آيين نامه اجرايي جزء (6) بند (الف) ماده (69) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران (موضوع نحوه ارسال اسناد الكترونيك سلامت و مديريت شرايط اضطراري)

هيئت وزيران در جلسه 1404/2/28 به پيشنهاد شماره 100/723 مورخ 1403/8/13 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و به استناد جزء (6) بند (الف) ماده (69) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403، آيين نامه اجرايي جزء ياد شده را به شرح زير تصويب كرد:

در اين آيين نامه، اصطلاحات زير در معاني مشروح مربوط به كار مي روند:

استحقاق سنجي: فرايند احراز استحقاق پوشش بيمه اي افراد و انجام ساير پايش (كنترل) ها (اعتبار بيمه شده، شرط تخصص، قيمت، بيمارستاني بودن و شرط سني) به صورت برخط و برون خط (آفلاين) و يا از طريق شبكه هاي محلي (اينترانت).

سامانه: سامانه هاي ثبت الكترونيك خدمات و كالاهاي سلامت محور.

شرايط اضطراري: از هم گسيختگي جدي عملكرد ناشي از وقوع مخاطره كه منجر به قطع يا اختلال در ارائه خدمات سلامت به صورت برخط و الكترونيكي مي شود.

سازمان هاي بيمه گر: سازمان هاي بيمه گر پايه و شركت هاي بيمه تجاري ارائه كننده خدمات بيمه تكميلي سلامت.

شناسه (كد) دستوري: شناسه (كد) دستوري تلفني (يو اِس اِس دي) براي تعيين وضعيت استحقاق بيمار در سازمان هاي بيمه گر پايه (اين شناسه (كد) از طريق سازمان بيمه سلامت ايران صادر مي گردد).

مراكز: مراكز ارائه كننده خدمات سلامت اعم از دولتي، عمومي غيردولتي، خيريه و خصوصي.

وزارت: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي.

خدمات سلامت: تمامي خدمات بهداشتي، درماني، توانبخشي، آموزشي، مشاوره اي، تسكيني و دارويي كه در مراكز به افراد جامعه ارائه مي شود.

مصاديق شرايط اضطراري به شرح زير است:

حوادث قهري.

قطعي اينترنت.

اختلال در زيرساخت هاي ارتباطي.

فقدان زيرساخت ارتباطي سخت افزاري.

قطعي برق.

رخدادهاي امنيتي.

حملات رايانيكي (سايبري).

اختلال در خطوط و زيرساخت‎هاي ارتباطي دستگاه هاي مجري.

در صورت اختلاف در وقوع شرايط اضطراري بين سازمان هاي بيمه گر و مراكز، موضوع توسط وزارت از طريق استعلام حسب مورد از دستگاه ذي ربط انجام مي شود.

مراكز ملزم به ارسال اسناد به صورت الكترونيكي مي باشند. تنها در شرايط اضطراري موضوع اين آيين نامه، خريد خدمات سلامت توسط سازمان هاي بيمه گر و نيز ارسال اطلاعات و اسناد پزشكي از مراكز تا پايان يافتن شرايط اضطراري به‎ صورت كاغذي و يا شرايط برون خط (آفلاين) امكان ‎پذير است.

مراكز در شرايط اضطراري موضوع ماده (2) اين آيين نامه، مجاز به ثبت خدمت به‎ صورت كاغذي يا برون خط (آفلاين) مي باشند.

به ‎منظور استمرار خدمت به گيرندگان خدمت در شرايط اضطراري، وزارت و سازمان هاي بيمه‎گر مكلفند نسبت به پيش بيني ارائه خدمت به صورت برون‎‏ خط (آفلاين) در سامانه‎هاي مربوط، اقدام نمايند.

مراكز موظفند در صورت درخواست گيرنده خدمت، نسخه كاغذي/ صورتحساب (فاكتور) دستور صادره را ارائه دهند.

در صورت عدم محاسبه سهم بيمه اي خدمات در خدمات سرپايي در شرايط اضطراري توسط مراكز، سازمان هاي بيمه گر پايه مكلف به محاسبه و پرداخت هزينه به بيمار مي باشند.

سازمان هاي بيمه گر مكلف به محاسبه و پرداخت كليه نسخه هاي كاغذي مرتبط با مصاديق وقوع شرايط اضطراري مي باشند.

سازمان هاي بيمه گر مكلفند با همكاري وزارت و بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران، نحوه تبادل اطلاعات جهت اجراي نسخه الكترونيك موضوع اين آيين نامه پس از شرايط اضطراري را تعيين و از طريق وزارت ابلاغ نمايند.

سازمان هاي بيمه گر مكلفند جهت استمرار خدمت به گيرندگان خدمت و همچنين سازمان غذا و دارو و ستاد مركزي مقابله با قاچاق كالا و ارز درخصوص خدمت (سرويس) هاي سامانه رديابي، رهگيري و پايش (كنترل) اصالت دارو (تيتك) نسبت به راه اندازي شناسه (كد) دستوري ظرف شش ماه از تاريخ ابلاغ اين آيين ‎نامه، اقدام نمايند.

