جزء حرفه اي كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت (كاي پايه)، براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي غيرتمام وقت و كارشناسان و كارشناسان ارشد پروانه دار و دكتراي تخصصي (PhD)، معادل يكصد و چهل و نه هزار (000/ 149) ريال تعيين مي گردد.

3- ضريب ريالي جزء حرفه اي خدمات دندانپزشكي معادل سيصد و شصت و دو هزار (000/ 362) ريال محاسبه مي شود.

4- ضريب ريالي جزء فني كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت (به استثناي خدمات مندرج در بند (5) ) معادل دويست و هجده هزار (000/ 218) ريال محاسبه مي شود.

5- ضريب ريالي جزء فني خدمات تشخيصي و درماني مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت براي خدماتي كه با علامت (#) مشخص شده اند و كدهاي (7) و (8)، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارايه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل دويست و سي و پنج هزار (000/ 235) ريال محاسبه مي شود.

6- ضريب ريالي جزء فني خدمات دندانپزشكي دويست و سي و پنج هزار (000/ 235) ريال محاسبه مي شود.

7- ضريب ريالي جزء مواد و لوازم مصرفي دندانپزشكي معادل دويست و هفتاد و دو هزار (000/ 272) ريال محاسبه مي شود.

هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان هاي بخش دولتي در سال 1401، به شرح جدول زير است: (ارقام به ريال) -رديف نوع تخت درجه اعتباربخشي بيمارستان يك دو سه چهار 1 اتاق يك تختي 000 /812 /6 000 /450 /5 000 /089 /4 000 /725 /2 2 اتاق دو تختي 000 /112 /5 000 /090 /4 000 /068 /3 000 /044 /2 3 اتاق سه تختي و بيشتر 000 /406 /3 000 /725 /2 000 /044 /2 000 /362 /1 4 هزينه همراه 000 /766 000 /612 000 /460 000 /306 5 بخش نوزادان سالم 000 /706 /1 000 /364 /1 000 /022 /1 000 /683 6 بخش نوزادان بيمار سطح دوم 000 /406 /3 000 /725 /2 000 /044 /2 000 /362 /1 7 بخش بيماران رواني 000 /406 /3 000 /725 /2 000 /044 /2 000 /362 /1 8 بخش بيماران سوختگي 000 /024 /12 000 /619 /9 000 /215 /7 000 /810 /4 9 بخش مراقبت بينابيني (Intermediate ICU) مانند بخش سكته حاد مغزي (SCU) 000 /903 /7 000 /323 /6 000 /741 /4 000 /160 /3 10 بخش مراقبت هاي ويژه قلبي (CCU) 000 /903 /7 000 /323 /6 000 /741 /4 000 /160 /3 11 بخش پشتيبان مراقبت هاي ويژه قلبي 000 /198 /6 000 /958 /4 000 /718 /3 000 /480 /2 12 بخش هاي مراقبت هاي ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه 000 /807 /15 000 /645 /12 000 /485 /9 000 /323 /6 13 بخش هاي مراقبت هاي ويژه سوختگي 000 /380 /17 000 /905 /13 000 /430 /10 000 /951 /6

هزينه خدمات پايه و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري؛ معادل دوازده درصد (12%) تعرفه هتلينگ در بخش بيماران سوختگي (رديف (8) اين جدول)، معادل چهار و دو دهم درصد (4/2%) تعرفه بخش هاي مراقبت ويژه (رديف هاي (12) و (13) جدول مذكور) و معادل شش درصد (6%) تعرفه اقامت (هتلينگ) ساير بخش ها محاسبه مي گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي گردد.

پرداخت سازمان هاي بيمه گر براي رديف هاي (1) و (2) جدول موضوع اين بند، بر مبناي تعرفه اقامت (هتلينگ) اتاق سه تختي و بيشتر (رديف (3) جدول مذكور) در بخش دولتي خواهد بود.

داروها و ملزومات پزشكي و خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) مورد نياز بيماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان هاي بيمه گر پايه در بخش دولتي توسط مراكز ارايه كننده خدمت تأمين مي گردد و مراكز درماني حق ارجاع بيماران جهت تهيه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجيره ارجاع به بيرون از مراكز را ندارند.

