تصويب نامه در خصوص تعيين تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1400

هيأت‌ وزيران در جلسه 11 /1 /1400 به پيشنهاد شوراي عالي سلامت كشور و با مشاركت وزارتخانه‌ هاي بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، تعاون، كار و رفاه اجتماعي و با تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احكام دايمي برنامه هاي توسعه كشور - مصوب سال 1395 - تصويب كرد:

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1400 به شرح زير تعيين مي ‌شود:

ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه‌ دار در بخش سرپايي دولتي: رديف شرح خدمت تعرفه (ريال) در صورت عدم اجراي نسخه الكترونيك سلامت تعرفه (ريال) در برنامه نسخه الكترونيك سلامت 1 پزشكان، دندان ‌پزشكان عمومي و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) پروانه دار 000 /164 000 /194 2 پزشكان، دندان ‌پزشكان متخصص و پزشكان عمومي داراي مدرك دكتري تخصصي در علوم پايه (MD - PhD) و پزشكان متخصص كودكان و نوزادان براي معاينه (ويزيت) گروه سني هفت و بالاي هفت سال 000 /205 000 /242 3 پزشكان متخصص كودكان و نوزادان براي معاينه (ويزيت) گروه سني زير هفت سال 000 /246 000 /290 4 پزشكان فوق تخصص، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) و پزشكان فوق تخصص، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) كودكان و نوزادان براي معاينه (ويزيت) گروه سني هفت و بالاي هفت سال 000 /248 000 /293 5 پزشكان فوق تخصص، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) كودكان و نوزادان براي معاينه (ويزيت) گروه سني زير هفت سال 000 /298 000 /352 6 پزشكان متخصص روان‌ پزشكي 000 /260 000 /307 7 پزشكان فوق تخصص روان ‌پزشكي و دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) روان ‌پزشكي 000 /309 000 /365 8 كارشناسان ارشد پروانه ‌دار 000 /141 000 /166 9 كارشناسان پروانه ‌دار 000 /114 000 /135

كليه ارايه ‌كنندگان خدمات سلامت در بخش دولتي مكلف به نسخه نويسي و نسخه ‌پيچي الكترونيك خواهند بود. سازمان نظام پزشكي با همكاري ساير اعضاي شوراي عالي بيمه سلامت كشور شرايط لازم جهت استقرار نسخه ‌نويسي و نسخه ‌پيچي الكترونيك را فراهم خواهد كرد.

خودپرداخت بيماران براي ارقام مندرج در جدول فوق، در صورت پوشش بيمه ‌اي، معادل سي درصد (30 %) است.

ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي اعضاي هيئت‌ علمي و پزشكان درماني (به استثناي پزشكان عمومي) تمام‌ وقت جغرافيايي به شرح جدول زير است: رديف ارزيابي و معاينه (ويزيت) سهم مبلغ (ريال) در صورت عدم اجراي نسخه الكترونيك سلامت مبلغ (ريال) در برنامه نسخه الكترونيك سلامت 1 پزشكان، دندان ‌پزشكان متخصص و پزشكان عمومي داراي مدرك دكتري تخصصي در علوم پايه (MD - PhD) و پزشكان متخصص كودكان و نوزادان براي معاينه (ويزيت) گروه سني هفت و بالاي هفت سال سهم سازمان 000 /287 000 /339 سهم بيمه‌ شده 000 /62 000 /73 جمع كل 000 /349 000 /412 2 پزشكان متخصص كودكان و نوزادان براي معاينه (ويزيت) گروه سني زير هفت سال سهم سازمان 000 /344 000 /406 سهم بيمه ‌شده 000 /74 000 /87 جمع كل 000 /418 000 /493 3 پزشكان فوق تخصص، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) و پزشكان فوق تخصص، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) كودكان و نوزادان براي معاينه (ويزيت) گروه سني هفت و بالاي هفت سال سهم سازمان 000 /347 000 /410 سهم بيمه‌ شده 000 /74 000 /88 جمع كل 000 /421 000 /498 4 پزشكان فوق تخصص، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) كودكان و نوزادان براي معاينه (ويزيت) گروه سني زير هفت سال سهم سازمان 000 /417 000 /493 سهم بيمه ‌شده 000 /89 000 /106 جمع كل 000 /506 000 /599 5 پزشكان متخصص روان پزشكي سهم سازمان 000 /364 000 /430 سهم بيمه ‌شده 000 /78 000 /92 جمع كل 000 /442 000 /522 6 پزشكان فوق تخصص روان‌ پزشكي و دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) روان‌ پزشكي سهم سازمان 000 /433 000 /511 سهم بيمه ‌شده 000 /93 000 /110 جمع كل 000 /526 000 /621

ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:

1 - ضريب ريالي جزء حرفه ‌اي كليه خدمات و مراقبت‌ هاي سلامت براي پزشكان تمام وقت و غيرتمام وقت به شرح جدول زير تعيين مي شود: رديف ضريب ريالي جزء حرفه اي سهم مبلغ (ريال) 1 كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت در بخش بستري براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي سهم سازمان 800 /300 سهم بيمه‌ شده 600 /13 جمع كل 400 /314 2 كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت در بخش بستري براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي غيرتمام وقت سهم سازمان 300 /122 سهم بيمه‌ شده 600 /13 جمع كل 900 /135 3 كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت در بخش سرپايي براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي سهم سازمان 300 /190 سهم بيمه‌ شده 800 /40 جمع كل 100 /231 4 كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت در بخش سرپايي براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي غيرتمام وقت سهم سازمان 100 /95 سهم بيمه‌ شده 800 /40 جمع كل 900 /135

اعضاي هيئت‌ علمي، پزشكان درماني و دكتراي تخصصي (PhD) تمام ‌وقت جغرافيايي به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه ‌هاي علوم پزشكي اطلاق مي ‌شود كه به‌ صورت تمام ‌وقت در مراكز آموزشي و درماني تابع دانشگاه محل خدمت خوداشتغال داشته و حق انجام فعاليت در زمينه خدمات درماني به ‌صورت انتفاعي خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

2 - ضريب ريالي جزء حرفه ‌اي خدمات دندان پزشكي معادل سيصد و بيست و نه هزار (000 /329) ريال محاسبه مي ‌شود.

3 - ضريب ريالي جزء فني كليه خدمات و مراقبت ‌هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي معادل يكصد و شصت و هشت هزار (000 /168) ريال محاسبه مي ‌شود.

4 - ضريب ريالي جزء فني خدمات تشخيصي و درماني مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت براي خدماتي كه با علامت (#) مشخص شده‌ اند و كدهاي (7) و (8)، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارايه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل يكصد و هفتاد و نه هزار (000 /179) ريال محاسبه مي ‌شود.

5 - ضريب ريالي جزء فني خدمات دندان پزشكي معادل يكصد و هفتاد و نه هزار (000 /179) ريال محاسبه مي‌ شود.

6 - ضريب ريالي جزء مواد و لوازم مصرفي دندان پزشكي معادل يكصد و هشتاد و يك هزار (000 /181) ريال محاسبه مي‌ شود.

هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان ‌هاي بخش دولتي در سال 1400، به شرح جدول زير است: (ارقام به ريال) رديف نوع تخت درجه اعتباربخشي بيمارستان يك دو سه چهار 1 اتاق يك تختي 000 /240 /5 000 /192 /4 000 /145 /3 000 /096 /2 2 اتاق دوتختي 000 /932 /3 000 /146 /3 000 /360 /2 000 /572 /1 3 اتاق سه تختي و بيشتر 000 /620 /2 000 /096 /2 000 /572 /1 000 /048 /1 4 هزينه همراه 000 /589 000 /471 000 /354 000 /235 5 بخش نوزادان سالم 000 /312 /1 000 /049 /1 000 /786 000 /525 6 بخش نوزادان بيمار سطح دوم 000 /620 /2 000 /096 /2 000 /572 /1 000 /048 /1 7 بخش بيماران رواني 000 /620 /2 000 /096 /2 000 /572 /1 000 /048 /1 8 بخش بيماران سوختگي 000 /249 /9 000 /399 /7 000 /550 /5 000 /700 /3 9 بخش مراقبت بينابيني (Intermediate ICU) مانند بخش سكته حاد مغزي (SCU) 000 /079 /6 000 /864 /4 000 /647 /3 000 /431 /2 10 بخش مراقبت‌ هاي ويژه قلبي 000 /079 /6 000 /864 /4 000 /647 /3 000 /431 /2 11 بخش پشتيبان مراقبت‌ هاي ويژه قلبي 000 /768 /4 000 /814 /3 000 /860 /2 000 /908 /1 12 بخش ‌هاي مراقبت ‌هاي ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه 000 /159 /12 000 /727 /9 000 /296 /7 000 /864 /4 13 بخش ‌هاي مراقبت ‌هاي ويژه سوختگي 000 /369 /13 000 /696 /10 000 /023 /8 000 /347 /5

