رأي شماره 1918653 هيأت عمومي ديوان عدالت اداري با موضوع: ابطال نامه شماره 142/394 مورخ 1400/6/20 دبير و رئيس دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت

شماره0107337ـ0200292 14025/8/6 بسمه تعالي مديرعامل محترم روزنامه رسمي جمهوري اسلامي ايران يك نسخه از رأي هيأت عمومي ديوان عدالت اداري به شماره دادنامه 140231390001918653مورخ 1402/7/25 با موضوع: «نامه شماره 142/394 مورخ 1400/6/20 دبير و رئيس دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كه متضمن اعلام مخالفت مديران كل عضو اين دبيرخانه با پوشش بيمه‌ اي تجويزهاي متخصصين طب اورژانس در خارج از بيمارستان است ابطال شد» جهت درج در روزنامه رسمي به پيوست ارسال مي ‌گردد. مديركل هيأت عمومي و هيأت‌هاي تخصصي ديوان عدالت اداري ـ يداله اسمعيل‌ فرد تاريخ دادنامه: 1402/7/25 شماره دادنامه: 140231390001918653 شماره پرونده: 0200292ـ 0107337 مرجع رسيدگي: هيأت عمومي ديوان عدالت اداري شاكي: آقاي حسن معتمد طرف شكايت: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي موضوع شكايت و خواسته: ابطال نامه شماره 142/394 ـ 1400/6/20 دبير و رئيس دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت گردش كار: شاكي به موجب دادخواستي ابطال نامه شماره 142/394 ـ 1400/6/20 دبير و رئيس دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت را خواستار شده و در جهت تبيين خواسته به طور خلاصه اعلام كرده است: "در حكم هيأت عمومي ديوان به شماره 140109970905811465 آمده است: بر مبناي بند (ن) ماده 3 قانون تشكيل سازمان نظام پزشكي جمهوري اسلامي ايران مصوب سال 1383 صدور پروانه مطب‌ هاي پزشكي و حرف وابسته و تمديد آنها و مشاركت در صدور پروانه مؤسسات پزشكي بر اساس مقررات و ضوابط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، از وظايف و اختيارات سازمان ياد شده است و بر همين اساس و با توجه به اطلاق بند مزبور، متخصصين طب اورژانس نيز مي ‌توانند با اخذ مجوزهاي مربوطه مبادرت به تأسيس مطب نمايند و اين امر به موجب نامه شماره 400/1443 /د ـ 1399/1/31 معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي به صراحت مورد تأييد قرار گرفته است و عدم پوشش بيمه ‌اي خدمات متخصصين طب اورژانس در مطب توسط سازمان‌ هاي بيمه‌ گر پايه بدون مجوز قانوني تضييع حقوق جامعه هدف است. لذا تقاضاي ابطال نامه شماره 142/394 ـ 1400/6/20 دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور را دارم. با توجه به اينكه پزشكان متخصص طب اورژانس حق افتتاح مطب را دارند و طبق قاعده شرعي «اذن در شيء، اذن در لوازم آن است» لذا اذن در افتتاح مطب براي متخصص طب اورژانس، به معناي اذن استفاده از تمام مقتضيات اين تخصص از جمله درخواست انواع خدمات پاراكلينيك در مطب مي ‌باشد و لذا استفاده از عبارت «ممهور به مهر بيمارستان» در اين سند و همين طور عدم پوشش بيمه ‌اي تجويزهاي متخصصين طب اورژانس در خارج بيمارستان موضوع سند مصوب 1394/2/14 دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور برخلاف اين قاعده است. از سوي ديگر اين امر تبعيض بين پزشكان متخصص طب اورژانس و ساير پزشكان متخصص