رأي شماره 1559891 هيأت عمومي ديوان عدالت اداري با موضوع: عدم ابطال نامه شماره 4020/98/403 مورخ 1393/02/31 سازمان تأمين اجتماعي با موضوع نحوه خريد خدمت بستري از متخصصين و فلوشيپ هاي بيهوشي

شماره 0200854 - 1403/7/17 بسمه تعالي مديرعامل محترم روزنامه رسمي جمهوري اسلامي ايران يك نسخه از رأي هيأت عمومي ديوان عدالت اداري با شماره دادنامه 140331390001559891 مورخ 1403/7/3 با موضوع: «نامه شماره 4020/98/403 مورخ 1398/2/31 سازمان تأمين اجتماعي با موضوع نحوه خريد خدمت بستري از متخصصين و فلوشيپ‌ هاي بيهوشي ابطال نشد» جهت درج در روزنامه رسمي به پيوست ارسال مي ‌گردد. مدير كل هيأت عمومي و هيأت‌ هاي تخصصي ديوان عدالت اداري ـ يداله اسمعيلي ‌فرد تاريخ دادنامه: 1403/7/3 شماره دادنامه: 140331390001559891 شماره پرونده: 0200854 مرجع رسيدگي: هيأت عمومي ديوان عدالت اداري شاكي: آقاي عليرضا جمالي طرف شكايت: سازمان تأمين اجتماعي موضوع شكايت و خواسته: ابطال نامه شماره 4020/98/403 مورخ 1398/2/31 سازمان تأمين اجتماعي گردش كار: شاكي به موجب دادخواستي ابطال نامه شماره 4020/98/403 مورخ 1398/2/31 سازمان تأمين اجتماعي را خواستار شده و در جهت تبيين خواسته اعلام كرده است كه: "كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت ويرايش سوم، طي تصويب ‌نامه 70358 /ت 54240 هـ مورخ 1396/6/9 توسط هيأت وزيران ابلاغ شده و از تاريخ ابلاغ براي كليه ارائه ‌دهندگان خدمات سلامت و سازمان ‌هاي بيمه ‌گر پايه و تكميلي لازم ‌الاجرا مي‌ باشد در اين كتاب ويزيت فلوشيپ/ فوق تخصص ICU به وضوح و بدون توضيح و استثنا با كدهاي 901920 و 901930 و 901935 آورده شده است. دستورالعمل رسيدگي به اسناد بستري به شماره 13612 / 400 د مورخ 1394/6/9 صادره از معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي در تبصره 10 اعلام كرده است در صورتي كه پزشكان فوق تخصص و فلوشيپ ICU پزشك معالج بيمار باشند ويزيت قابل محاسبه و گزارش مي ‌باشد. حال اداره كل درمان غيرمستقيم سازمان تأمين اجتماعي طي بخشنامه 4020/98/403 مورخ 1398/2/31 پرداخت حق ويزيت را منوط به وجود ICU بسته كرده است. با توجه به بند (ج) ماده 70 قانون برنامه پنج ساله ششم توسعه بسته خدمات (شمول و سطح خدمات) مورد تعهد صندوق‌هاي بيمه پايه سلامت توسط وزارت بهداشت تعيين و ابلاغ مي ‌گردد. با عنايت به رأي 1289 [9610090905801289] مورخ 1396/12/22 هيأت عمومي ديوان عدالت اداري با موضوع ابطال بخشنامه 95/105090 مورخ 1395/3/30 سازمان بيمه سلامت، بخشنامه مورد شكايت به لحاظ تغيير و محدود كردن خدمات مورد تعهد مقرر در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت مصوب هيأت وزيران و ساير مدارك استنادي از حدود اختيار مرجع تصويب ‌كننده خارج بوده لذا تقاضاي ابطال آن را دارم." متن مقرره مورد شكايت به شرح زير است: "سازمان تأمين اجتماعي شماره 4020/98/403 مورخ 1398/2/31 جناب آقاي دكتر مقدس پور بهروز رئيس دفتر رسيدگي به اسناد پزشكي استان آذربايجان شرقي موضوع: نحوه خريد خدمت بستري از متخصصين و فلوشيپ‌ هاي بيهوشي سلام عليكم احتراماً؛ عطف به نامه 152/2/98/166 مورخ 1398/2/22 در خصوص نحوه خريد خدمت بستري از متخصصين فلوشيپ ICU به اطلاع مي ‌رساند: 1ـ با توجه به الزام سازمان مبني بر خريد راهبردي خدمات و نيز با عنايت به بخشنامه 4020/96/2374 مورخ 1396/11/18 فقط در بيمارستان‌ هايي كه داراي بخش مراقبت ويژه بسته ( CLOSED ICU ) مي‌ باشند و فوق تخصص مراقبت‌ هاي ويژه به عنوان پزشك معالج بيمار ارائه خدمت مي ‌نمايند