تعرفه اعمال و خدمات تشخيصي و درماني شايع (گلوبال)، بر اساس ميزان رشد سرفصل هاي خدمتي و جزئيات تعرفه هاي اين تصويب نامه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال 1401:

1- سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال 1401 براي پزشكان دو نوبت كاري (شيفت) معادل يكصد و هجده هزار و ششصد (600/ 118) ريال به ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري در دو استان فارس و مازندران تعيين مي شود.

2- سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال 1401 براي پزشكان تك نوبت كاري (شيفت) معادل يكصد هزار و نهصد (900/ 100) ريال به ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري در دو استان فارس و مازندران تعيين مي شود.

ميزان افزايش سرانه سال 1401 براي پزشكان تك نوبت كاري (شيفت) كه در يك مكان، همپوشاني در نوبت كاري (شيفت) مخالف خود را دارند برابر افزايش سرانه پزشكان دو نوبت كاري (شيفت) مي باشد و مابه التفاوت سرانه سال 1401 اين گروه از پزشكان تك نوبت كاري (شيفت) توسط سازمان بيمه گر پرداخت مي شود.

3- سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال 1401 براي پزشكان در طرح پزشك خانواده، روستاييان و عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر، معادل يكصد و هشتاد و دو هزار و پانصد 500/ 182) ريال به ازاي هر نفر در ماه تعيين مي شود.

4- سرانه پزشك خانواده در طرح نظام ارجاع براي جمعيت بيمه همگاني و مددجويان شهري كميته امداد امام خميني (ره) تحت پوشش سازمان بيمه سلامت ايران براي پزشكان شاغل در طرح نظام ارجاع تا نود هزار (000/ 90) ريال به ازاي هر نفر در ماه تعيين مي شود. خودپرداخت (فرانشيز) مراجعه بيماران به پزشك خانواده حداكثر هفتاد و دو هزار(000/ 72) ريال و براي خدمات تجويزي آنان مشابه ساير بيمه شدگان تعيين مي شود. در صورت رعايت نظام ارجاع، محدوديت مراجعه به بخش دولتي براي اين دسته از بيمه شدگان وجود ندارد.

تعرفه خدمات شايع (گلوبال) اعتياد و سوء مصرف مواد در بخش دولتي در سال 1401:

1- تعرفه هاي خدمات سرپايي درمان اعتياد به مواد مخدر و روان گردان در بخش دولتي به شرح جدول زير تعيين مي شود: -رديف كد ملي نوع خدمت دوره درمان مبلغ/ ريال 1 950000 درمان نگهدارنده با متادون (MMT) (با احتساب هزينه دارو) يك ماهه 000 /965 /1 2 950005 درمان نگهدارنده با تنتور اپيوم (OPT) با روان درماني (بدون احتساب هزينه دارو) يك ماهه 000 /903 /2 3 950010 درمان نگهدارنده با تنتور اپيوم (OPT) بدون روان درماني (بدون احتساب هزينه دارو) يك ماهه 000 /208 /1 4 950015 درمان نگهدارنده با بوپرونورفين (BMT) (بدون احتساب هزينه دارو) يك ماهه 000 /463 /1 5 950020 سم زدايي با بوپرونورفين (بدون احتساب هزينه دارو) 21 -8 روزه 000 /749 /3 6 950025 سم زدايي با كلونيدين (بدون احتساب هزينه دارو) 10 -7 روزه 000 /078 /3 7 950030 درمان نگهدارنده با نالتروكسون (بدون احتساب هزينه دارو) يك ماهه 000 /387 /1 8 950035 مداخلات روان شناختي فردي (برمبناي الگوي ماتريكس) به ازاي هر جلسه حداقل (45) دقيقه يك جلسه 000 /317 9 950040 مداخلات روان شناختي گروهي (برمبناي الگوي ماتريكس) به ازاي هر جلسه تا يك ساعت (به ازاي هر نفر) يك جلسه 000 /114

سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه مصوب بخش دولتي مي باشد.

براساس آيين نامه اجرايي درمان و كاهش اعتياد معتادان بي بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحي ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب 1396- ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه در خصوص معتادان بي بضاعت و كودكان معتاد، معادل نود درصد (90%) تعرفه مصوب بخش دولتي مي باشد.

