آيين نامه اجرايي بند (ز) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوري اسلامي ايران

هيأت وزيران در جلسه 20 /1 /1393 به پيشنهاد مشترك وزارتخانه هاي تعاون، كار و رفاه اجتماعي و بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رئيس جمهور و به استناد بند (ز) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوري اسلامي ايران – مصوب 1389 – آيين نامه اجرايي بند ياد شده را به شرح زير تصويب كرد:

در اين آيين نامه اصطلاحات زير در معاني مشروح مربوط به كار مي روند:

قانون: قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوري اسلامي ايران – مصوب 1389 –

شوراي عالي: شوراي عالي بيمه سلامت

سازمان: سازمان بيمه سلامت ايران

مراكز: مراكز و مؤسسات ارايه دهنده خدمات و مراقبت هاي سلامت اعم از دولتي و غيردولتي

وزارت: وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي

خريد راهبردي خدمات: جستجوي مستمر روش هايي براي ارتقاي عملكرد نظام سلامت از طريق تصميم گيري در خصوص تركيب بسته مزايا، انتخاب ارايه كننده خدمت، چگونگي خريد و قيمت گذاري خدمات و تعيين افراد تحت پوشش و يا انتخاب نوع خدمت، خريد از چه كسي، چگونگي خريد و خريد براي چه كسي براي رساندن عملكرد نظام سلامت به حداكثر مطلوبيت.

خدمات پايه سلامت: خدمات و مراقبت هاي سلامت شامل آموزش سلامت، پيشگيري، درمان هاي اوليه سرپايي و بستري، تأمين دارو و ديگر اقلام پزشكي، درخواست خدمات پاراكلينيكي، تدبير فوريتها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پيگيري بيمار.

خدمات مورد تعهد بيمه پايه سلامت: فهرستي از خدمات و كالاهاي سلامت كه زيرمجموعه اي از بسته پايه خدمات سلامت مي باشد و با توجه به محدوديت هاي مالي، سياسي و اجتماعي در يك فرايند اولويت گذاري و سهميه بندي تعيين و توسط سازمان هاي بيمه گر پايه تأمين مالي مي شود.

فرانشيز: قسمتي از هزينه خدمات و مراقبت هاي سلامت مورد تعهد بيمه پايه كه بيمه شده بايد در زمان دريافت خدمات و مراقبت هاي مذكور پرداخت نمايد. به منظور ترغيب رفتارهاي صحيح سلامتي در گيرندگان خدمات و جلوگيري از مخاطرات اخلاقي، مي توان از فرانشيزهاي متفاوت استفاده نمود.

شيوه پرداخت گروه بندي مرتبط با تشخيص (D R G): شيوه پرداخت مبتني بر نظام طبقه بندي بيماران كه در آن بيماراني كه از نظر باليني و هزينه اي مشابه هستند و انتظار مي رود استفاده آنها از منابع بيمارستاني و هزينه هاي مربوط مشابه يكديگر باشد در يك گروه قرار مي گيرند و مراكز نرخ ثابتي را براي هر ترخيص مبتني بر نوع تشخيص و درمان دريافت مي كنند.

شيوه پرداخت سرانه وزن دهي شده: واحد پرداخت بر مبناي به ازاي هر فرد كه با در نظر گرفتن سن، جنس و وضعيت سلامت بيمار و محل جغرافيايي خدمت متفاوت مي باشد و براي يك دوره زماني مشخص تعريف مي گردد. براي تمام خدمتي كه ممكن است فرد در يك دوره زماني (مثلاً يك ماه يا يك سال) از آنها استفاده كند، پرداخت ثابتي انجام مي شود.

سازمان موظف است نسبت به خريد راهبردي خدمات سلامت از بخش هاي دولتي و غيردولتي با هدف دستيابي به پوشش فراگير و عادلانه خدمات سلامت، ارتقاي سطح سلامت بيمه شدگان تحت پوشش، افزايش و تسهيل دسترسي بيمه شدگان به خدمات سلامت و خريد با كيفيت ترين و هزينه اثربخش ترين خدمات براي بيمه شدگان، بر اساس روش هاي زير اقدام نمايد:

شيوه پرداخت سرانه وزن دهي شده براي عمده خدمات در سطح اول بر اساس معيارهايي از قبيل مشخصات جمعيتي، نيازهاي سلامتي و تفاوت هزينه اي با توجه به جغرافياي ارايه خدمات، با اولويت نظام ارجاع.

شيوه پرداخت گروه بندي مرتبط با تشخيص با همكاري وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در حداقل سه بيمارستان كشور اعم از دولتي و غيردولتي به صورت آزمايشي به گونه اي كه در سال پنجم برنامه، قابليت اجراء در سراسر كشور را داشته باشد. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و سازمان موظفند گزارش اجراي آزمايشي اين روش را به شوراي عالي ارايه نمايند.

طراحي ساز و كار پرداخت مبتني بر كيفيت در سطوح سه گانه ارايه خدمات.

معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رئيس جمهور موظف است مجموعه منابع عمومي حوزه بيمه سلامت را در بودجه سنواتي (اعم از منابع عمومي و درآمد اختصاصي) ذيل سازمان متمركز و طبق سياست هاي مصوب پرداخت نمايد.

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي موظف است دستورالعمل ساز و كار استفاده از كدهاي تشخيصي در پرونده و اسناد بيماران را تا پايان سال چهارم قانون بر اساس دسته بندي بين المللي بيماري ها (icd) تدوين و جهت اجرا ابلاغ نمايد. مراكز و سازمان هاي بيمه گر موظفند بر اساس دستورالعمل ياد شده عمل نمايند.

