تصويب نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش خصوصي در سال 1405

هيئت وزيران در جلسه 1404/12/25 به پيشنهاد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و با تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند «الف» ماده (9) قانون احكام دائمي برنامه هاي توسعه كشور - مصوب 1395- تصويب كرد:

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش خصوصي در سال 1405 به شرح زير تعيين مي شود:

ارزش نسبي ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه دار در بخش سرپايي خصوصي به شرح جدول ذيل تعيين مي گردد: كد ملي ويژگي كد شرح خدمت - جزء حرفه اي - جزء فني 970000 # ويزيت پزشكان عمومي 1.3 0.5 970005 # ويزيت دندان پزشكان عمومي 1.3 0.5 970010 # ويزيت دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) پروانه دار 1.3 0.5 970015 # ويزيت پزشكان متخصص 1.8 0.7 970020 # ويزيت دندان پزشكان متخصص 1.8 0.7 970025 # ويزيت پزشك عمومي داراي مدرك دكتري تخصصي در علوم پايه (MD-PhD) 1.8 0.7 970030 # ويزيت پزشكان فوق تخصص 2.3 0.8 970035 # ويزيت دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) 2.3 0.8 970040 # ويزيت پزشكان متخصص روان پزشكي 2.3 0.8 970045 # ويزيت پزشكان فوق تخصص روان پزشكي 2.7 0.9 970090 # ويزيت دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) روان پزشكي 2.7 0.9 970050 # ويزيت كارشناس ارشد پروانه دار 1.1 0.4 970055 # ويزيت كارشناس پروانه دار 0.9 0.35 978000 + # ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي افراد با سن كمتر از 12 سال تمام، صرفا براي گروه تخصصي، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) و فوق تخصص كودكان و نوزادان 1 0.3 978005 + # پزشكان عمومي با سابقه بيش از پانزده سال كار باليني 0.4 0

كدهاي جدول فوق به كدهاي كتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت هاي سلامت اضافه مي گردد.

كليه ارائه كنندگان خدمات سلامت، مكلف به نسخه نويسي و نسخه پيچي به صورت الكترونيكي خواهند بود. در مواردي كه به هر دليل براساس قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران، نسخه نويسي به صورت كاغذي مجاز باشد، تعرفه هاي اين جدول قابل محاسبه و اخذ است.

كليه مقاطع تحصيلي مندرج در بند «الف» در صورتي مي توانند از تعرفه هاي مذكور استفاده نمايند كه عنوان مربوط در پروانه مطب آن ها درج شده باشد.

كارشناسان ارشد و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) پروانه دار در صورتي مي توانند از تعرفه هاي كارشناسي ارشد و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) استفاده نمايند كه كارشناسي ارشد يا دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) ثبت شده آن ها مرتبط با رشته كارشناسي بوده و در پروانه فعاليت درج شده باشد.

ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:

1- ضرايب ريالي جزء حرفه اي كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت (به استثناي ويزيت سرپايي) بر مبناي كاي واحد و معادل يك ميليون و هشتصد و پنجاه هزار (1,850,000) ريال محاسبه مي شود.

2- ضريب ريالي جزء حرفه اي ويزيت سرپايي بر مبناي كاي واحد معادل يك ميليون و چهل هزار (1,040,000) ريال محاسبه مي شود.

3- ضريب ريالي جزء حرفه اي خدمات دندانپزشكي معادل يك ميليون و يكصد و پانزده هزار (1,150,000) ريال محاسبه مي شود.

سهم پرداخت سازمان هاي بيمه گر پايه براي خدمات دندانپزشكي تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (70%) رقم فوق مي باشد.

4- ضرايب ريالي جزء فني كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي بجز ويزيت سرپايي بر مبناي كاي واحد و معادل پنج ميليون و صد هزار (5,100,000) ريال محاسبه مي شود.

5- ضرايب ريالي جزء فني ويزيت سرپايي معادل چهار ميليون و چهارصد و پنجاه هزار (4,450,000) ريال محاسبه مي شود.