هزينه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاكتور) خريد از بيمه و بيمار دريافت مي گردد. سقف دوز تحت پوشش بيمه براي داروي دريافتي بوپرونورفين (۶) ميلي گرم و داروي تنتور اپيوم (17) سي سي به ازاي هر بيمار در روز مي باشد. اين پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد مي باشد.

تعرفه هاي مصوب درمان اعتياد بخش دولتي در سال 1401 ملاك پرداخت هزينه هاي درمان اعتياد براساس اعتبارات قانوني مرتبط در اختيار سازمان بيمه سلامت ايران خواهد بود.

2- تعرفه مراكز اجتماع درمان مدار (TC) در بخش دولتي در سال 1401 به شرح جدول زير تعيين مي شود: كد ملي عنوان مبلغ (ريال) ماهانه روزانه 950050 هزينه فعاليت و ارايه خدمات درمان مراكز اجتماع درمان مدار (TC) (با ظرفيت 30 نفر مقيم) 000 /748 /17 000 /592

خدمات ارايه شده در مراكز اجتماع درمان مدار (TC) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان مدت) مشمول تعهد بيمه پايه نيست.

3- دستورالعمل اجرايي نحوه ارايه خدمات درماني به معتادان مواد مخدر و روانگردان و ساير مواد صناعي تحت پوشش بيمه پايه و ريز تعرفه خدمات شايع (گلوبال) مربوط بر اساس شناسنامه استاندارد خدمات، به صورت سالانه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور بازنگري و ابلاغ مي شود.

خودپرداخت (فرانشيز) خدمات تشخيصي و درماني در سال 1401 به شرح زير تعيين مي شود:

خودپرداخت (فرانشيز) بيماران بستري در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (5%) و براي ساير بيمه شدگان، معادل ده درصد (10%) و براي خدمات سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) معادل سي درصد (30%) تعيين مي شود.

خودپرداخت (فرانشيز) كليه مددجويان كميته امداد امام خميني (ره) و سازمان بهزيستي كشور براي خدمات بستري در قالب نظام ارجاع توسط مراكز تشخيصي و درماني بخش دولتي رايگان مي باشد، به نحوي كه با رعايت نظام ارجاع، سهم سازمان بيمه سلامت ايران نود و پنج درصد (95%) و پنج درصد (5%) سهم بيماران از محل منابع طرح تحول سلامت پرداخت مي گردد.

مابه التفاوت خود پرداخت (فرانشيز) پرداختي بيماران براي ساير بيمه شدگان، تا ده درصد (10%) براي خدمات بستري در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختيار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تأمين مي شود.

سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه در بخش سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) معادل هفتاد درصد (70%) و در بخش بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) معادل نود درصد (90%) تعرفه دولتي خواهد بود.

خودپرداخت (فرانشيز) كليه مددجويان كميته امداد امام خميني (ره) و سازمان بهزيستي كشور براي خدمات سرپايي در قالب نظام ارجاع توسط مراكز تشخيصي و درماني بخش دولتي پانزده درصد (15%) مي باشد.

خودپرداخت (فرانشيز) بيماران خاص و صعب العلاج براي مددجويان كميته امداد امام خميني (ره) و سازمان بهزيستي كشور براي خدمات سرپايي در قالب نظام ارجاع رايگان خواهد بود.

به سازمان هاي بيمه گر پايه اجازه داده مي شود براساس منابع مالي مصوب، براي افراد بالاي (65) سال، كودكان، معلولين، بستري هاي طولاني مدت در بخش هاي مراقبت ويژه، بيماران فوتي، بيماران خاص و صعب العلاج و شهرهاي فاقد مراكز ملكي براي بيمه شدگان سازمان تأمين اجتماعي نسبت به كاهش سهم بيمار اقدام نمايند.

سهم خود پرداخت (فرانشيز) براي پزشك خانواده شهري در دو استان فارس و مازندران، براي معاينه (ويزيت سرپايي) معادل سي درصد (30%) تعرفه دولتي و براي داروي تجويزي توسط پزشك خانواده، معادل ده درصد (10%) تعيين مي گردد. سهم خودپرداخت (فرانشيز) براي معاينه (ويزيت سرپايي) سطح دو در مسير نظام ارجاع، معادل ده درصد (10%) تعرفه همان بخش تعيين مي گردد و نود درصد (90%) باقيمانده بر اساس تعرفه همان بخش، توسط سازمان هاي بيمه گر پايه پرداخت مي شود.

