تعيين تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1404

هيئت وزيران در جلسه 1403/11/21 به پيشنهاد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احكام دائمي برنامه هاي توسعه كشور مصوب 1395 تصويب كرد:

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1404 به شرح زير تعيين مي شود:

ارزش نسبي ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه دار در بخش سرپايي دولتي: كد ملي ويژگي كد شرح خدمت -جزء حرفه اي -جزء فني 970000 # معاينه (ويزيت) پزشكان عمومي 1/3 0/5 970005 # معاينه (ويزيت) دندان پزشكان عمومي 1/3 0/5 970010 # معاينه (ويزيت) دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) پروانه دار 1/3 0/5 970015 # معاينه (ويزيت) پزشكان متخصص 1/8 0/7 970020 # معاينه (ويزيت) دندان پزشكان متخصص 1/8 0/7 970025 # معاينه (ويزيت) پزشك عمومي داراي مدرك دكتري تخصصي در علوم پايه (MD - PhD) 1/8 0/7 970030 # معاينه (ويزيت) پزشكان فوق تخصص 2/3 0/8 970035 # معاينه (ويزيت) دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) 2/3 0/8 970040 # معاينه (ويزيت) پزشكان متخصص روان پزشكي 2/3 0/8 970045 # معاينه (ويزيت) پزشكان فوق تخصص روان پزشكي 2/7 0/9 970090 # معاينه (ويزيت) دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) روان پزشكي 2/7 0/9 970050 # معاينه (ويزيت) كارشناس ارشد پروانه دار 1/1 0/4 970055 # معاينه (ويزيت) كارشناس پروانه دار 0/9 0/35 978000 +# ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي افراد با سن كمتر از 10 سال تمام، صرفاً براي گروه هاي تخصصي، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) و فوق تخصص كودكان و نوزادان 0/5 0/15 978001 +# ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي افراد با سن كمتر از 7 سال تمام، براي ساير گروه هاي تخصصي، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) و فوق تخصص 0/5 0/15 978005 +# پزشكان عمومي با سابقه بيش از پانزده سال كار باليني 0/4 0

كدهاي جدول فوق به كدهاي كتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت هاي سلامت اضافه مي گردد.

كليه ارائه كنندگان خدمات سلامت، مكلف به نسخه نويسي و نسخه پيچي به صورت الكترونيكي خواهند بود. در مواردي كه به هر دليل بر اساس جزء (6) بند (الف) ماده (69) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403، نسخه نويسي به صورت كاغذي مجاز باشد، تعرفه هاي اين جدول قابل محاسبه و اخذ است.

ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:

1 - ضريب ريالي جزء حرفه اي كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت (كاي پايه) و معاينه (ويزيت) سرپايي، براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي غيرتمام وقت و كارشناسان و كارشناسان ارشد پروانه دار و دكتراي تخصصي (PhD)، معادل چهارصد و ده هزار (410/000) ريال تعيين مي گردد.

2 - ضريب ريالي جزء حرفه اي كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت و معاينه (ويزيت) سرپايي براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي به شرح زير تعيين مي شود: (ارقام به ريال) -رديف ضريب ريالي جزء حرفه اي سهم سازمان هاي بيمه گر پايه سهم بيمار 1 كليه خدمات در بخش بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) و همچنين اقدامات در پرونده هاي با اقامت كمتر از شش ساعت (بر اساس خدمات ابلاغي دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور) براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي 1/329/000 41/000 2 كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت در بخش سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) و معاينه (ويزيت) سرپايي براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي 647/000 123/000

پرداخت به اعضاي هيئت علمي، پزشكان درماني و دكتراي تخصصي (PhD) تمام وقت جغرافيايي بر اساس آيين نامه پرداخت اعضاي هيئت علمي و پزشكان درماني تمام وقت موضوع تصويب نامه شماره 56728/ت59073هـ مورخ 1400/6/2 و اصلاحات بعدي آن تعيين مي گردد.

3 - ضريب ريالي جزء حرفه اي خدمات دندانپزشكي، معادل هشتصد و پنجاه هزار (850/000) ريال محاسبه مي شود.

سهم پرداخت سازمان هاي بيمه گر پايه براي خدمات دندانپزشكي تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (70 %) رقم مذكور مي باشد.

در مراكز دولتي، ضريب ريالي جزء حرفه اي دندانپزشكان غيرتمام وقت پنجاه درصد (50 %) رقم فوق مي باشد.