6- ضريب ريالي جزء فني خدمات دندانپزشكي معادل سه ميليون و دويست و سي هزار (3,230,000) ريال محاسبه مي شود.

7- ضريب ريالي جزء مواد و لوازم مصرفي دندانپزشكي معادل يك ميليون و هفتصد هزار (1,700,000) ريال محاسبه مي شود.

سقف تعرفه هاي هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان هاي بخش خصوصي در سال 1405 به شرح جدول زير است: (ارقام به ريال) رديف نوع تخت درجه اعتباربخشي بيمارستان يك دو سه چهار 1 اتاق يك تختي 154,830,000 123,870,000 92,900,000 61,940,000 2 اتاق دو تختي 120,420,000 96,340,000 72,260,000 48,160,000 3 اتاق سه تختي و بيشتر 86,000,000 68,800,000 51,620,000 34,400,000 4 هزينه همراه 17,200,000 13,760,000 10,320,000 6,880,000 5 بخش نوزادان سالم 60,220,000 48,180,000 36,120,000 24,100,000 6 بخش نوزادان بيمار سطح دوم 129,000,000 103,200,000 77,430,000 51,600,000 7 بخش بيماران رواني حاد و مزمن 129,000,000 103,200,000 77,430,000 51,600,000 8 بخش بيماران سوختگي 258,030,000 206,420,000 154,820,000 103,200,000 9 بخش مراقبت هاي بينابيني (Intermediate ICU) مانند بخش سكته حاد مغزي (SCU) 197,820,000 158,260,000 118,700,000 79,120,000 10 بخش مراقبت هاي ويژه قلبي (CCU) 197,820,000 158,260,000 118,700,000 79,120,000 11 بخش پشتيبان مراقبت هاي ويژه قلبي 154,820,000 123,860,000 92,880,000 61,940,000 12 بخش هاي مراقبت هاي ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه 309,620,000 247,700,000 185,780,000 123,840,000 13 بخش مراقبت هاي ويژه سوختگي 344,020,000 275,220,000 206,420,000 137,600,000 14 بخش كودكان 129,000,000 103,200,000 77,430,000 51,600,000

هزينه خدمات پايه و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري در تخت سوختگي (رديف (8) اين جدول) معادل دوازده درصد (12%) تعرفه هتلينگ، در تخت هاي مراقبت ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه (رديف (12) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (4.2%)، در تخت مراقبت هاي ويژه سوختگي (رديف (13) جدول فوق) معادل هشت و چهاردهم درصد (8.4 %) و در ساير بخش هاي اين جدول معادل شش درصد (6%) تعرفه اقامت (هتلينگ) محاسبه مي گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي گردد.

به بيمارستان هاي درجه يك بخش خصوصي كشور اجازه داده مي شود، حداكثر تا ده درصد (10%) تخت هاي خود را براساس استانداردهاي ابلاغي و آئين نامه هاي نظارتي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در قالب بخش هاي با خدمات رفاهي ويژه و حداكثر تا دو برابر سقف تعرفه اتاق يك تخته بخش هاي مربوط اداره نمايند.

به هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان هاي بخش خصوصي مبلغ هفت ميليون (7,000,000) ريال اضافه مي گردد.

تعرفه خدمات شايع (گلوبال) اعتياد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش خصوصي:

1- تعرفه خدمات شايع (گلوبال) اعتياد و سوء مصرف مواد، براساس ميزان رشد سرفصل هاي خدمتي و جزئيات تعرفه هاي اين تصويب نامه و براساس شناسنامه و استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه مصوب بخش دولتي مي باشد.

براساس آيين نامه اجرايي درمان و كاهش اعتياد معتادان بي بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحي ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر- مصوب 1396- مصوب ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه در خصوص معتادان بي بضاعت و كودكان معتاد، معادل نود درصد (90%) تعرفه مصوب بخش دولتي مي باشد.

هزينه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاكتور) خريد، از بيمه و يا بيمار دريافت مي گردد. سقف دوز تحت پوشش بيمه براي داروي دريافتي دريافتي بوپرونورفين (16) ميلي گرم، متادون (24) سي سي و داروي تنتور اپيوم (17) سي سي به ازاي هر بيمار در روز مي باشد. اين پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد مي باشد.