در صورت ارايه پسخوراند، معادل تعرفه يك ويزيت دولتي در بخش دولتي و نصف تعرفه ويزيت دولتي در ساير بخش ها، از سوي سازمان هاي بيمه گر پرداخت مي گردد.

سهم خود پرداخت (فرانشيز) براي پزشك خانواده روستاييان و عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر، معادل سي درصد (30%) تعرفه دولتي و براي دارو و خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) تجويزي توسط پزشك خانواده معادل سي درصد (30%) تعيين مي گردد. سهم خود پرداخت (فرانشيز) براي سطح دو برنامه پزشك خانواده روستاييان و عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر، در خارج از مسير ارجاع، براي معاينه (ويزيت سرپايي)، دارو و ساير خدمات به ميزان صد درصد (100%) مي باشد. خودپرداخت (فرانشيز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان براي اين بيمه شدگان، در گروه هاي هدف (كودكان زير (14) سال و مادران باردار و شيرده) رايگان و براي ساير افراد براي خدمات تحت پوشش بيمه، معادل سي درصد (30%) و براي خدمات خارج از تعهد بيمه معادل تعرفه هاي موضوع اين تصويب نامه مي باشد.

به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي اجازه داده مي شود، صرفاً براي خدمات دندانپزشكي كه در مراكز جامع خدمات سلامت انجام مي شوند، نسبت به كاهش سهم بيمار اقدام نمايند.

خودپرداخت (فرانشيز) افرادي كه به استناد بند (د) تبصره (14) قانون بودجه سال 1401 كل كشور به طور رايگان تحت پوشش سازمان بيمه سلامت ايران قرار گرفته اند، براي بخش سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) معادل بيست درصد (20%) و براي بخش بستري و بستري فوريت-هاي پزشكي (اورژانس) معادل پنج درصد (5%) تعيين مي گردد. مابه التفاوت تا ده درصد (10%) در بخش بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) و تا سي درصد (30%) در بخش سرپايي و سرپايي فوريت-هاي پزشكي (اورژانس)، بر عهده سازمان بيمه سلامت ايران خواهد بود. ضمناً سازمان مذكور مكلف است اين بيماران را جهت دريافت خدمات مربوط، نشان دار نمايد.

نرخ حق بيمه درمان در سال 1401 مطابق ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زير است:

صندوق بيمه كاركنان كشوري و لشكري:

1- حق بيمه درمان خانوارهاي كاركنان كشوري و لشكري شاغل، بازنشسته مستمري بگير و وظيفه بگير (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول يارانه) در سال 1401 معادل هفت درصد (7%) حقوق و مزاياي مستمر به شرح زير تعيين مي شود: 1-1- بيمه شده شاغل دو درصد (2%) حقوق مبناي كسور، بازنشستگان، موظفين و مستمري بگيران يك و هفت دهم درصد (7 /1%) حقوق. 1-2- دستگاه اجرايي دو درصد (2%) حقوق. 1-3- مابقي به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (ذيل سازمان بيمه سلامت ايران و برنامه پوشش بيمه پايه سلامت مشمولان نيروهاي مسلح ذيل رديف توسعه خدمات بيمه درمان نيروهاي مسلح).

2- حق بيمه درمان خانوارهاي شاغلين و بازنشستگان و موظفين و مستمري بگيران دستگاه هاي اجرايي كه از بودجه عمومي دولت استفاده نمي كنند، به ترتيب حق بيمه شاغلين دو درصد (2%) حقوق مبناي كسور و حق بيمه بازنشستگان و موظفين يك و هفت دهم درصد (7 /%1) و بقيه تا هفت درصد (7%) مبناي كسور توسط دستگاه اجرايي مي باشد.

درصورتي كه دريافتي حقوق و مزاياي مشمولين صندوق كاركنان لشكري و كشوري كمتر از حداقل حقوق و مزاياي قانون كار باشد، حق بيمه آن ها بر اساس حقوق و مزاياي دريافتي تعيين مي گردد.