ويزيت روزانه قابل محاسبه و پرداخت مي ‌باشد و ويزيت روزانه جداگانه براي ساير تخصص‌ ها قابل پرداخت نمي ‌باشد. لازم به ذكر است اين گروه از متخصصين نمي‌ توانند به صورت همزمان پزشك مقيم بخش مراقبت ويژه و پزشك معالج باشند و در CLOSED ICU مسئوليت بيمار به عهده پزشك فوق تخصص ICU مي ‌باشد. 2ـ در ساير بخش‌ ها در صورت بستري بيمار توسط متخصصين بيهوشي و يا متخصصين فلوشيپ ICU هزينه ‌اي قابل محاسبه و پرداخت نمي ‌باشد. ـ اداره كل درمان غيرمستقيم." در پاسخ به شكايت مذكور، مدير كل امور حقوقي و قوانين سازمان تأمين اجتماعي به موجب لايحه شماره 7100/1402/4033 مورخ 1402/6/13 به طور خلاصه توضيح داده است كه: "1ـ شاكي با استناد به رأي شماره 1289 [9610090905801289] مورخ 1396/12/22 هيأت عمومي ديوان عدالت اداري تقاضاي ابطال بخشنامه معترض‌عنه را دارد، در حالي كه موضوع دادنامه ياد شده ابطال بخشنامه شماره 95/105090 مورخ 1395/3/30 سازمان بيمه سلامت مي ‌باشد و موضوع آن تغيير در فهرست خدمات مقرر در كتاب ارزش نسبي خدمات توسط سازمان بيمه سلامت است و ارتباطي با شكايت مطروحه ندارد. بنابراين با عنايت به اين كه دستورالعمل معترض‌عنه منطبق با قوانين و مقررات ياد شده است، خواسته شاكي محكوم به رد مي ‌باشد. 2ـ بند 9 دستورالعمل صادره از سوي اداره درمان غير مستقيم سازمان تأمين اجتماعي به شماره 4020/86/2374 مورخ 1396/11/18 خطاب به رؤساي دفاتر اسناد پزشكي استان‌ هاي تأمين اجتماعي مقرر داشته است «در بيمارستان ‌هايي كه داري بخش مراقبت ويژه بسته ( CLOSED ICU )، مي ‌باشند فوق تخصص مراقبت‌ هاي ويژه به عنوان پزشك معالج بيماران ايفاي نقش مي ‌نمايد و براي ايشان ويزيت روزانه بستري قابل محاسبه و پرداخت مي ‌باشد. لازم به ذكر است دفاتر رسيدگي به اسناد پزشكي موظف به پرداخت روزانه فقط يك ويزيت بستري مي ‌باشند و ويزيت روزانه جداگانه به ساير تخصص ‌ها تعلق نمي ‌گيرد. اين گروه از همكاران نمي‌ توانند به صورت همزمان پزشك مقيم بخش مراقبت ويژه و پزشك معالج باشند. اضافه مي ‌نمايد، در ICU بسته، مسئوليت بيمار به عهده پزشك فوق تخصص ICU مي ‌باشد.» مجدداً مفاد بند مذكور طي نامه شماره 4020/98/403 مورخ 1398/2/31 اداره درمان غيرمستقيم خطاب به رئيس دفتر رسيدگي به اسناد پزشكي استان آذربايجان شرقي تأكيد گرديده است. مفاد نامه اخيرالذكر مورد اعتراض شاكي قرار گرفته است، در حالي كه رويه جاري و دستورالعمل سازمان در خصوص موضوع فوق ‌الذكر عيناً در بند 1 نامه شماره 142/164 مورخ 1400/3/24 دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور مستقر در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي موضوع «ابلاغيه حق ‌الزحمه مقيمي در انواع بخش‌ هاي مراقبت ويژه» آمده است. بند 1 مذكور مقرر مي‌دارد: «در خصوص بخش ‌هاي مراقبت ويژه شامل PICU ـ ICU ـ NICU كه به صورت CLOSED توسط فلوشيپ و فوق تخصص ‌هاي مرتبط با استانداردهاي CLOSED ICU معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي كه متعاقباً اعلام مي ‌شوند، ويزيت يك بار در روز به طور جداگانه، علاوه بر حق ‌الزحمه مقيمي، قابل محاسبه و اخذ مي ‌باشد.» علي ‌هذا نظر به مراتب فوق از آن جا كه رويه جاري و دستورالعمل سازمان تأمين اجتماعي در خصوص موضوع مورد اعتراض شاكي با عنايت به ابلاغيه صادره از سوي دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور عيناً منطبق مي ‌باشد و معاونت درمان سازمان تأمين اجتماعي نيز صراحتاً طرف خطاب ابلاغيه مذكور قرار گرفته و از اين جهت نيز اجراي آن براي سازمان تأمين