مي ‌باشد كه طبق بند 9 اصل سوم قانون اساسي مردود است. طبق ماده 7 اساسنامه سازمان بيمه سلامت، خريد خدمات سلامت توسط اين بيمه از وظايف آن نهاد بوده و اين بيمه نمي‌ تواند در خريد خدمات سليقه‌ اي عمل نمايد و نسخه‌ هاي حاوي درخواست خدمات پاراكلينيك پزشكان متخصص طب اورژانس كه از مطب صادر شده است را پرداخت ننمايد و مشمول بيمه نداند و نه تنها پرداخت به پزشكان بابت خدمات نداشته باشد بلكه بيمار بيمه شده را هم مجبور كند به صورت آزاد نسخه تجويزي را تهيه نمايد و اين امر تبعيض مسلم و رويكرد سليقه‌ اي به حقوق مردم توسط يك نهاد عمومي مي ‌باشد. طبق بند 12 اصل 3 قانون اساسي، تعميم بيمه از وظايف دولت است و اين سياست بيمه سلامت مخل تعميم بيمه است. طبق بند 8 سياست ‌هاي كلي سلامت، افزايش و بهبود كيفيت و ايمني خدمات با محوريت عدالت و تأكيد بر پاسخ گويي، كارايي، بهره‌ وري از اهداف كلي نظام سلامت مي‌ باشد. طبق بند 9 توسعه كمّي و كيفي بيمه ‌هاي بهداشتي و درماني با هدف همگاني ساختن بيمه پايه، درمان و پوشش كامل نيازهاي پايه درمان توسط بيمه ‌ها براي آحاد جامعه و كاهش سهم مردم از هزينه ‌هاي درمان تا آنجا كه بيمار جز رنج بيماري، دغدغه و رنج ديگري نداشته باشد، از اهداف كلي نظام سلامت مي ‌باشد. مصوبه مورد شكايت از جمله با قوانين و مقررات فوق و نيز ماده 17 قانون بيمه همگاني مخالف است لذا تقاضاي ابطال را دارم." همچنين شاكي به موجب لايحه رفع نقص به شماره 5288023ـ 1401/6/12 اعلام كرده است: "مصوبه مورد شكايت با بندهاي 8 و 9 سياست ‌هاي كلي سلامت ابلاغي مقام معظم رهبري، اصل سوم قانون اساسي و ماده 17 قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور، ماده 17 اساسنامه سازمان بيمه سلامت ايران و دادنامه شماره 140109970905811465 الي 140109970905811471 مورخ 1401/8/24 هيأت عمومي ديوان عدالت اداري و بند (ن) ماده 3 قانون تشكيل سازمان نظام پزشكي جمهوري اسلامي ايران مغاير است." متن نامه مورد شكايت به شرح زير مي ‌باشد: نامه شماره 142/394 ـ 1400/6/20 "موضوع: عطف به راهكارها و پيشنهادات تداوم حضور متخصصين طب اورژانس در بيمارستان ‌ها عطف به نامه شماره 1272/101 /د ـ 1400/6/8 مشاور وزير و مديركل حوزه وزارتي در خصوص راهكارها و پيشنهادات تداوم حضور متخصصين طب اورژانس در بيمارستان ‌ها با عنايت به بررسي موضوع مذكور در جلسه مديران كل عضو دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور مورخ 1400/6/16 ، بند 3 صورتجلسه مذكور به شرح ذيل جهت استحضار و دستور به اقدام مقتضي به حضور تقديم مي ‌گردد. «پوشش بيمه ‌اي تجويزهاي متخصصين طب اورژانس در خارج از بيمارستان مورد مخالفت اعضا قرار گرفت» ـ دبير و رئيس دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت" در پاسخ به شكايت مذكور، مديركل دفتر حقوقي و امور مجلس وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي به موجب لايحه شماره 337135/1400 ـ 1400/10/4 اعلام كرده است: "1ـ از آنجا كه پزشكان متخصص طب اورژانس دوره پزشكي عمومي را گذرانده ‌اند، اين سازمان آمادگي دارد در صورت ارائه پروانه مطب توسط اين پزشكان، ضمن رعايت قوانين و ضوابط كلي انعقاد قرارداد براي