رأي شماره 1698447 هيئت تخصصي كار، بيمه و تأمين اجتماعي ديوان عدالت اداري در خصوص ابطال نامه شماره 1402/401/123709 مورخ 1402/7/18 بيمه مركزي

هيئت تخصصي كار، بيمه و تأمين اجتماعي ديوان عدالت اداري * شماره پرونده: هـ ت/ 0301080 * شماره دادنامه سيلور: 140431390001698447 تاريخ: 1404/07/12 * شاكي: آقاي فرزاد نيرومند گيلوائي * طرف شكايت: بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران * موضوع شكايت و خواسته: ابطال نامه شماره 1402/401/123709 مورخ 1402/7/18 بيمه مركزي ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ * شاكي دادخواستي به طرفيت بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران به خواسته ابطال نامه شماره 1402/401/123709 مورخ 1402/7/18 بيمه مركزي به ديوان عدالت اداري تقديم كرده كه به هيئت عمومي ارجاع شده است متن مقرره مورد شكايت به قرار زير مي باشد: در پاسخ به استعلام جناب آقاي نيرومند كارگزار بيمه با كد 1092 بازگشت به نامه شماره 0057 ـ 1092 ـ 1402 مورخ 1402/2/10 و مكاتبات بعدي درخصوص عدم صدور الحاقيه ي افزايش ريالي تعهدات بيمه نامه مسئووليت حرفه اي پزشكان با نرخ و شرايط سال قبل، باتوجه به استعلام به عمل آمده از واحدهاي ذي ربط در بيمه مركزي به آگاهي مي رساند؛ بيمه گر در پذيرش درخواست بيمه گذار مبني بر افزايش تعهدات از طريق الحاقيه با نرخ بيمه نامه يا موافقت با افزايش ميزان تعهدات از طريق الحاقيه با نرخ جديد مختار مي باشد. * دلايل شاكي براي ابطال مقرره مورد شكايت: شاكي در مقام رفع نقص به موجب لايحه اي كه به شماره 3261293 مورخ 1403/8/20 ثبت دفتر انديكاتور هيئت عمومي ديوان عدالت اداري گرديد. نامه مورد شكايت را مغاير با بند 2 ماده 22 و ماده 8 و 14 و 20 و 32 آيين نامه 71 مصوب شوراي عالي بيمه ماده 1 قانون بيمه مصوب 1316 و 220 قانون مدني و قابل ابطال مي داند. * در پاسخ به شكايت مذكور، نماينده حقوقي بيمه اي مركزي به موجب لايحه شماره 2385884 ـ 1403/6/24 به طور خلاصه توضيح داده است كه: آقاي فرزاد نيرومند كارگزار رسمي بيمه داراي كد 1092 مي باشد كه از سال 1397 بيمه گذاران پزشك را براي خريداري بيمه مسئوليت حرفه اي پزشكان به شركت بيمه رازي معرفي نموده است كه نامبرده با توجه به افزايش نرخ در سال 1402 و باتوجه به درخواست بيمه گذاران پزشك، درخواست صدور الحاقيه متناسب با افزايش ديه را از شركت بيمه رازي نمود. كه شركت اعلام داشته، دليل كنترل ضريب خسارت، تمايلي به پذيرش تعهدات بيشتر و صدور الحاقيه ندارد كه با مكاتبه و استعلام مشاراليه از بيمه مركزي مواجه بود كه نامه مورد شكايت در واقع پاسخ به استعلام وي مي باشد كه دفاعيات خوانده در قسمت هاي بند ب عيناً پيوست گردد. ب ) دفاعيات: 1 ـ در خصوص ادعاي نامبرده مبني بر اين كه: "در سال 1402 حق بيمه الحاقيه بيمه به بيمه گذاران اعلام گرديد ولي شركت بيمه رازي بر خلاف ماده 8 آيين نامه 71 درخواست افزايش نرخ حدود دو برابري بابت صدور الحاقيه را مطالبه نمود و پس از اعتراض اينجانب شركت، علاوه بر اضافه نرخ برخلاف بند 2 ماده 32 آيين نامه 71 و... صدور الحاقيه را اختياري اعلام نمودند و پاسخ نهاد ناظر، بيمه مركزي نيز مبني بر نرخ اختياري و صدور الحاقيه اختياري صادر گرديد و... ولي بعد از پذيرش ريسك و صدور بيمه نامه شركت بيمه و بيمه گذار تعهداتي نسبت به يكديگر دارند و از جمله تعهدات بيمه گر صدور الحاقيه بنا به در خواست بيمه گذار يا الزام قانوني مطابق بند 2 ماده 32 آيين نامه 71 مي باشد و درخواست ابطال پاسخ نهاد ناظر و صدور الحاقيه مطابق ماده 8 و بند 2 ماده 32 آيين نامه 71 براي بيمه گذاران با نرخ عادلانه (همان نرخ صدور بيمه نامه و طبق درخواست بيمه گذاران بابت افزايش ديه سال 1402 و..." معروض مي دارد: 1 ـ 1 بند 2 ماده 32 آيين نامه شماره 71 شوراي عالي بيمه (آيين نامه حمايت از حقوق بيمه گذاران، بيمه شدگان و صاحبان حقوق