تصويب نامه درخصوص تعيين تعرفه‌ خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1393

هيأت وزيران در جلسه ۲۴ /۲ /۱۳۹۳ به پيشنهاد مشترك وزارتخانه‌هاي تعاون، كار و رفاه اجتماعي، بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و معاونت برنامه‌ريزي و نظارت راهبردي رئيس‌جمهور و تأييد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و به استناد بند (هـ) مـاده (۳۸) قانون برنامه پنجـساله پنجـم توسـعه جمهوري اسـلامي ايـران ـ مصوب۱۳۸۹ـ تصويب كرد:

تعرفه‌ خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال ۱۳۹۳ به شرح ذيل تعيين مي‌گردد:

ويزيت پزشكان و كارشناسان پروانه‌دار در بخش سرپايي دولتي ۱ـ ويزيت پزشكان، دندانپزشكان عمومي و PhD پروانه‌دار (000 /80) ريال ۲ـ ويزيت پزشكان، دندانپزشكان متخصص و MD ـ PhD (000 /100) ريال ۳ـ ويزيت پزشكان فوق تخصص، فلوشيپ و روانپزشكان (000 /120) ريال ۴ـ ويزيت پزشكان فوق تخصص روانپزشك (000 /144) ريال ۵ ـ كارشناس ارشد پروانه‌ دار (000 /68) ريال ۶ ـ كارشناس پروانه‌دار (000 /56) ريال

سهم پرداختي سازمان‌هاي بيمه‌گر براي ويزيت استادان، دانشياران و استادياران هيأت علمي تمام وقت جغرافيايي (مشروط به ويزيت مستقيم بيمار) بر‌اساس درجه علمي آنان به ترتيب معادل (۶/۱) برابر، (۴۵/۱) برابر و (۳۵/۱) برابر نسبت به سهم آنان از جزء (الف) و به شرح ذيل مي‌باشد: (ارقام به ريال) ويزيت استاديار دانشيار استاد متخصص سهم سازمان 000/ 95 سهم سازمان 000/ 102 سهم سازمان 000/ 112 سهم بيمه 000/ 30 سهم بيمه شده 000/ 30 سهم بيمه شده 000/ 30 جمع كل 000/ 125 جمع كل 000/ 132 جمع كل 000/ 142 فوق تخصص، فلوشيپ و متخصص روانپزشكي سهم سازمان 000/ 113 سهم سازمان 000/ 122 سهم سازمان 000/ 134 سهم بيمه شده 000/ 36 سهم بيمه شده 000/ 36 سهم بيمه شده 000/ 36 جمع كل 000/ 149 جمع كل 000/ 158 جمع كل 000/ 170 فوق تخصص روانپزشكي سهم سازمان 000/ 136 سهم سازمان 000/ 146 سهم سازمان 000/ 161 سهم بيمه شده 000/ 43 سهم بيمه شده 000/ 43 سهم بيمه شده 000/43 جمع كل 000/ 179 جمع كل 000/ 189 جمع كل 000/ 204

سهم بيماران در پرداخت ويزيت سرپايي موضوع جزء (ب) معادل سي درصد تعرفه هاي مصوب در جزء (الف) مي باشد.

اعضاي هيأت علمي تمام وقت جغرافيايي به آن دسته از اعضاي هيأت علمي دانشگاه هاي علوم پزشكي اطلاق مي شود كه به صورت تمام وقت در مراكز آموزشي و درماني تابع دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعاليت در زمينه خدمات درماني به صورت انتفاعي خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

ويزيت اعضاي هيأت علمي كه به صورت تمام وقت جغرافيايي مشغول فعاليت مي باشند، درجهت تقويت بخش آموزشي در كشور با ارائه گواهي توسط رئيس دانشگاه علوم پزشكي مبني بر تمام وقت بودن جغرافيايي و ضميمه نمودن حكم حقوقي تمام وقتي برمبناي مفاد جزء (ب) بند (1) توسط سازمان هاي بيمه گر قابل پرداخت است.

ضريب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني به شرح ذيل تعيين مي شود: 1 – ضريب تعرفه دندانپزشكي (900/ 3) ريال

تبصره تا پايان خرداد سال 1393، ضريب كاي جراحي، بيهوشي، داخلي و فيزيوتراپي بخش دولتي مطابق ضرايب كاي تعرفه هاي مصوب سال 1392 ملاك عمل ارائه دهندگان خدمات درماني قرار مي گيرد و رشد ضرايب مذكور، موكول به بازنگري كتاب ارزش نسبي مي گردد.

به سرجمع تعرفه هاي خدمات آزمايشگاهي و پاتولوژي و ژنتيك بخش دولتي براي سال 1393، سي درصد به تعرفه هاي مصوب سال 1392 اضافه خواهد شد.