پرداخت سازمان‌ هاي بيمه ‌گر بر مبناي تعرفه اقامت سه تختي و بيشتر در بخش دولتي خواهد بود.

داروها و ملزومات پزشكي و خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) مورد نياز بيماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان ‌هاي بيمه‌گر پايه در بخش دولتي توسط مراكز ارايه‌ كننده خدمت تأمين مي شود و مراكز درماني حق ارجاع بيماران جهت تهيه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجيره ارجاع به بيرون از مراكز را ندارند.

تعرفه اعمال و خدمات تشخيصي و درماني شايع (گلوبال)، بر اساس ميزان رشد سرفصل‌ هاي خدمتي و جزئيات تعرفه ‌هاي اين تصويب ‌نامه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1400:

1 - سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1400 براي پزشكان دو نوبت كاري (دو شيفت) معادل نود و دو هزار و سيصد (300 /92) ريال به ‌ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري در دو استان فارس و مازندران تعيين مي‌‌ شود.

2- سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1400 براي پزشكان تك نوبت كاري (تك شيفت) معادل هفتاد و هشت هزار و پانصد (500 /78) ريال به ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري در دو استان فارس و مازندران تعيين مي شود.

ميزان افزايش سرانه سال 1400 براي پزشكان تك نوبت كاري (شيفت) كه در يك مكان، همپوشاني در نوبت كاري (شيفت) مخالف خود را دارند، برابر افزايش سرانه پزشكان دو نوبت كاري (شيفت) است و ما به‌ التفاوت سرانه سال 1400 اين گروه از پزشكان تك نوبت كاري (شيفت) توسط سازمان بيمه‌‌ گر پرداخت مي‌‌ شود.

3 - سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1400 براي پزشكان در طرح پزشك خانواده، روستاييان و عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر، معادل يكصد و چهل و دو هزار (000 /142) ريال به ازاي هر نفر در ماه تعيين مي‌‌ شود.

4 - سرانه پزشك خانواده در طرح نظام ارجاع براي جمعيت بيمه همگاني و مددجويان شهري كميته امداد امام خميني (ره) تحت پوشش سازمان بيمه سلامت ايران براي پزشكان عمومي تا هفتاد و پنج هزار (000 /75) ريال به ازاي هر نفر در ماه و براي پزشكان متخصص در سطح يك تا يكصد و پنج هزار (000 /105) ريال در ماه تعيين مي شود. خودپرداخت (فرانشيز) مراجعه بيماران به پزشك خانواده حداكثر شصت هزار (000 /60) ريال و براي خدمات تجويزي آنان مشابه ساير بيمه شدگان تعيين مي شود. در صورت رعايت نظام ارجاع، محدوديت مراجعه به بخش دولتي براي اين دسته از بيمه شدگان وجود ندارد.

تعرفه خدمات اعتياد و سوء مصرف مواد در بخش دولتي در سال 1400:

1 - تعرفه ‌هاي خدمات سرپايي درمان اعتياد به مواد مخدر و روان‌ گردان در بخش دولتي به شرح جدول زير تعيين مي ‌شود: رديف كد ملي نوع خدمت دوره درمان مبلغ (ريال) 1 950000 درمان نگهدارنده با متادون (MMT) (با احتساب هزينه دارو) يك ماهه 000 /496 /1 2 950005 درمان نگهدارنده با تنتور اپيوم (OPT) با روان درماني (بدون احتساب هزينه دارو) يك ماهه 000 /098 /2 3 950010 درمان نگهدارنده با تنتور اپيوم (OPT) بدون روان درماني (بدون احتساب هزينه دارو) يك ماهه 000 /693 4 950015 درمان نگهدارنده با بوپرونورفين (BMT) (بدون احتساب هزينه دارو) يك ماهه 000 /962 5 950020 سم زدايي با بوپرونورفين (بدون احتساب هزينه دارو) 21 - 8 روزه 000 /970 /1 6 950025 سم زدايي با كلونيدين (بدون احتساب هزينه دارو) 10 - 7 روزه 000 /371 /1 7 950030 درمان نگهدارنده با نالتروكسون (بدون احتساب هزينه دارو) يك ماهه 000 /797 8 950035 مداخلات روان شناختي فردي (برمبناي الگوي ماتريكس) به ازاي هر جلسه حداقل (45) دقيقه يك جلسه 000 /265 9 950040 مداخلات روان شناختي گروهي 0 بر مبناي الگوي ماتريكس) به ازاي هر جلسه تا يك ساعت (به ازاي هر نفر) يك جلسه 000 /95

سهم پرداختي سازمان‌ هاي بيمه ‌گر پايه معادل هفتاد درصد (70 %) تعرفه مصوب بخش دولتي است.

بر اساس آيين ‌نامه اجرايي درمان و كاهش آسيب معتادان بي‌ بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحي ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب 1396 - ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختي سازمان ‌هاي بيمه‌ گر پايه در خصوص معتادان بي ‌بضاعت و كودكان معتاد، معادل نود درصد (90 %) تعرفه مصوب بخش دولتي است.

هزينه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو بر اساس صورتحساب (فاكتور) خريد از بيمه و بيمار دريافت مي شود. سقف دوز تحت پوشش بيمه براي داروي دريافتي بوپرونورفين (۶) ميلي ‌گرم و داروي تنتوراپيوم (17) سي ‌سي به ازاي هر بيمار در روز است. اين پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد است.

تعرفه‌ هاي مصوب درمان اعتياد بخش دولتي در سال 1400 ملاك پرداخت هزينه‌ هاي درمان اعتياد ذيل رديف (1602027000) سازمان بيمه سلامت ايران خواهد بود.

2 - تعرفه مراكز اجتماع درمان‌ مدار (TC) در بخش‌ دولتي در سال 1400 به شرح جدول زير تعيين مي‌ شود: كد ملي عنوان مبلغ ماهانه (ريال) روزانه (ريال) 950050 هزينه فعاليت و ارايه خدمات درمان مراكز اجتماع درمان مدار (TC) (با ظرفيت (30) نفر مقيم) 000 /852 /14 000 /495

خدمات ارايه شده در مراكز اجتماع درمان‌مدار (TC) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان مدت) مشمول تعهد بيمه پايه نيست.

3 - دستورالعمل اجرايي نحوه ارايه خدمات بيمه درماني به معتادين به مواد مخدر و روانگردان و ساير مواد صناعي تحت پوشش بيمه پايه به صورت سالانه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور بازنگري و ابلاغ مي‌ شود.

خودپرداخت (فرانشيز) خدمات تشخيصي و درماني در سال 1400 به شرح زير تعيين مي ‌شود:

سهم خودپرداخت (فرانشيز) بيماران بستري در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (5 %) و براي ساير بيمه ‌شدگان، معادل ده درصد (10 %) و براي خدمات سرپايي و بستري موقت معادل سي درصد (30 %) تعيين مي‌ شود.

ما به ‌التفاوت خودپرداخت (فرانشيز) پرداختي بيماران تا ده درصد (10 %) براي خدمات بستري در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختيار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تأمين مي‌ شود.

سهم پرداختي سازمان‌ هاي بيمه ‌گر پايه در بخش سرپايي و بستري موقت معادل هفتاد درصد (70 %) و در بخش بستري معادل نود درصد (90 %) تعرفه دولتي خواهد بود.

سهم خودپرداخت (فرانشيز) در برنامه پزشك خانواده شهري در دو استان فارس و مازندران، براي معاينه (ويزيت سرپايي) معادل سي درصد (30 %) و در خارج از مسير ارجاع معادل صد درصد (100 %)، براي خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) معادل سي درصد (30 %) و براي دارو معادل ده درصد (10 %) خواهد بود.