3- درصورتي كه زوجين هر دو مشترك صندوق بيمه كاركنان كشوري يا لشكري و يا مشتركاً داراي پوشش بيمه اي از صندوق هاي مربوط باشند، پوشش بيمه و پرداخت حق بيمه به ترتيب زير خواهد بود: 3-1- در صورت تقاضاي زوجه براي دريافت پوشش بيمه از طريق همسر خود حق بيمه درمان موضوع اين تصويب نامه صرفاً از حقوق همسر كسر مي شود. 3-2- درصورتي كه زوجه مستقلاً متقاضي دريافت پوشش بيمه باشد، ملزم به پرداخت حق بيمه مي باشد.

4- كليه مشمولين صندوق بيمه كاركنان دولت در صورت حدوث شرايط مندرج در ماده (6) قانون احكام دايمي برنامه هاي توسعه كشور مي توانند با پرداخت هفت درصد (7%) دو برابر حداقل حقوق قانون كار، خود را در صندوق مذكور بيمه درمان نمايند.

حق بيمه خانوارهاي روستاييان و عشاير و اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي و مشمولين بيمه همگاني معادل هفت درصد (7%) حداقل حقوق مشمولين قانون كار تعيين مي شود كه صد درصد (100%) حق بيمه اين گروه هاي اجتماعي بر مبناي بند (الف) ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتي تأمين مي‎شود.

مابه التفاوت سهم بيمه شدگان خانوارهاي روستاييان و عشاير، اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي، ساير اقشار و بيمه همگاني تا هفت درصد (7%) حقوق و دستمزد كه از طريق آزمون وسع تعيين مي گردد، توسط دولت در بودجه سنواتي سازمان بيمه سلامت ايران تأمين مي شود.

در مواردي كه بيمه شده اصلي مددجو يا توان خواه تحت پوشش سازمان بهزيستي كشور باشد و خانواده آنها (والدين، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذكور نباشند، پوشش بيمه اي آنها (والدين، خواهر و برادر) در قالب تبعي (2) در صندوق ساير اقشار و يا در قالب بيمه ايرانيان و يا بيمه سلامت همگاني امكان پذير مي باشد.

حق بيمه افرادي كه به استناد بند (د) تبصره (14) قانون بودجه سال 1401 كل كشور تحت پوشش سازمان بيمه سلامت ايران قرار گرفته اند (دهك اول تا سوم)، به طور كامل از محل منابع مالي مصوب سازمان بيمه سلامت ايران تأمين مي گردد. سهم حق بيمه براي خانوارهاي متقاضي دهك چهار، ده درصد (10%)، دهك هاي پنج و شش، بيست و پنج درصد (25%)، دهك هاي هفت و هشت، پنجاه درصد (50%) و براي دهك هاي نه و ده، صد درصد (100%) تعيين مي گردد. مابه التفاوت از محل منابع مالي مصوب سازمان بيمه سلامت ايران تأمين مي گردد.

حق بيمه افراد تحت پوشش سازمان تأمين اجتماعي مطابق قانون تأمين اجتماعي اخذ مي شود.

نرخ حق بيمه خدمات درماني در سال 1401 براي ساير اقشار از جمله بنياد شهيد و امور ايثارگران، طلاب، بسيجيان، دانشجويان و بيمه شدگان حرف و مشاغل آزاد و ساير موارد متناسب با گروه هاي درآمدي معادل هفت درصد (7%) درآمد، حداكثر معادل سقف درآمد كاركنان دولت و در صورت عدم امكان تعيين درآمد افراد مشمول اين بند، حق بيمه هر فرد، معادل سرانه حق بيمه خدمات درماني مصوب تعيين مي شود.

ميزان بخشودگي سهم مشاركت بيمه شدگان موضوع بند (ب) و (ت) مطابق آيين نامه اجرايي بند (الف) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران موضوع تصويب نامه شماره 70560 /ت56278هـ مورخ 9 /6 /1398 تعيين خواهد شد.

خدمات سلامت براي ساكنين شهرهاي با جمعيت كمتر از (20000) نفر كه طي سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعيت رسيده اند و روستاهايي كه به شهرهاي با جمعيت بيش از (20000) نفر ملحق شده اند (بر اساس تقسيمات كشوري) همچنان در صندوق روستاييان و با رعايت نظام ارجاع استمرار خواهد يافت.

