تعيين تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش عمومي غير دولتي در سال 1404

هيئت وزيران در جلسه 1403/11/21 به پيشنهاد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احكام دائمي برنامه هاي توسعه كشور مصوب 1395 تصويب كرد:

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش عمومي غيردولتي در سال 1404 به شرح زير تعيين مي شود:

ارزش نسبي ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه دار در بخش سرپايي عمومي غير دولتي: كد ملي ويژگي كد شرح خدمت جزء حرفه‌ اي جزء فني 970000 # معاينه (ويزيت) پزشكان عمومي 1.3 0.5 970005 # معاينه (ويزيت) دندان ‌پزشكان عمومي 1.3 0.5 970010 # معاينه (ويزيت) دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) پروانه ‌دار 1.3 0.5 970015 # معاينه (ويزيت) پزشكان متخصص 1.8 0.7 970020 # معاينه (ويزيت) دندان ‌پزشكان متخصص 1.8 0.7 970025 # معاينه (ويزيت) پزشك عمومي داراي مدرك دكتري تخصصي در علوم پايه (MD-PhD) 1.8 0.7 970030 # معاينه (ويزيت) پزشكان فوق تخصص 2.3 0.8 970035 # معاينه (ويزيت) دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) 2.3 0.8 970040 # معاينه (ويزيت) پزشكان متخصص روان‌ پزشكي 2.3 0.8 970045 # معاينه (ويزيت) پزشكان فوق تخصص روان ‌پزشكي 2.7 0.9 970090 # معاينه (ويزيت) دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) روان ‌پزشكي 2.7 0.9 970050 # معاينه (ويزيت) كارشناس ارشد پروانه ‌دار 1.1 0.4 970055 # معاينه (ويزيت) كارشناس پروانه ‌دار 0.9 0.35 978000 + # ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي افراد با سن كمتر از 10 سال تمام، صرفاً براي گروه‌ هاي تخصصي، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) و فوق تخصص كودكان و نوزادان 0.5 0.15 978001 + # ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي افراد با سن كمتر از 7 سال تمام، براي ساير گروه‌هاي تخصصي، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) و فوق تخصص 0.5 0.15 978005 +# پزشكان عمومي با سابقه بيش از پانزده سال كار باليني 0.4 0

كدهاي جدول فوق به كدهاي كتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت هاي سلامت اضافه مي گردد.

كليه ارائه كنندگان خدمات سلامت، مكلف به نسخه نويسي و نسخه پيچي به صورت الكترونيكي خواهند بود. در مواردي كه به هر دليل براساس قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403، نسخه نويسي به صورت كاغذي مجاز باشد، تعرفه هاي اين جدول قابل محاسبه و اخذ است.

كليه مقاطع تحصيلي مندرج در بند (الف) در صورتي مي توانند از تعرفه هاي مذكور استفاده نمايند كه عنوان مربوط در پروانه مطب آن ها درج شده باشد.

كارشناسان ارشد و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) پروانه دار در صورتي مي توانند از تعرفه هاي كارشناسي ارشد و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) استفاده نمايند كه كارشناسي ارشد يا دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) ثبت شده آن ها مرتبط با رشته كارشناسي بوده و در پروانه فعاليت درج شده باشد.

ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:

1- ضرايب ريالي جزء حرفه اي كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت بر مبناي كاي واحد و معادل يك ميليون و سيصد و هفتاد هزار (1/370/000) ريال محاسبه مي شود.

2- ضريب ريالي جزء حرفه اي خدمات تشخيصي و درماني مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت براي خدماتي كه با علامت (#) مشخص شده اند و معاينه (ويزيت) سرپايي، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارائه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل هفتصد و هفتاد هزار (770/000) ريال محاسبه مي شود.

3- ضريب ريالي جزء حرفه اي خدمات دندانپزشكي معادل هشتصد و پنجاه هزار (850/000) ريال محاسبه مي شود.

در مراكز عمومي غيردولتي، ضريب ريالي جزء حرفه اي دندانپزشكان تمام وقت و غيرتمام وقت يكسان مي باشد و سهم پرداخت سازمان هاي بيمه گر پايه براي خدمات دندانپزشكي تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (70%) رقم فوق مي باشد.

4- ضرايب ريالي جزء فني كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت (به استثناي خدمات مندرج در بندهاي (5) و (6)) بر مبناي كاي واحد و معادل يك ميليون و هفتصد و پنجاه هزار (1/750/000) ريال محاسبه مي شود.

5- ضريب ريالي جزء فني براي خدماتي كه در كد (7) مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت با علامت (#) مشخص شده اند، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارائه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل يك ميليون و يكصد و دوازده هزار (1/112/000) ريال محاسبه مي شود.

6- ضريب ريالي جزء فني براي خدماتي كه در كدهاي (8) و (9) مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت با علامت (#) مشخص شده اند، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارائه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل يك ميليون و پنجاه هزار (1,050,000) ريال محاسبه مي شود.