سهم خودپرداخت (فرانشيز) در برنامه پزشك خانواده روستاييان و عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر، براي معاينه (ويزيت سرپايي) براي بيمه شدگان روستايي معادل ده درصد (10 %) و براي ساير بيمه شدگان معادل سي درصد (30 %)، براي خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) معادل پانزده درصد (15 %) و براي دارو معادل سي درصد (30 %) خواهد بود. خودپرداخت (فرانشيز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان براي اين بيمه شدگان، در گروه هاي هدف (كودكان زير 14 سال و مادران باردار و شيرده) رايگان و براي ساير افراد براي خدمات تحت پوشش بيمه، معادل سي درصد (30 %) و براي خدمات خارج از تعهد بيمه معادل تعرفه هاي مصوب اين تصويب نامه مي باشد.

خودپرداخت (فرانشيز) خدمت (IMRT)، با عنايت به دستورالعمل رسيدگي به اسناد بيماران خاص، صعب العلاج و سرطاني، صفر و به صورت رايگان تحت پوشش بيمه هاي پايه قرار مي گيرد.

داروهاي آلمتوزومب، اكرليزومب و پانيتومومب بر اساس دستورالعمل (پروتكل‌) هاي مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي با خودپرداخت (فرانشيز) ده درصد (10 %)، مطابق با فرايند اجراي ضوابط بررسي و تعيين سطح و شمول بسته بيمه پايه خدمات سلامت و در صورت تفاهم شركت تأمين كننده دارو با شوراي عالي بيمه سلامت كشور، در تعهد سازمان ‌هاي بيمه ‌گر پايه سلامت قرار دارد.

نرخ حق بيمه درمان در سال 1400 مطابق ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زير است:

صندوق بيمه كاركنان كشوري و لشكري:

1 - حق بيمه درمان خانوارهاي كاركنان كشوري و لشكري شاغل، بازنشسته مستمري‌ بگير و وظيفه‌ بگير (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول يارانه) در سال 1400 معادل هفت درصد (7 %) حقوق و مزاياي مستمر به شرح زير تعيين مي ‌شود: 1 - 1 - بيمه شده شاغل دو درصد (2 %) حقوق مبناي كسور، بازنشستگان، موظفان و مستمري‌ بگيران يك و هفت دهم درصد (7 /1 %) حقوق. 1 - 2 - دستگاه اجرايي دو درصد (2 %) حقوق. 1 - 3 - ما بقي به ‌عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (ذيل سازمان بيمه سلامت ايران و برنامه پوشش بيمه پايه سلامت مشمولان نيروهاي مسلح ذيل رديف توسعه خدمات بيمه درمان نيروهاي مسلح).

2 - حق بيمه درمان خانوارهاي شاغلان و بازنشستگان و موظفان و مستمري ‌بگيران دستگاه هاي اجرايي كه از بودجه عمومي دولت استفاده نمي ‌كنند، به ترتيب حق بيمه شاغلان دو درصد (2 %) حقوق مبناي كسور و حق بيمه بازنشستگان و موظفان يك و هفت دهم درصد (7 /1 %) و بقيه تا هفت درصد (7 %) مبناي كسور توسط دستگاه اجرايي است.

در صورتي ‌كه دريافتي حقوق و مزاياي مشمولان صندوق بيمه كاركنان لشكري و كشوري كمتر از حداقل حقوق و مزاياي قانون كار باشد، حق بيمه آنها بر اساس حقوق و مزاياي دريافتي تعيين مي شود.

3 - در صورتي ‌كه زوجين هر دو مشترك صندوق بيمه كاركنان كشوري يا لشكري يا مشتركاً داراي دفترچه بيمه درماني از صندوق ‌هاي مربوط باشند، پوشش بيمه و پرداخت حق بيمه به ترتيب زير خواهد بود: 3 - 1 - در صورت تقاضاي زوجه براي دريافت دفترچه از طريق همسر خود، حق بيمه درمان موضوع اين تصويب ‌نامه صرفاً از حقوق همسر كسر مي‌ شود. 3 - 2 - در صورتي ‌كه زوجه مستقلاً متقاضي دريافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بيمه است.