- به سرجمع تعرفه هاي خدمات پرتو پزشكي بخش دولتي، براي سال 1393، بيست و چهار درصد به تعرفه هاي مصوب سال 1392 اضافه خواهد شد، مشروط براينكه رشد تعرفه هاي سونوگرافي چهل و پنج درصد، راديولوژي (آنالوگ، Dr و CR) چهل درصد، اسكن ايزوتوپ ده درصد، راديوتراپي ده درصد، سي تي اسكن ده درصد و MRI ده درصد نسبت به سال گذشته باشد.

هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستانهاي بخش دولتي در سال 1393 به شرح جدول ذيل مي باشد: (ارقام به ريال) درجه ارزشيابي بيمارستان يك تختي (2 برابر سه تختي) دوتختي (15 برابر سه تختي) سه تختي و بيشتر هزينه همراه نوزاد سالم نوزاد بيمار سطح دوم تخت بيمار سوختگي تخت بيمار رواني تخت بخش (POSTC/C/U) تخت بخشC/C/U تخت بخش I/C/Uجنرال PEDL/C/U N/L/C/U/ و RICU BICU يك 000/ 800 /1 000 /350 /1 000 /900 000 /387 000 /450 000 /630 000 /177 /3 000 /900 000 /638 /1 000 /088 /2 000 /176 /4 000 /592 /4 دو 000 /440 /1 000/ 080/ 1 000 /720 000 /310 000 /360 000 /504 000 /542 /2 000 /720 000 /310 /1 000 /670 /1 000 /341 /3 000 /674 /3 سه 000 /080 /1 000/810 000 /540 000 /232 000 /270 000 /378 000 /906 /1 000 /540 000 /983 000 /253 /1 000 /506 /2 000 /755 /2 چهار 000 /720 000 /540 000 /360 000 /155 000 /180 000 /252 000 / 271 /1 000 /360 000 /655 000 /825 000 /670 /1 000 /827 /1

پرداخت سازمان هاي بيمه گر برميناي تعرفه اقامت سه تختي و بيشتر در بخش دولتي خواهد بود.

تعرفه اعمال جراحي شايع (گلوبال)، براساس ميزان رشد سرفصل هاي خدمتي و جزئيات تعرفه هاي اين تصويب نامه قابل محاسبه خواهد بود.

داروها و تجهيزات موردنياز بيماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتي توسط مراكز ارائه كننده خدمت تأمين مي گردد و مراكز درماني حق ارجاع بيماران جهت تهيه دارو و تجهيزات پزشكي به بيرون از مراكز را ندارند.

تعرفه خدمات حرفه اي داروسازان در بخش دولتي در سال 1393 به شرح ذيل تعيين مي گردد:

1 – تعرفه خدمات حرفه اي داروساز به شرط رعايت شرح وظايف ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي براي داروسازان، معادل پنج هزار و سيصد (5300) ريال در ساعات روز و شش هزار و چهارصد (6400) ريال در ساعات شب و ايام تعطيل تعيين مي شود.

2 – تعرفه خدمات حرفه اي داروساز جهت داروهاي بدون نسخه (OTC) كه فهرست آنها توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي اعلام مي گردد، پانزده درصد بهاي هر نسخه و حداكثر تا سقف چهارهزار و يكصد (4100) ريال تعيين مي شود.

دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور موظف است اعداد اعلام شده در اين تصويب نامه را تا سه رقم گرد نمايد.

فرانشيز خدمات تشخيصي و درماني در سال 1393 به شرح ذيل تعيين مي شود: الف- فرانشيز خدمات تشخيصي و درماني در بخش بستري دولتي ده درصد. ب – فرانشيز خدمات تشخيصي و درماني در بخش سرپايي دولتي سي درصد.

نرخ حق بيمه درمان درسال 1393 مطابق با مفاد بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه به شرح ذيل خواهد بود:

صندوق بيمه كاركنان كشور و لشكري 1 – حق بيمه درمان خانوارهاي كاركنان كشوري و لشكري شاغل بازنشسته و سال 1393، معادل شش درصد حقوق و مزاياي مستمر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون كار به شرح ذيل تعيين مي گردد: 1 -1- بيمه شده شاغل دو دصد حقوق مبناي كسور و بازنشستگان و موظفين 7 /1 درصد حقوق. 2 – 1 – دستگاه اجرايي معادل سهم بيمه شده. 3 – 1- بقيه به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بيمه كاركنان دولت (30405) ذيل سازمان بيمه سلامت ايران و برنامه بيمه خدمات درماني (30440) ذيل وزارت دفاع و پشتيباني نيروهاي مسلح) 2 – حق بيمه درمان خانوارهاي شاغلين و بازنشستگان و موظفين دستگاههاي اجرايي كه از بودجه عمومي دولت استفاده نمي كنند، به ترتيب حق بيمه شاغلين دو درصد حقوق مبناي كسور و حق بيمه بازنشستگان و موظفين 7 /1 درصد و بقيه تا شش درصد مبناي كسور توسط دستگاه اجرايي حداكثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولين قانون كار مي باشد. 3 – درصورتي كه زوجين هر دو مشترك صندوق بيمه كاركنان كشوري يا لشكري و يا مشتركاً داراي دفترچه بيمه درماني از صندوق هاي مربوط باشند، حق بيمه درمان موضوع اين تصويبنامه از حقوق سرپرست مرد كسر مي شود. 4 – مشمولين صندوق بيمه كاركنان دولت درصورت حدوث شرايط مندرج در ماده (30) قانون برنامه پنجم توسعه مي‌توانند با پرداخت شش درصد دو برابر حداقل حقوق قانون كار، خود را در صندوق مذكور بيمه درمان نمايند.