4 - ضريب ريالي جزء فني كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت (به استثناي خدمات مندرج در بند (5))، معادل ششصد و هفتاد هزار (670/000) ريال محاسبه مي شود.

5 - ضريب ريالي جزء فني خدمات تشخيصي و درماني مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت براي خدماتي كه با علامت (#) مشخص شده اند و معاينه (ويزيت) سرپايي، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارائه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل ششصد و هفتاد هزار (670/000) ريال محاسبه مي شود.

6 - ضريب ريالي جزء فني خدمات دندانپزشكي معادل هفتصد و سي هزار (730/000) ريال محاسبه مي شود.

7 - ضريب ريالي جزء مواد و لوازم مصرفي دندانپزشكي معادل يك ميليون (1/000/000) ريال محاسبه مي شود.

هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان هاي بخش دولتي در سال 1404، به شرح جدول زير است: (ارقام به ريال) رديف نوع تخت درجه اعتباربخشي بيمارستان يك دو سه چهار 1 اتاق يك تختي 20/000/000 16/000/000 12/010/000 8/000/000 2 اتاق دو تختي 15/010/000 12/010/000 9/010/000 6/000/000 3 اتاق سه تختي و بيشتر 10/000/000 8/000/000 6/000/000 4/000/000 4 هزينه همراه 2/250/000 1/800/000 1/350/000 900/000 5 بخش نوزادان سالم 5/010/000 4/000/000 3/000/000 2/010/000 6 بخش نوزادان بيمار سطح دوم 10/000/000 8/000/000 6/000/000 4/000/000 7 بخش بيماران رواني 10/000/000 8/000/000 6/000/000 4/000/000 8 بخش بيماران سوختگي 35/300/000 28/240/000 21/180/000 14/120/000 9 بخش مراقبت هاي بينابيني (Intermediate ICU) مانند بخش سكته حاد مغزي (SCU) 23/200/000 18/570/000 13/920/000 9/280/000 10 بخش مراقبت هاي ويژه قلبي (CCU) 23/200/000 18/570/000 13/920/000 9/280/000 11 بخش پشتيبان مراقبت هاي ويژه قلبي 18/200/000 14/560/000 10/920/000 7/280/000 12 بخش هاي مراقبت هاي ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه 46/410/000 37/130/000 27/850/000 18/570/000 13 بخش مراقبت هاي ويژه سوختگي 51/030/000 40/830/000 30/620/000 20/410/000

هزينه خدمات پايه و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري در تخت سوختگي (رديف (8) اين جدول)، معادل دوازده درصد (12 %) تعرفه اقامت (هتلينگ)، در تخت هاي مراقبت ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه (رديف (12) جدول فوق)، معادل چهار و دو دهم درصد (4/2 %)، در تخت مراقبت هاي ويژه سوختگي (رديف (13) جدول فوق)، معادل هشت و چهاردهم درصد (8/4 %) و در ساير بخش هاي اين جدول معادل شش درصد (6%) تعرفه اقامت (هتلينگ) محاسبه مي گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي گردد.

پرداخت سازمان هاي بيمه گر براي رديف هاي (1) و (2) جدول موضوع اين بند، بر مبناي تعرفه اقامت (هتلينگ) اتاق سه تختي و بيشتر (رديف (3) جدول مذكور) خواهد بود.

به دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور اجازه داده مي شود، حداكثر تا بيست درصد (20 %) مجموع تخت هاي بيمارستان هاي درجه يك تابعه آن دانشگاه را بر اساس استانداردهاي ابلاغي و آيين نامه هاي نظارتي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در قالب بخش هاي با خدمات رفاهي ويژه و حداكثر تا سقف تعرفه هاي بخش خصوصي اداره نمايند.

در اجراي بند (ت) ماده (70) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403، تعرفه اعمال و خدمات تشخيصي و درماني شايع از جمله خدمات مرتبط با برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع به شيوه پرداخت موردي (گلوبال)، بر اساس ميزان رشد سرفصل هاي خدمتي و جزئيات تعرفه هاي اين تصويب نامه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار):

1 - سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1404 براي پزشكان معادل چهارصد هزار (400/000) ريال به ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري در دو استان فارس و مازندران و ساير استان هاي مجري برنامه پزشكي خانواده و نظام ارجاع بر اساس ابلاغ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، تعيين مي شود.