4 - كليه مشمولان صندوق بيمه كاركنان دولت در صورت حدوث شرايط مندرج در ماده (6) قانون احكام دايمي برنامه ‌هاي توسعه كشور مي ‌توانند با پرداخت هفت درصد (7 %) دو برابر حداقل حقوق قانون كار، خود را در صندوق مذكور بيمه درمان نمايند.

حق بيمه خانوارهاي روستاييان و عشاير و اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي و مشمولان بيمه همگاني معادل هفت درصد (7 %) حداقل حقوق مشمولان قانون كار تعيين مي شود كه صد درصد (100 %) حق بيمه اين‌ گروه‌ هاي اجتماعي بر مبناي بند (الف) ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتي تأمين خواهد شد.

ما به‌ التفاوت سهم بيمه ‌شدگان خانوارهاي روستاييان و عشاير، اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي، ساير اقشار و بيمه همگاني تا هفت درصد (7 %) حقوق و دستمزد كه از طريق آزمون وسع تعيين مي‌ شود، توسط دولت در بودجه سنواتي سازمان بيمه سلامت ايران تأمين خواهد شد.

در مواردي كه بيمه شده اصلي مددجو يا توان‌ خواه تحت پوشش سازمان بهزيستي كشور باشد و خانواده وي (والدين، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذكور نباشند، پوشش بيمه ‌اي آنها (والدين، خواهر و برادر) در قالب تبعي (3) در صندوق ساير اقشار يا در قالب بيمه ايرانيان يا بيمه سلامت همگاني امكان ‌پذير است.

حق بيمه افراد تحت پوشش سازمان تأمين اجتماعي مطابق قانون تأمين اجتماعي اخذ مي شود.

نرخ حق بيمه خدمات درماني در سال 1400 براي ساير اقشار از جمله بنياد شهيد و امور ايثارگران، طلاب، بسيجيان، دانشجويان و بيمه ‌شدگان حرف و مشاغل آزاد و ساير موارد متناسب با گروه‌ هاي درآمدي معادل هفت درصد (7 %) درآمد، حداكثر معادل سقف درآمد كاركنان دولت و در صورت عدم امكان تعيين درآمد افراد مشمول اين بند، حق بيمه هر فرد، معادل سرانه حق بيمه خدمات درماني مصوب تعيين مي شود.

ميزان بخشودگي سهم مشاركت بيمه‌ شدگان موضوع بندهاي (ب) و (ت) مطابق آيين‌ نامه اجرايي بند (الف) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران، موضوع تصويب نامه شماره 70560 /ت56278هـ مورخ 9 /6 /1398، تعيين خواهد شد.

خدمات سلامت براي ساكنان شهرهاي با جمعيت كمتر از (20000) نفر كه طي سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعيت رسيده‌ اند و روستاهايي كه به شهرهاي با جمعيت بيش از (20000) نفر ملحق شده اند (بر اساس اصلاح تقسيمات كشوري)، همچنان در صندوق روستاييان و با رعايت نظام ارجاع استمرار خواهد يافت.

صد درصد (100 %) نرخ حق بيمه خدمات درماني در سال 1400 براي كليه بيماران خاص تحت پوشش صندوق ‌هاي بيمه‌ اي ايرانيان، سلامت همگاني و روستاييان بيمه پرداز سازمان بيمه سلامت ايران توسط دولت تأمين مي شود.

1 - حق بيمه افراد تبعي درجه (2)، طبق ضوابط جاري مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بيمه مصوب پرداخت مي شود.

2 - حق بيمه افراد تبعي درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و ساير موارد حسب ضوابط صندوق‌ ها) معادل دو نهم (9 /2) مازاد بر حق سرانه بيمه مصوب پرداخت مي شود.

3 - شمول افراد تبعي درجه (۱) براي فرزندان، حسب مورد تابع قوانين و مقررات مربوط خواهد بود.