تا زمان اجراي شيوه پرداخت بر اساس گروه بندي مرتبط با تشخيص، دستورالعمل و قيمت تعرفه كلي (گلوبال) اعمال شايع جراحي بر اساس تعرفه هاي مصوب توسط شوراي عالي بازنگري مي شود.

وزارت موظف است با همكاري وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، ساز و كارهاي پرداخت تشويقي را با هدف افزايش انگيزه مراكز ارايه دهنده خدمات سطوح دوم و سوم، تهيه و به تصويب شوراي عالي برساند.

سازمان موظف است بر اساس اعتبار بخشي مراكز، اعلامي از سوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي نسبت به خريد راهبردي خدمات بر اساس قيمت واقعي در فضاي رقابتي اقدام نمايد.

تا زمان اعلام اعتبار بخشي توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، شرايط فعلي به قوت خود باقي است.

سازمان موظف است نسبت به خريد راهبردي خدمات سلامت با كيفيت، مطابق استانداردهاي مصوب و مورد تعهد بيمه پايه سلامت از مراكز و فروشندگان كالاهاي سلامت داخلي و خارجي با اولويت خريد از توليد كنندگان داخلي و توزيع مناسب آنها با هدف بهبود دسترسي بيمه شدگان و كاهش هزينه مستقيم مردم اقدام نمايد. اين اقدام در قالب حفظ فضاي رقابتي توليد و واردات كالا و خدمات بخش سلامت و عدم ايجاد انحصار و بدون ورود مستقيم در توليد و عرضه كالا و خدمات توسط سازمان مي باشد.

ساز و كار اجرايي و شيوه نامه خريد انبوه خدمات و كالاهاي سلامت ظرف شش ماه پس از ابلاغ اين آيين نامه توسط وزارت با همكاري وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تهيه و به تصويب شوراي عالي مي رسد.

شوراي عالي همه ساله بر اساس روش فرانشيز متغير نسبت به تعيين فرانشيز و سهم بيمه پايه از خدمات بيمه پايه سلامت اقدام و آن را به تصويب هيئت وزيران مي رساند.

ملاك تعهد سازمانهاي بيمه گر، فهرست خدمات مورد تعهد بيمه پايه سلامت بر اساس مصوبات هيئت وزيران مي باشد.

وزارتخانه هاي تعاون، كار و رفاه اجتماعي، بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رئيس جمهور همه ساله نسبت به بازنگري فهرست خدمات مورد تعهد بيمه پايه سلامت بر اساس معيارهاي علمي و روش شناختي (متدولوژي) مصوب، با اولويت نظام ارجاع و سطح بندي خدمات اقدام و آن را از طريق شوراي عالي براي تصويب به هيئت وزيران ارايه مي نمايند.

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي موظف است نسبت به تهيه و تدوين راهنماهاي باليني و استانداردهاي خدمات نظام سلامت به منظور ارتقاي كيفيت خدمات مورد تعهد بيمه پايه سلامت، هر ساله در خصوص حداقل پنجاه مورد اقدام نمايد. سازمان موظف است با رعايت راهنماهاي باليني اعلام شده نسبت به خريد راهبردي خدمات اقدام نمايد.

ورود خدمات نوين به فهرست خدمات مورد تعهد بيمه پايه سلامت منوط به تدوين راهنماهاي باليني و استانداردهاي خدمات مربوط مي باشد.

دستورالعمل رسيدگي به اعتراض مراكز كه سازمان با آنها در چارچوب خريد راهبردي خدمات قرارداد منعقد ننموده و يا قرارداد را لغو نموده است، ظرف شش ماه پس از ابلاغ اين آيين نامه توسط وزارت تهيه و به تصويب شوراي عالي خواهد رسيد.

در راستاي الزامات خريد راهبردي خدمات، سازمان موظف است پيشنهادهاي لازم را براي يكسان سازي ضوابط و مقررات، دستورالعمل هاي رسيدگي به اسناد پزشكي و نحوه تأييد اسناد را ظرف يك سال پس از ابلاغ اين آيين نامه جهت تصويب به شوراي عالي ارايه نمايد.

چارچوب قراردادهاي بين مراكز و سازمانهاي بيمه گر توسط وزارت و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تهيه و به تأييد شوراي عالي مي رسد.

وزارت موظف است بار مالي اجراي اين آيين نامه را سالانه برآورد و براي پيش بيني در لايحه بودجه سنواتي به معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رئيس جمهور اعلام نمايد.

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي موظف است ميزان تأثيرگذاري عملكرد خريد راهبردي بر شاخص هاي خدمات و مراقبت هاي سلامت را هر ساله به شوراي عالي گزارش نمايد.

سازمان موظف است هر ساله گزارش عملكرد مالي خريد راهبردي خدمات و ميزان تأثير آن بر شاخص هاي سهم پرداخت مردم از هزينه هاي سلامت، كاهش هزينه هاي سلامت و توسعه عدالت در سلامت را به شوراي عالي ارايه نمايد.

سازمان موظف است نسبت به پرداخت مطالبات مراكز بابت خدمات ارايه شده به صورت علي الحساب به ميزان هشتاد درصد طي پانزده روز و تسويه حساب قطعي حداكثر سه ماه پس از اعلام رسمي مراكز، مبني بر آماده تحويل بودن اسناد اقدام نمايد.

مراكز موظفند دارو و تجهيزات مورد نياز بيماران را تهيه نمايند. موارد استثنا با توافق وزارت و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ظرف شش ماه تهيه مي شود.

معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رئيس جمهور موظف است اعتبارات مصوب سازمان در قوانين بودجه سنواتي را به موقع تخصيص دهد.

مسئوليت نظارت بر حسن اجراي اين آيين نامه بر عهده وزارت مي باشد.

معاون اول رئيس جمهور - اسحاق جهانگيري