۲- تعرفه مراكز اجتماع درمان مدار (TC) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان مدت) در بخش خصوصي بر اساس ميزان رشد تعرفه هاي اين تصويب نامه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور ابلاغ خواهد شد.

خدمات ارايه شده در مراكز اجتماع درمان مدار (TC) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان مدت) مشمول تعهد بيمه پايه نيست.

تعرفه هاي درمان اعتياد اين تصويب نامه، معادل تعرفه مصوب بخش دولتي، از محل هزينه‎ هاي درمان اعتياد براساس اعتبارات قانوني مرتبط در اختيار سازمان بيمه سلامت ايران، تحت پوشش مي باشد.

تعرفه خدمات پرستاري در منزل در بخش خصوصي به شرح جدول پيوست كه تاييد شده به مهر دفتر هيئت دولت است، تعيين مي شود.

سهم سازمان هاي بيمه گر پايه در خريد خدمات تشخيصي و درماني از بخش خصوصي در كل كشور به شرح زير تعيين مي شود:

معادل نود درصد (90%) تعرفه دولتي خدمات تشخيصي و درماني در بخش بستري و بستري فوريت‎ هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده).

معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه دولتي خدمات تشخيصي و درماني در بخش سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده).

به استناد آيين نامه اجرايي بند «ت» ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران موضوع تصويب نامه شماره 111116/ت64360هـ مورخ 13/07/1404، سهم سازمان براي خدمات سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثناي دارو) براي دهك هاي يك الي سه، معادل هفتاد و پنج درصد (75%)، دهك هاي چهار الي شش معادل هفتاد درصد (70%) و دهك هاي هفت الي ده معادل شصت درصد (60%) تعرفه بخش دولتي تعيين مي شود.

خودپرداخت (فرانشيز) در بخش سرپايي و سرپايي فرويت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثناي دارو) در هر نوبت مراجعه مازاد بر سقف ريالي پرداخت از جيب سالانه، براي دهك هاي يك الي سه معادل بيست درصد (20%)، دهك هاي چهار الي شش معادل بيست و پنج درصد (25%) و دهك هاي هفت الي ده معادل سي درصد (30%) مي باشد.

سقف ريالي پرداخت از جيب بيمه شدگان بابت خدمات بسته بيمه پايه در دهك هاي مختلف پايگاه اطلاعات رفاه ايرانيان سالانه توسط شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين و با تاييد سازمان برنامه و بودجه ابلاغ مي گردد.

كليه تعرفه هاي درج شده در اين تصويب نامه به عنوان سقف تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني در بخش خصوصي براي سال 1405 كل كشور مي باشد. در هر استان كارگروهي متشكل از افراد زير مي توانند با در نظر گرفتن شرايط اقتصادي اجتماعي، ظرف حداكثر يك ماه پس از ابلاغ اين تصويب نامه، نسبت به تعيين تعرفه هاي تعديل شده اقدام نمايند:

رئيس دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني استان

رئيس سازمان نظام پزشكي استان

نماينده استاندار

نماينده سازمان هاي بيمه گر پايه استان

نماينده بيمه مركزي به عنوان نماينده بيمه هاي تكميلي استان

در استان هايي كه بيش از يك دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي و درماني وجود دارد، نماينده دانشگاه مركز استان در كارگروه مذكور حضور خواهد يافت.

دريافت تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني بر اساس اين تصويب نامه، صرفاً طبق نوع مالكيت مندرج در پروانه بهره برداري صادره از سوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي مي باشد.

اين تصويب نامه از اول فروردين ماه سال 1405 براي كليه سازمان هاي بيمه گر پايه و تكميلي لازم الاجرا است و كليه قراردادهاي مربوطه با مراكز و موسسات ارائه خدمت از تاريخ مذكور اصلاح مي گردد.

محمدرضا عارف معاون اول رئيس جمهور