صد درصد (100%) نرخ حق بيمه خدمات درماني در سال 1401 براي كليه بيماران خاص تحت پوشش صندوق هاي بيمه اي ايرانيان، سلامت همگاني و روستائيان بيمه پرداز سازمان بيمه سلامت ايران توسط دولت تأمين مي گردد.

1- حق بيمه افراد تبعي درجه (2)، طبق ضوابط جاري مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بيمه مصوب پرداخت مي گردد.

2- حق بيمه افراد تبعي درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و ساير موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دونهم (9 /2) مازاد بر حق سرانه بيمه مصوب پرداخت مي شود.

در خصوص حق بيمه افراد تبعي درجه (3) به سازمان بيمه سلامت ايران اختيار داده مي شود كه بخش مازاد بر حق سرانه بيمه مصوب (حق بيمه معادل دو نهم (9 /2)) را دريافت ننمايد.

3- شمول افراد تبعي درجه (۱) براي فرزندان، حسب مورد تابع قوانين و مقررات مربوط خواهد بود.

4- ادامه پوشش بيمه اي براي آن دسته از فرزندان دختر و پسر كه از پوشش بيمه اي خارج مي شوند، در صورت استمرار حق بيمه بر مبناي افراد تبعي درجه (2) بر اساس ضوابط جاري هر سازمان بلامانع است.

5- حق سرانه بيمه خدمات درماني بيمه شدگاني كه مشمول پرداخت حق بيمه براساس درصدي از حقوق و دستمزد نمي باشند، مبلغ نهصد و بيست هزار (000/ 920) ريال به ازاي هر نفر در ماه تعيين مي شود.

6- يك پنجم نرخ سرانه حق بيمه خدمات درماني كاركنان وظيفه و عايله درجه يك ايشان توسط فرد مشمول و مابقي آن توسط دولت تامين مي شود.

7- پوشش بيمه سلامت براي افراد خارجي مقيم در كشور، از جمله پناهندگان گروهي مورد تأييد دفتر اتباع خارجي وزارت كشور، الزامي است. شيوه دريافت حق بيمه و برخورداري از يارانه دولت براي تأمين حق بيمه براساس آيين نامه اي خواهد بود كه به تصويب هيئت وزيران مي رسد.

نرخ حق سرانه در سال 1401 براي اتباع و مهاجرين خارجي و طلاب و دانشجويان خارجي، مبلغ يك ميليون و ششصد و نود هزار (000/ 690 / 1) ريال به ازاي هر نفر در ماه تعيين مي گردد.

تعرفه ارايه خدمت در بانك شير مادر براي نوزادان بر اساس استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در بخش هاي مراقبت ويژه نوزادان و نوزادان بيمار سطح دوم به ازاي هر (100) سي سي شير، مبلغ ششصد و هفتاد و هفت هزار (000 / 677) ريال تعيين مي گردد. نود درصد (90%) اين خدمت تحت پوشش سازمان هاي بيمه گر پايه قرار خواهد گرفت.

به بيمارستان هاي درجه يك بخش دولتي كشور در مناطق محروم و غيرمحروم اجازه داده مي شود، حداكثر تا ده درصد (10%) تخت هاي خود را براساس استانداردهاي ابلاغي و آيين نامه هاي نظارتي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در قالب بخش هاي با خدمات رفاهي ويژه و حداكثر تا سقف تعرفه هاي بخش خصوصي اداره نمايند.

در راستاي اجراي قانون حمايت از خانواده و جواني جمعيت – مصوب 1400-، سازمان هاي بيمه گر پايه با همكاري وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي موظفند نسبت به نشاندار نمودن مادران باردار جهت ارايه و پوشش خدمات دوران بارداري مبتني بر برنامه هاي ابلاغي سلامت مادران اقدام و گزارش ماهانه اقدامات انجام شده را به وزارت يادشده ارسال نمايند.

دريافت تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني بر اساس اين تصويب نامه، صرفاً طبق نوع مالكيت مندرج در پروانه بهره برداري صادره از سوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي مي باشد.

اين تصويب نامه از اول فروردين ماه سال 1401 لازم الاجرا است.

محمد مخبـر معاون اول رييس جمهور