2 - به استناد بند (پ) ماده (۷۰) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403، هزينه هاي برقراري نظام ارجاع در شهرهايي كه مشمول نظام ارجاع مي باشند، به شرح زير تعيين مي شود:

الف - هزينه بازخورد نظام ارجاع در شهرهايي كه مشمول نظام ارجاع مي باشند، براي پزشكان متخصص/ فوق تخصص بخش دولتي و بخش خصوصي معادل صددرصد (100 %) يك معاينه (ويزيت) پايه متخصص /فوق تخصص دولتي؛ با پرداخت صد درصدي توسط سازمان هاي بيمه گر پايه تعيين مي شود.

ب - هزينه هاي اجرايي خدمات بستري بابت هزينه ثبت، هماهنگي پذيرش، پايش (كنترل) رعايت نظام ارجاع و ارسال بازخوراند در مراكز معادل ضريب ريالي جز حرفه اي پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي به ازاي هر بار بستري، با پرداخت صد درصدي توسط سازمان هاي بيمه گر پايه تعيين مي شود.

پ - هزينه بازخورد نظام ارجاع در شهرهايي كه مشمول نظام ارجاع مي باشند، در بخش فوريت هاي پزشكي (اورژانس) بيمارستاني، معادل پنجاه (50 %) درصد تعرفه معاينه (ويزيت) پزشك عمومي بخش دولتي؛ با پرداخت صد درصدي توسط سازمان هاي بيمه گر پايه تعيين مي شود.

ت - هزينه هاي اجرايي بابت هزينه ثبت، هماهنگي پذيرش، پايش (كنترل) رعايت نظام ارجاع و ارسال بازخوراند براي درمانگاه (كلينيك) هاي ويژه تخصصي معادل پنجاه (50%) درصد تعرفه معاينه (ويزيت) پزشك عمومي دولتي در ازاي هر مراجعه سرپايي به درمانگاه (كلينيك) تخصصي، با پرداخت صد درصدي توسط سازمان هاي بيمه گر پايه تعيين مي شود.

ث - بار مالي اجراي اين بند از محل منابع مالي مربوط مطابق قانون بودجه سنواتي و از طريق سازمان هاي بيمه گر پايه تأمين مي شود.

3 - سرانه اجراي برنامه پزشكي خانواده روستاييان، عشاير و ساكنين شهرهاي زير بيست هزار نفر، بر اساس تفاهم نامه سالانه پزشكي خانواده روستايي في مابين وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و سازمان بيمه سلامت ايران تعيين مي شود.

4 - سرانه ماهانه پزشك همكار در طرح نظام ارجاع براي جمعيت صندوق همگاني بيمه سلامت و مددجويان شهري كميته امداد امام خميني (ره) تحت پوشش سازمان بيمه سلامت ايران براي پزشكان شاغل در طرح نظام ارجاع تا دويست و هفتاد هزار (270/000) ريال تعيين مي شود.

در مناطق محروم، سرانه مذكور مطابق با دستورالعمل برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهري نسخه (02) اضافه مي گردد.

5 - خودپرداخت (فرانشيز) مراجعه بيماران در طرح نظام ارجاع براي جمعيت صندوق همگاني بيمه سلامت و مددجويان شهري كميته امداد امام خميني (ره) تحت پوشش سازمان بيمه سلامت ايران حداكثر دويست و هفتاد هزار (270/000) ريال و براي خدمات تجويزي آنان مشابه ساير بيمه شدگان تعيين مي شود.

تعرفه خدمات شايع (گلوبال) اعتياد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش دولتي در سال 1404:

1 - تعرفه خدمات شايع (گلوبال) اعتياد و سوء مصرف مواد، بر اساس ميزان رشد سرفصل هاي خدمتي و جزئيات تعرفه هاي اين تصويب نامه و بر اساس شناسنامه و استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه، معادل هفتاد درصد (70 %) تعرفه مصوب بخش دولتي مي باشد.

بر اساس آيين نامه اجرايي درمان و كاهش اعتياد معتادان بي بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحي ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر مصوب 1396ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه در خصوص معتادان بي بضاعت و كودكان معتاد، معادل نود درصد ( 90 %) تعرفه مصوب بخش دولتي مي باشد.

هزينه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاكتور) خريد، از بيمه و يا بيمار دريافت مي گردد. سقف ميزان (دوز) تحت پوشش بيمه براي داروي دريافتي بوپرونورفين (۶) ميلي گرم و داروي تنتور اپيوم (17) سي سي به ازاي هر بيمار در روز مي باشد. اين پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد مي باشد.