همه مراكز سلامت (از قبيل احراز هويت ارائه دهنده خدمات سلامت، قرار نداشتن وي در فهرست محروميت از ارائه خدمات پزشكي و بيمه درماني، نياز بيمه شدگان منطقه، مثبت بودن نتيجه بازديد اوليه از مطب و همكاري پزشك با برنامه ملي نسخه الكترونيك) نسبت به عقد قرارداد خريد خدمات در سطح پزشكان عمومي با ايشان و پرداخت تعرفه پزشك عمومي اقدام نمايد مشروط بر آن كه اين پزشكان، مابه‌ التفاوت تعرفه پزشك عمومي و متخصص را از بيمه شدگان سازمان اخذ ننمايند. 2ـ در زمينه درج نام رشته طب اورژانس در سامانه الكترونيك سازمان بيمه سلامت ايران، اين رشته در سامانه، ذيل بيمارستان ‌ها ثبت شده و در حال حاضر جهت نسخه الكترونيكي متخصصان طب اورژانس شاغل در بيمارستان‌ ها در حال استفاده است. اقدامات لازم براي پيكربندي و درج رشته طب اورژانس در سامانه براي مطب نيز در حال انجام است تا در صورت عقد قرارداد با مطب اين پزشكان در سطح پزشك عمومي و نيز ايجاد امكان نسخه نويسي الكترونيك براي متخصصان طب اورژانس غير طرف قرارداد با سازمان در سطح پزشك عمومي، مورد استفاده قرار گيرد. 3ـ ارائه پوشش بيمه پايه درمان سازمان متبوع به تجويزهاي پزشكان متخصص طب اورژانس شاغل در بيمارستان‌ ها در سطح متخصص در حال حاضر برقرار است و نسخ تجويز شده در مطب ‌هاي ايشان نيز در سطح پزشك عمومي مشمول پوشش بيمه پايه هستند. علي ايحال با توجه به موارد معنونه، رد شكايت شاكي مورد تقاضا مي‌ باشد." هيأت عمومي ديوان عدالت اداري در تاريخ 1402/7/25 با حضور رئيس و معاونين ديوان عدالت اداري و رؤسا و مستشاران شعب ديوان تشكيل شد و پس از بحث و بررسي با اكثريت آراء به شرح زير به صدور رأي مبادرت كرده است. رأي هيأت عمومي براساس بند (ج) ماده 70 قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران مصوب سال 1395 مقرر شده است كه: «بسته‌ خدمات (شمول و سطح خدمات) مورد تعهد صندوق‌ هاي بيمه‌ پايه‌ سلامت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تعيين و ابلاغ مي‌شود. از ابتداي سال دوم اجراي قانون برنامه خريد خدمت توسط سازمان بيمه ‌گر درماني صرفاً مطابق اين بسته صورت مي‌ پذيرد» و مستفاد از ماده مذكور اين است كه تعيين شمول و سطح خدمات مورد تعهد سازمان ‌هاي بيمه ‌گر پايه با وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي بوده و شوراي عالي بيمه سلامت كشور فاقد هرگونه صلاحيتي درخصوص وضع قاعده در اين زمينه است. بنا به مراتب فوق كه در بند (ج) رأي شماره 1465 الي 1471 مورخ 1401/8/24 هيأت عمومي ديوان عدالت اداري نيز منعكس شده، نامه شماره 142/394 مورخ 1400/6/ 20 دبير و رئيس دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كه متضمن اعلام مخالفت مديران كل عضو اين دبيرخانه با پوشش بيمه اي تجويزهاي متخصصين طب اورژانس در خارج از بيمارستان است، خارج از حدود اختيار مرجع صادركننده آن بوده و مستند به بند 1 ماده 12 و ماده 88 قانون ديوان عدالت اداري مصوب سال 1392 ابطال مي ‌شود. اين رأي بر اساس ماده 93 قانون ديوان عدالت اداري (اصلاحي مصوب 1402/2/10) در رسيدگي و تصميم‌ گيري مراجع قضايي و اداري معتبر و ملاك عمل است. رئيس هيأت عمومي ديوان عدالت اداري ـ حكمتعلي مظفري