پرداخت مبلغ تعرفه در اسناد كاغذي توليد شده در شرايط اضطراري، معادل اسناد الكترونيك و مطابق با ضوابط و قوانين مربوط خواهد بود.

در مواردي كه دسترسي به سامانه‎هاي برخط و برون خط (آفلاين) امكان پذير نباشد، تجويزكننده خدمت مكلف است نسخه كاغذي را با ذكر نام و نام خانوادگي، شماره (كد) ملي، شماره تلفن بيمار و ساعت تجويز، ممهور به مهر نظام پزشكي صادر نمايد.

به منظور پيشگيري از تخلف در ثبت و ارسال اسناد الكترونيكي خدمات پزشكي، سامانه هاي تجويز الكترونيك و سامانه هاي مديريت اطلاعات مراكز بايد واجد امكانات نظارتي ضروري باشند. جزئيات و فرايندهاي نظارتي موضوع اين ماده، مطابق شيوه نامه اي است كه ظرف دو ماه از تاريخ ابلاغ اين آيين نامه، توسط وزارت تهيه و ابلاغ خواهد شد.

داروخانه‎ ها و مراكز خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) مكلفند پس از رفع شرايط اضطراري، نسخه هاي كاغذي ارائه شده توسط بيمار را در سامانه مربوط ثبت و به سازمان هاي بيمه گر ارائه كنند.

در شرايط اضطراري صرفاً داروهاي ضروري اعلام شده توسط وزارت، پس از انجام استحقاق سنجي مشمول ضوابط مربوط به آن داروها نشده و در صورت ثبت نسخه هاي كاغذي توسط سازمان هاي بيمه گر به داروخانه ها قابل پرداخت است.

در صورتي كه براي تحويل دارو نياز به استعلام از سامانه رديابي، رهگيري و پايش (كنترل) اصالت دارو (تيتك) باشد، رعايت ضوابط ابلاغي ستاد مركزي مبارزه با قاچاق كالا و ارز و سازمان غذا و دارو، الزامي است.

به منظور پيشگيري از قطع خدمات، سازمان غذا و دارو و ستاد مركزي مقابله با قاچاق كالا و ارز مكلفند ظرف شش ماه از تاريخ ابلاغ اين آيين نامه درخصوص روش هاي جايگزين از جمله از طريق شناسه (كد) دستوري جهت انجام استعلام از سامانه مذكور در تبصره (2) اين ماده اقدام نمايند.

داروخانه ها مكلفند نسخه را در سامانه تأييد دارو ثبت و شناسه (كد) رهگيري را بر روي آن درج نمايند. اين ‎گونه نسخه ها در پايان ماه به سرجمع صورتحساب درخواستي داروخانه اضافه خواهد شد.

داروخانه ها و مراكز خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) مكلفند تا (72) ساعت پس از برقراري دسترسي، اطلاعات نسخه هاي كاغذي ارائه شده در شرايط اضطراري را در سامانه ثبت نمايند.

در حين پذيرش بيمار در شرايط برون خط (آفلاين)، مركز مكلف است نسبت به استحقاق سنجي، اقدام نمايد. در اين صورت در ميزان تعرفه مربوط تغييري صورت نخواهد گرفت.

براي اطمينان از پوشش بيمه اي و نوع آن و ميزان دريافت خودپرداخت (فرانشيز) از بيماران شناسه استحقاق سنجي (اچ اي دي) توسط سامانه استحقاق سنجي تعيين مي گردد كه اين شناسه (كد) به صورت برخط، برون خط (آفلاين) و يا از طريق شماره گيري شناسه (كد) دستوري (#1666*) قابل اخذ است.

در شرايط اضطراري، رعايت نظام ارجاع الكترونيك در مورد بيمه شدگان الزامي نمي باشد و كليه نسخه ها و ارجاعات به صورت برون خط (آفلاين) و كاغذي قابل پذيرش خواهند بود. مركز پذيرنده موظف است نسبت به ثبت اطلاعات نسخه ها در سامانه مربوط اقدام نمايد.

سازمان هاي بيمه‎گر مكلفند با همكاري وزارت، آموزش هاي لازم براي اجراي اين آيين نامه را به مراكز ارائه دهنده خدمت و پزشكان و بيمه‎شدگان تحت پوشش خود ارائه نمايند.

بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران مكلف است نسبت به پياده سازي خدمات تبادل اسناد الكترونيكي با سازمان هاي بيمه گر مطابق با سند نقشه راه سلامت الكترونيك كشور، موضوع جزء (1) بند (الف) ماده (69) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403، اقدام نمايد.

وزارت مسئول نظارت بر حسن اجراي اين آيين نامه بوده و مكلف است گزارش عملكرد اين آيين نامه را در مقاطع زماني شش ماهه به كميسيون بهداشت و درمان و معاونت نظارت مجلس شوراي اسلامي ارسال نمايد.

محمدرضا عارف معاون اول رئيس جمهور