تعرفه هاي مصوب درمان اعتياد بخش دولتي در سال 1404، ملاك پرداخت هزينه هاي درمان اعتياد بر اساس اعتبارات قانوني مرتبط در اختيار سازمان بيمه سلامت ايران خواهد بود.

2 - تعرفه مراكز اجتماع درمان مدار (تي.سي) در بخش دولتي بر اساس ميزان رشد تعرفه هاي اين تصويب نامه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور ابلاغ خواهد شد.

خدمات ارائه شده در مراكز اجتماع درمان مدار (تي.سي) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان مدت) مشمول تعهد بيمه پايه نيست.

خودپرداخت (فرانشيز) خدمات تشخيصي و درماني بخش دولتي در سال 1404 به شرح زير تعيين مي شود:

سهم خودپرداخت (فرانشيز) بيماران بستري در قالب نظام ارجاع، صفر و براي خدمات سرپايي معادل پانزده درصد (15 %) تعيين مي شود. مابه التفاوت خود پرداخت (فرانشيز) پرداختي بيماران تا ده درصد (10 %) براي خدمات بستري و تا پانزده درصد (15 %) براي خدمات سرپايي بر عهده سازمان هاي بيمه گر پايه مي باشد. بار مالي مورد نياز براي پرداخت اين مابه التفاوت از محل منابع تعيين شده در قانون بودجه سنواتي تأمين مي شود. مابه التفاوت هزينه دارو و ملزومات پزشكي تا سقف مورد تعهد سازمان هاي بيمه گر پايه و همچنين خدمات فاقد پوشش كه جنبه درماني دارند (خدمات ستاره دار) براي بيمه شدگان روستايي، عشاير و ساكنين شهرهاي زير 20 هزار نفر از محل منابع تعيين شده در قانون بودجه ساليانه، تأمين و بر عهده سازمان بيمه سلامت ايران است. اين مابه التفاوت، صرفاً در قالب نظام ارجاع، قابل جبران مي باشد.

در اجراي بند (ج) ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403، خودپرداخت (فرانشيز) كليه خدمات بستري و خدمات بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) براي مددجويان تحت پوشش كميته امداد امام خميني (ره) و سازمان بهزيستي كشور، رزمندگان معسر و زنان سرپرست خانوار معسر در مراجعه به مراكز دولتي دانشگاهي، صفر تعيين مي گردد. سازمان هاي بيمه گر پايه مكلفند صد درصد (100 %) تعرفه دولتي را براي خدمات بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) پرداخت نمايند. مابه التفاوت هزينه دارو و ملزومات پزشكي تا سقف مورد تعهد سازمان هاي بيمه گر پايه و همچنين خدمات فاقد پوشش كه جنبه درماني دارند (خدمات ستاره دار) از محل منابع تعيين شده در قانون بودجه ساليانه، تأمين مي شود. اين مابه التفاوت بر عهده سازمان هاي بيمه گر پايه است.

در اجراي بند (ج) ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403، خودپرداخت (فرانشيز) كليه خدمات بستري و خدمات بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) در مراجعه به مراكز دولتي دانشگاهي براي بيمه شدگان سه دهك اول درآمدي، دو درصد (2 %) تعيين مي گردد. سازمان هاي بيمه گر پايه مكلفند نود و هشت درصد (98 %) تعرفه دولتي را براي خدمات بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) پرداخت نمايند. مابه التفاوت هزينه دارو و ملزومات پزشكي تا سقف مورد تعهد سازمان هاي بيمه گر پايه و همچنين خدمات فاقد پوشش كه جنبه درماني دارند (خدمات ستاره دار) از محل منابع تعيين شده در قانون بودجه ساليانه تأمين مي گردد. اين مابه التفاوت بر عهده سازمان هاي بيمه گر پايه بوده و صرفاً در قالب نظام ارجاع، قابل جبران مي باشد.

در اجراي بند (ج) ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403، سهم خودپرداخت (فرانشيز) بيماران بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) در مراجعه به مراكز دولتي دانشگاهي براي بيمه شدگان دهك چهار و پنج براي خدمات تحت پوشش بيمه پايه، معادل دو درصد (2 %) تعيين مي گردد. سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه براي بيمه شدگان دهك چهار و پنج معادل نود و هشت درصد (98% ) مي باشد. مابه التفاوت تا ده درصد (10 %) بر عهده سازمان هاي بيمه گر پايه مي باشد. بار مالي مورد نياز براي مابه التفاوت، از محل منابع تعيين شده در قانون بودجه سنواتي تأمين مي شود.