حق بيمه خانوارهاي روستاييان و عشاير و اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولين قانون كار تعيين كه صددرصد آن توسط دولت تأمين مي گردد.

تبصره درمواردي كه بيمه شده اصلي، مددجو يا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزيستي كشور بوده و خانواده آنها (والدين، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزيستي كشور نمي باشد، پوشش بيمه اي آنها (والدين، خواهر وبرادر) در قالب تبعي (3) در صندوق ساير اقشار و يا در قالب بيمه ايرانيان امكان پذير مي باشد.

حق بيمه افراد تحت پوشش سازمان تأمين اجتماعي مطابق قانون تأمين اجتماعي اخذ مي گردد.

نرخ سرانه حق بيمه درماني درسال 1393 براي ساير گروه ها (صندوق هاي بيمه ايرانيان، كاركنان وظيفه، ساير اقشار ازجمله بنياد شهيد و امور ايثارگران، طلاب، بسيجيان، دانشجويان، وكلا و نظام پزشكي) برابر دويست و پانزده هزار (215000) ريال به شرح زير تعيين مي گردد:

1 – سهم بيمه شدگان و دولت در صندوق بيمه ايرانيان هريك معادل پنجاه درصد سرانه مصوب مي باشد.

درمورد گروه هاي نيازمند موضوع تبصره بند (2) تصويب نامه شماره 74515/ت40302ك مورخ 13/ 5/ 1387، ميزان بخشودگي سهم مشاركت بيمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترك سازمان بيمه سلامت ايران، كميته امداد امام خميني (ره)، وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي و معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رييس جمهور و يا راساً توسط سازمان بيمه سلامت ايران تعيين مي گردد. حداقل مشاركت بيمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بيمه خدمات درماني، معادل پانزده درصد مي باشد.

حداكثر مدت اعتبار ميزان بخشودگي براي سهم مشاركت بيمه شده معرفي شده از سوي كميته امداد امام خميني (ره) يا سازمان بهزيستي كشور دو ساله مي باشد.

براي ساكنين شهرهاي با جمعيت كمتر از (20000) نفر كه طي سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعيت رسيده اند و روستاهايي كه به شهرهاي با جمعيت بيش از (20000) نفر ملحق گرديده اند (براساس تقسيمات كشوري) از صندوق بيمه اجتماعي كشاورزان، روستاييان و عشاير خارج و به صندوق بيمه ايرانيان ملحق مي شوند. سازمان بيمه سلامت ايران بايد پانزده درصد سرانه را براي بيمه ايرانيان دريافت نمايد. افراد تحت پوشش كميته امداد امام خميني (ره) از طريق اين نهاد بيمه مي شوند.

صد درصد نرخ سرانه حق بيمه خدمات درماني در سال 1393 براي بيماران خاص تحت پوشش صندوق بيمه ايرانيان توسط دولت تأمين مي گردد.

2 – حق بيمه افراد تبعي درجه (2)، طبق ضوابط جاري مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بيمه شده اصلي كسر مي گردد.

3 – حق بيمه افراد تبعي درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و ساير موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل (9/2) مازاد برحق بيمه مصوب، از حقوق بيمه شده اصلي كسر مي گردد.

4- شمول افراد تبعي درجه يك براي فرزندان، حسب مورد تابع قوانين و مقررات مربوط است.

5 – ادامه پوشش بيمه اي براي آن دسته از فرزندان دختر و پسر كه از پوشش بيمه اي خارج مي شوند، درصورت استمرار حق بيمه برمبناي افراد تبعي درجه (3) براساس ضوابط جاري هر سازمان بلامانع است.

6 – يك پنجم نرخ سرانه حق بيمه خدمات درماني كاركنان وظيفه و عائله درجه يك ايشان توسط فرد مشمول و بقيه آن توسط دولت تأمين مي گردد.

7 – پوشش بيمه درمان اتباع بيگانه مقيم ايران براساس مفاد بند (د) ماده (28) قانون برنامه پنجم توسعه مي باشد.

درصورت درخواست بيمه گذار مربوط بلامانع است.

تعرفه هاي بخش دولتي از ابتداي ارديبهشت 1393 براي بخش غيردولتي نيز لازم الاجرا است.

اين تصويب نامه از ابتداي ارديبهشت 1393 لازم الاجراء مي باشد. ارزش ريالي ضرايب جراحي، بيهوشي، داخلي و فيزيوتراپي پس از تأييد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و تصويب هيئت وزيران ابلاغ و لازم الاجراء خواهد بود.

معاون اول رئيس جمهور- اسحاق جهانگيري