اجتماعي الزام ‌آور گرديده است. بنابراين اقدامات سازمان تأمين اجتماعي به عنوان يك سازمان بيمه ‌گر درمان در راستاي سياست‌ هاي ابلاغي وزارت بهداشت در خصوص موضوع ما نحن فيه مي ‌باشد، تقاضاي رد شكايت شاكي از آن مرجع عالي را استدعا دارد. همچنين به موجب بند يك ماده 12 قانون ديوان عدالت اداري، حدود صلاحيت هيأت عمومي ديوان عدالت اداري رسيدگي به شكايات و تظلمات و اعتراضات اشخاص حقيقي يا حقوقي از آيين ‌نامه ‌ها و ساير نظامات و مقررات دولتي و شهرداري‌ ها را از حيث مخالفت مدلول آنها با شرع يا قانون تعيين نموده است درحالي كه شاكي تقاضاي ابطال نامه شماره 4020/98/403 مورخ 1398/2/31 اداره كل درمان غيرمستقيم كه به عنوان دفتر رسيدگي به اسناد پزشكي استان آذربايجان شرقي تنظيم شده را دارد. بنابراين نامه معترض‌عنه يك نامه اداري بوده و ناظر به مورد خاص مي ‌باشد و از مصاديق احصا شده در بند يك ماده 12 قانون ديوان عدالت اداري خارج و مشمول آيين ‌نامه و دستورالعمل كه بر مبناي روند تشريفات خاص تصويب مي ‌گردد نيست، لذا از اين حيث خواسته شاكي قابل رد مي ‌باشد. تقاضاي رسيدگي و رد خواسته شاكي مورد استدعاست." هيأت عمومي ديوان عدالت اداري در تاريخ 1403/7/3 با حضور رئيس و معاونين ديوان عدالت اداري و رؤسا و مستشاران شعب ديوان تشكيل شد و پس از بحث و بررسي با اكثريت آرا به شرح زير به صدور رأي مبادرت كرده است. رأي هيأت عمومي براساس ضوابط مقرر توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي از جمله دستورالعمل رسيدگي به اسناد بستري بيمه‌ هاي پايه و نامه شماره 142/164 مورخ 1400/3/24 دبير شوراي عالي بيمه سلامت، پزشكان فوق تخصص و فلوشيپ ICU كه در بخش ‌هاي مراقبت ويژه بسته خدمت مي ‌كنند، حق ‌الزحمه مربوط به اين خدمت را دريافت مي ‌نمايند و بر مبناي كدهاي 901920 و 901930 و 901935 از ويرايش سوم كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت (موضوع تصويب ‌نامه شماره 70358 /ت‌ 54240 ‌هـ مورخ 1396/6/9 هيأت وزيران) اين گروه از پزشكان در صورتي كه پزشك معالج بيمار باشند، مشمول دريافت حق ويزيت روزانه نيز هستند و از سوي ديگر بر اساس ضوابط مذكور، در مواردي كه توسط پزشك فوق تخصص و فلوشيپ ICU از خدمات ساير پزشكان متخصص استفاده مي‌ شود، مسئوليت بيمار كماكان بر عهده پزشك فوق تخصص و فلوشيپ ICU بوده و حق ‌الزحمه پزشكان متخصص در ساير تخصص ‌ها كه از خدمات آنها استفاده مي‌‌ شود، در قالب حق مشاوره و برمبناي ضوابط مقرر پرداخت مي ‌گردد و بر اساس مفاد دستورالعمل يكسان رسيدگي به اسناد بستري بيمه‌ پايه، پزشكان ديگري نيز كه به عنوان پزشك مقيم در بخش مراقبت ويژه خدمت مي‌ كنند، داراي خدمات موظّفي مشخصي هستند كه يكي از آنها ويزيت روزانه بيمار است كه حق ‌الزحمه آن در قالب 30 درصد از هزينه تخت روز لحاظ مي ‌گردد. بنابراين با توجه به مراتب فوق و صرف نظر از موارد ياد شده كه به پزشكان متخصص مورد استفاده در بخش مراقبت‌ هاي ويژه و پزشكان مقيم اين بخش‌ ها پرداخت مي ‌گردد، مبنايي براي تعلّق حق ويزيت روزانه به اين دو گروه از پزشكان (شامل پزشكان متخصص از ساير تخصص ‌ها و پزشكان مقيم) در بخش مراقبت ويژه وجود ندارد و نامه شماره 4020/98/403 مورخ 1398/2/31 سازمان تأمين اجتماعي كه متضمن همين حكم است، خلاف قانون و خارج از حدود اختيار نبوده و ابطال نشد. اين رأي براساس ماده 93 قانون ديوان عدالت اداري (اصلاحي مصوب 1402/2/10 ) در رسيدگي و تصميم ‌گيري مراجع قضايي و اداري معتبر و ملاك عمل است. رئيس هيأت عمومي ديوان عدالت اداري ـ احمدرضا عابدي