4 - ادامه پوشش بيمه ‌اي براي آن دسته از فرزندان دختر و پسر كه از پوشش بيمه ‌اي خارج مي‌ شوند، در صورت استمرار حق بيمه بر مبناي افراد تبعي درجه (3) بر اساس ضوابط جاري هر سازمان بلامانع است.

5 - حق سرانه بيمه خدمات درماني در سال 1400، براي افراد اصلي، تبعي (1)، (2) و (3)، مبلغ هفتصد و شانزده هزار (000 /716) ريال تعيين مي‌ شود.

6 - يك پنجم نرخ سرانه حق بيمه خدمات درماني كاركنان وظيفه و عايله درجه يك ايشان توسط فرد مشمول و مابقي آن توسط دولت تأمين مي ‌شود.

7 - پوشش بيمه سلامت براي افراد خارجي مقيم در كشور، از جمله پناهندگان گروهي مورد تأييد دفتر اتباع خارجي وزارت كشور، الزامي است. شيوه دريافت حق بيمه و برخورداري از يارانه دولت براي تأمين حق بيمه بر اساس آيين ‌نامه ‌اي خواهد بود كه به تصويب هيئت وزيران مي ‌رسد.

نرخ حق سرانه در سال 1400 براي اتباع و مهاجرين خارجي مبلغ يك ميليون و سيصد و پانزده هزار (000 /315 /1) ريال به ازاي هر نفر در ماه تعيين مي شود.

با هدف مديريت منابع و ارتقاي كيفيت ارائه خدمت سياست‌ هاي نوين پوشش بيمه اي و خريد راهبردي از طريق برگزاري مناقصه و خريد انبوه، تفاهم نامه هاي حجمي - ريالي و پوشش بيمه اي مبتني بر عملكرد باليني در مراكز بستري و سرپايي و تأمين كنندگان دارو و ملزومات پزشكي با اولويت خدمات پرهزينه و پرتواتر و جديد با رعايت موارد زير صورت خواهد گرفت:

به سازمان‌ هاي بيمه گر پايه اجازه داده مي شود ملزومات مصرفي پرهزينه بيمارستاني را به صورت برگزاري مناقصه و خريد انبوه بر اساس دستورالعمل مصوب شوراي عالي بيمه سلامت كشور خريداري كنند.

به منظور تشويق پزشكان به مديريت هزينه ‌هاي سلامت، سازمان ‌هاي بيمه‌ گر مي‌ توانند در صورت مديريت هزينه‌ هاي تجويزي (دارو و پيراپزشكي (پاراكلينيك)) توسط پزشكان و مراكز، پرداخت‌ هاي تشويقي انجام دهند. دستورالعمل نحوه اجراي اين بند، توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت ابلاغ خواهد شد.

در راستاي اجراي جزء (8) بند (ك) تبصره (17) ماده واحده قانون بودجه سال 1400 كل كشور، سازمان غذا و دارو مكلف است افزايش قيمت دارو و ملزومات پزشكي را به گونه اي اعمال كند كه ميانگين وزني افزايش قيمت موارد مرتبط، حداكثر پانزده درصد (15 %) باشد. ما به التفاوت رشد قيمت تا ميزان مصوب شوراي عالي بيمه سلامت كشور، جهت افزايش پوشش بيمه اي دارو و ساير خدمات سلامت با تصويب شوراي عالي ياد شده هزينه خواهد شد.

به منظور تسهيل امكان عقد قرارداد شركت هاي بيمه تكميلي و ارايه كنندگان در بخش دولتي و عمومي غيردولتي، موضوع بند (3) تصويب نامه شماره 37995 /ت54240هـ مورخ 3 /4 /1396 با مراكز داراي بخش هاي منتخب بر اساس استاندارد هاي ابلاغي مورد توافق، عقد قرارداد شركت هاي بيمه تكميلي و مراكز مربوط تا سقف تعرفه هاي بخش خصوصي در مناطق محروم و غيرمحروم صورت پذيرد.

دريافت تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني بر اساس اين تصويب نامه، صرفاً طبق نوع مالكيت مندرج در پروانه بهره برداري صادر شده از سوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي است.

اين تصويب‌ نامه از اول فروردين ماه سال 1400 لازم ‌الاجرا است.

معاون اول رئيس جمهور - اسحاق جهانگيري