در اجراي بند (ج) ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403، سهم خودپرداخت (فرانشيز) بيماران بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) براي بيمه شدگان دهك شش الي ده براي خدمات تحت پوشش بيمه پايه معادل ده درصد (10 %) تعيين مي گردد. سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه براي بيمه شدگان دهك شش الي ده، معادل نود درصد (90 %) مي باشد.

به سازمان هاي بيمه گر پايه اجازه داده مي شود خودپرداخت (فرانشيز) بيماران بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) براي بيمه شدگان بالاي 65 سال (شامل بازنشستگان)، معلولين و بيماران فوتي در مراجعه به مراكز دولتي دانشگاهي براي خدمات تحت پوشش بيمه پايه را تا صفر كاهش دهند. سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه در بخش بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) براي اين گروه ها صد درصد (100 %) مي باشد.

خودپرداخت (فرانشيز) بيماران خاص و صعب العلاج براي مددجويان كميته امداد امام خميني (ره) تحت پوشش سازمان بيمه سلامت ايران و بيمه شدگان روستايي، عشاير و ساكنين شهرهاي زير بيست هزار نفر و مددجويان سازمان بهزيستي كشور، براي دارو و خدمات سرپايي مرتبط با بسته بيماري هاي مذكور، رايگان خواهد بود و صد درصد (100%) هزينه مربوطه بر اساس تعرفه دولتي توسط سازمان بيمه سلامت ايران پرداخت مي گردد.

خودپرداخت (فرانشيز) هزينه كليه خدمات بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده)، و همچنين بستري هاي داراي پرونده با اقامت كمتر از شش ساعت (به استثناي دارو) بيماران مبتلا به سرطان (نشان دار در قالب سامانه هاي الكترونيكي) در مراجعه به مراكز دولتي دانشگاهي، صفر مي باشد. سازمان هاي بيمه گر پايه مكلفند هزينه هاي خدمات تشخيصي، درماني و توانبخشي اين بيماران و همچنين مراقبت هاي پيگيري را معادل صد درصد (100 % ) درصد تعرفه دولتي براي كليه خدمات بسته بيمه پايه پرداخت نمايند. مابه التفاوت هزينه دارو و ملزومات پزشكي تا سقف مورد تعهد سازمان هاي بيمه گر پايه و همچنين خدمات فاقد پوشش كه جنبه درماني دارند (خدمات ستاره دار) صرفاً در قالب نظام ارجاع، قابل جبران مي باشد. بار مالي مورد نياز براي مابه التفاوت از محل منابع تعيين شده در بودجه سنواتي تأمين مي شود.

سهم خودپرداخت (فرانشيز) بيماران براي خدمات سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) معادل سي درصد (30 %) در مراجعه به بخش دولتي تعيين مي شود.

در اجراي قانون حمايت از خانواده و جواني جمعيت مصوب 1402، خودپرداخت (فرانشيز) كليه خدمات سرپايي و بستري شيرخواران و كودكان زير هفت سال و غربالگري نوزادان (به استثناي داروي سرپايي) در مراجعه به مراكز دولتي دانشگاهي، صفر مي باشد. سازمان هاي بيمه گر پايه مكلفند صد درصد (100 %) تعرفه دولتي براي خدمات سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) شامل معاينه (ويزيت)، آزمايشگاه، تصويربرداري و توانبخشي و همچنين خدمات بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) را پرداخت نمايند. مابه التفاوت هزينه دارو و ملزومات پزشكي تا سقف مورد تعهد سازمان هاي بيمه گر پايه و همچنين خدمات فاقد پوشش كه جنبه درماني دارند (خدمات ستاره دار) تحت پوشش بيمه هاي پايه مي باشد.

به سازمان هاي بيمه گر پايه اجازه داده مي شود بر اساس منابع مالي مصوب، كودكان، بستري هاي طولاني مدت در بخش هاي مراقبت ويژه، بيماران خاص و صعب العلاج و براي بيمه شدگان سازمان تأمين اجتماعي در شهرهاي فاقد مراكز ملكي نسبت به كاهش سهم بيمار اقدام نمايند.

سهم خودپرداخت (فرانشيز) در برنامه پزشك خانواده شهري در دو استان فارس و مازندران (نسخه 02) و برنامه پزشك خانواده روستاييان و عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر، براي معاينه (ويزيت) سرپايي معادل سي درصد (30 %) تعرفه دولتي و براي دارو و خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) تجويزي معادل پانزده درصد (15% ) تعيين مي گردد.