7- ضريب ريالي جزء فني خدمات دندانپزشكي معادل يك ميليون و سيصد و شصت (1/360/000) ريال محاسبه مي شود.

8- ضريب ريالي جزء مواد و لوازم مصرفي دندانپزشكي معادل يك ميليون (1/000/000) ريال محاسبه مي شود.

سقف تعرفه هاي هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان هاي بخش عمومي غيردولتي در سال 1404، به شرح جدول زير است: (ارقام به ريال) رديف نوع تخت درجه اعتباربخشي بيمارستان يك دو سه چهار 1 اتاق يك تختي 27,010,000 21,600,000 16,200,000 10,800,000 2 اتاق دو تختي 21,000,000 16,800,000 12,600,000 8,400,000 3 اتاق سه تختي و بيشتر 15,000,000 12,000,000 9,010,000 6,000,000 4 هزينه همراه 3,000,000 2,400,000 1,800,000 1,200,000 5 بخش نوزادان سالم 9,010,000 7,200,000 5,400,000 3,600,000 6 بخش نوزادان بيمار سطح دوم 15,000,000 12,000,000 9,010,000 6,000,000 7 بخش بيماران رواني 15,000,000 12,000,000 9,010,000 6,000,000 8 بخش بيماران سوختگي 45,010,000 36,000,000 27,010,000 18,000,000 9 بخش مراقبت ‌هاي بينابيني (Intermediate ICU) مانند بخش سكته حاد مغزي (SCU) 34,500,000 27,600,000 20,700,000 13,800,000 10 بخش مراقبت‌ هاي ويژه قلبي (CCU) 34,500,000 27,600,000 20,700,000 13,800,000 11 بخش پشتيبان مراقبت ‌هاي ويژه قلبي 27,010,000 21,600,000 16,200,000 10,800,000 12 بخش ‌هاي مراقبت ‌هاي ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه 60,010,000 48,010,000 36,000,000 24,010,000 13 بخش‌ مراقبت ‌هاي ويژه سوختگي 67,510,000 54,010,000 40,500,000 27,010,000

هزينه خدمات پايه و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري در تخت سوختگي (رديف (8) اين جدول) معادل دوازده درصد (12%) تعرفه اقامت (هتلينگ)، در تخت هاي مراقبت ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه (رديف (12) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (4.2%)، در تخت مراقبت هاي ويژه سوختگي (رديف (13) جدول فوق) معادل هشت و چهاردهم درصد (8.4%) و در ساير بخش هاي اين جدول معادل شش درصد (6%) تعرفه اقامت (هتلينگ) محاسبه مي گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي گردد.

تعرفه خدمات بستري و بستري موقت در كليه مراكزي كه تنها مركز ارائه دهنده خدمات بستري در شهرستان مي باشند، معادل تعرفه دولتي خواهد بود.

به بيمارستان هاي درجه يك بخش عمومي غير دولتي كشور اجازه داده مي شود، حداكثر تا بيست درصد (20%) تخت هاي خود را براساس استانداردهاي ابلاغي و آيين نامه هاي نظارتي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در قالب بخش هاي با خدمات رفاهي ويژه و حداكثر تا سقف تعرفه هاي بخش خصوصي اداره نمايند.

تعرفه خدمات اعتياد و سوء مصرف مواد در مراكز عمومي غيردولتي، معادل بخش دولتي، تعيين مي شود.

سهم سازمان هاي بيمه گر پايه در خريد خدمات تشخيصي و درماني از بخش عمومي غيردولتي در سال 1404، به شرح زير تعيين مي شود:

معادل نود درصد (90%) تعرفه دولتي خدمات تشخيصي و درماني در بخش بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده).

معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه دولتي خدمات تشخيصي و درماني در بخش سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده).

به سازمان تأمين اجتماعي اجازه داده مي شود، از مراكز درماني هيئت مديره اي تحت مالكيت خود تا سقف تعرفه هاي اين تصويب نامه خريد خدمت نمايد.

تعرفه خدمات پزشكي و پرستاري در منزل در بخش عمومي غير دولتي معادل هشتاد درصد (80%) تعرفه خدمات مذكور در بخش خصوصي تعيين مي شود.

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني براي مؤسسات و مراكز تشخيصي و درماني دولتي (به استثناي مراكز وابسته به دانشگاه ها/ دانشكده هاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي) و همچنين مؤسسات و مراكز تشخيصي و درماني عمومي غيردولتي، برابر تعرفه بخش عمومي غير دولتي تعيين مي گردد و مجاز به دريافت تعرفه براساس اين تصويب نامه مي باشند.

اين تصويب نامه از اول فروردين ماه سال 1404 براي كليه سازمان هاي بيمه گر پايه و تكميلي لازم الاجرا است.

محمدرضا عارف معاون اول رئيس جمهور