سهم خودپرداخت (فرانشيز) براي معاينه (ويزيت) سرپايي سطح دو در مسير نظام ارجاع در برنامه پزشك خانواده شهري در دو استان فارس و مازندران، معادل ده درصد (10 %) تعرفه همان بخش تعيين مي گردد و نود درصد (90 %) باقي مانده بر اساس تعرفه همان بخش، توسط سازمان هاي بيمه گر پايه پرداخت مي شود.

سهم خودپرداخت (فرانشيز) براي سطح يك برنامه پزشك خانواده روستاييان و عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر، در صورت مراجعه به ساير مراكز خدمات جامع سلامت، براي معاينه (ويزيت) به ميزان صد درصد (100 %) تعيين مي گردد.

سهم خودپرداخت (فرانشيز) براي سطح دو برنامه پزشك خانواده روستاييان و عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر، در خارج از مسير ارجاع، براي معاينه (ويزيت) سرپايي، دارو و ساير خدمات سرپايي به ميزان صد درصد (100%) مي باشد.

سهم خودپرداخت (فرانشيز) معاينه (ويزيت) دندانپزشك جهت بيمه شدگان تحت پوشش صندوق روستاييان و عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر، صفر تعيين مي گردد.

خودپرداخت (فرانشيز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان براي اين بيمه شدگان، در گروه هاي هدف (كودكان زير (14) سال و مادران باردار و شيرده) صفر و براي ساير افراد براي خدمات تحت پوشش بيمه، معادل سي درصد (30 % ) و براي خدمات خارج از تعهد بيمه معادل تعرفه هاي موضوع اين تصويب نامه مي باشد.

به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي اجازه داده مي شود، صرفاً براي خدمات دندانپزشكي كه در مراكز جامع خدمات سلامت انجام مي شوند، نسبت به كاهش سهم بيمار اقدام نمايد.

حق سرانه بيمه خدمات درماني بيمه شدگاني كه مشمول پرداخت حق بيمه بر اساس درصدي از حقوق و دستمزد نمي باشند، مبلغ دو ميليون و سيصد و پنجاه و هشت هزار (2/358/000) ريال به ازاي هر نفر در ماه تعيين مي شود.

حق سرانه در سال 1404 براي اتباع و مهاجرين خارجي، مبلغ چهار ميليون و سيصد و سي هزار (4/330/000) ريال به ازاي هر نفر در ماه تعيين مي گردد.

با عنايت به راهبردي و حياتي بودن خدمات پيوند اعضاء (كليه، كبد، مغز استخوان، روده، پانكراس، قلب و ريه) و به منظور تشويق پزشكان جهت افزايش كمي و كيفي اعمال پيوند مذكور، ضرايب ريالي جزء حرفه اي خدمات پيوند براي پزشكان غيرتمام وقت، معادل پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي، قابل محاسبه و پرداخت است. منابع مالي مورد نياز از محل منابع صندوق بيماري هاي خاص و صعب العلاج تأمين مي گردد.

تعرفه ارائه خدمت در بانك شير مادر جهت نوزادان بر اساس استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در بخش هاي مراقبت ويژه نوزادان و نوزادان بيمار سطح دوم به ازاي هر (100) سي سي شير مبلغ يك ميليون و ششصد و شصت هزار (1/660/000) ريال تعيين مي گردد. نود درصد (90 %) تعرفه اين خدمت، تحت پوشش سازمان هاي بيمه گر پايه مي باشد.

تعرفه خدمات پزشكي و پرستاري در منزل در بخش دولتي معادل شصت درصد (60 %) تعرفه خدمات مذكور در بخش خصوصي تعيين مي شود.

در اجراي قانون حمايت از خانواده و جواني جمعيت مصوب 1402، سازمان هاي بيمه گر پايه با همكاري وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي موظفند نسبت به نشاندار نمودن مادران باردار جهت ارائه و پوشش خدمات دوران بارداري مبتني بر برنامه هاي ابلاغي سلامت مادران اقدام و گزارش ماهانه اقدامات انجام شده را به وزارت ياد شده ارسال نمايند.

دريافت تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني بر اساس اين تصويب نامه، صرفاً مشمول مراكز وابسته به دانشگاه ها/دانشكده هاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي مي باشد.

اين تصويب نامه از اول فروردين ماه سال 1404 لازم الاجرا است.

اين تصويب نامه، جايگزين تصويب­ نامه شماره 207713/ت63938هـ مورخ 1403/12/28 مي شود.

محمد رضا عارف معاون اول رئيس جمهور