آنها) مقرر نموده است: «كليه عرضه كنندگان بيمه موظفند: در صورت درخواست بيمه گذار يا الزام قانوني هرگونه تغيير در پوشش بيمه اي يا تغيير در شرايط بيمه نامه را پس از طي مراحل قانوني با صدور الحاقيه در اسرع وقت حداكثر طي يك هفته به انجام رسانند.» كه موارد ذيل را در خصوص اين بند اعلام مي دارد. 1 ـ 1 ـ 1 در بند 2 ماده فوق مقرر شده است در صورت درخواست بيمه گذار يا الزام قانوني، بيمه گر موظف است و...»: ضروري است ابتدا فلسفه وجودي درج عبارت "درخواست بيمه گذار" را يادآور شد كه در گذشته شركت هاي بيمه در صورت افزايش نرخ و ... اقدام به صدور الحاقيه بدون درخواست بيمه گذار مي نمودند كه اين امر بر خلاف اصل حاكميت اراده و آزادي قراردادها بوده و موجب ايجاد تعهد براي بيمه گذار (مبني بر پرداخت حق بيمه نسبت به افزايش نرخ و...) و نارضايتي آنها شده لذا شوراي عالي بيمه در راستاي اجراي وظايف قانوني خود و براي رفع اين مشكل و حمايت از حقوق بيمه گذاران اين موضوع را در بند 2 ماده 32 آيين نامه شماره 71 متذكر شده است و صدور الحاقيه و... را منوط به درخواست بيمه گذار نموده است. 1 ـ 1 ـ 2 با توجه به قواعد عمومي قراردادها هرگونه قرارداد مي بايست بر پايه توافق طرفين (قصد و رضا) و اصل آزادي قراردادها منعقد گردد. بنابراين به موجب آن طرفين مختار هستند مطابق قوانين و مقررات هر گونه قراردادي را منعقد و از انعقاد هرگونه قراردادي امتناع نمايند. لذا با عنايت به اينكه قراردادهاي بيمه نامه مسئوليت حرفه اي پزشكان از جمله قراردادهاي خصوصي و اختياري موضوع ماده 10 قانون مدني مي باشند، بنابراين نمي توان طرفين را ملزم به قبول درخواست هاي طرف مقابل نمود لذا در موضوع خواسته شاكي مبني بر الزام بيمه گر به صدور الحاقيه با نرخ قبلي نيز طبق اصل آزادي اراده و صحت قراردادها نمي توان بيمه گر را ملزم به قبول درخواست بيمه گذار نمود. همچنين در تأييد اين نظر مي توان به عبارت بعدي ماده «يا الزام قانوني» اشاره نمود كه مؤيد اين مهم مي باشد كه در قراردادهاي اجباري شركت هاي بيمه مكلف به صدور الحاقيه و... هستند ولي در قراردادهاي خصوصي و اختياري الزامي به قبول درخواست هاي بيمه گذار ندارند. 1 ـ 2 ـ در خصوص آن قسمت از ادعاي نامبرده مبني بر اينكه "بيمه گر براي افزايش نرخ ديه 1402 درخواست افزايش نرخ حدود 2 برابري بابت صدور الحاقيه مطالبه نموده است كه بر خلاف بند 2 ماده 32 آيين نامه 71 مي باشد" معروض مي دارد: 1 ـ 2 ـ 1 در بند 2 ماده 32 آيين نامه شماره 71 شوراي عالي بيمه مقرر شده است: «بيمه گر موظف است هر گونه تغيير در پوشش بيمه اي را پس از طي مراحل قانوني با صدور الحاقيه و... به انجام رسانند.» كه عبارت «پس از طي مراحل قانوني» مؤيد اين نظر است كه بيمه گر براي صدور الحاقيه بايد به موجب قوانين و مقررات موجود اقدام به صدور الحاقيه نمايد كه يكي از اين موارد ماده 2 آيين نامه شماره 94 شوراي عالي بيمه (آيين نامه تعيين انواع معاملات بيمه و شرايط عمومي بيمه نامه ها) كه مقرر مي دارد: «موسسه بيمه موظف است ضمن رعايت موازين فني تعيين حق بيمه موضوع ماده 1، نرخ حق بيمه، جدول تعرفه كوتاه مدت و روز شمار، ميزان و موارد تخفيف و يا اضافه نرخ انواع رشته هاي بيمه اي و هرگونه تغيير در آنها را در كميته اي متشكل از اكچوئر داخلي، مسئول فني رشته ذي ربط و معاون فني تعيين و پس از تاييد مديرعامل و ... برساند و ... به بيمه مركزي ارسال نمايند.» لذا به موجب اين ماده شركت بيمه موظف است موازين فني را در تعيين حق بيمه لحاظ نمايد و به هيچ عنوان از اين ماده استفاده نمي شود كه بيمه گر مكلف است به نفس اينكه بيمه نامه هاي اصلي را صادر نموده يا صدور الحاقيه با نرخ قبلي با درخواست بيمه گذار موافقت نمايد لذا ادعاي نامبرده در اين خصوص مردود و فاقد وجاهت قانوني است. 1 ـ 2 ـ 2 همچنين ماده 6 آيين نامه 94 نيز مقرر مي دارد: «چنانچه براساس صورت هاي مالي حسابرسي شده موسسه بيمه ضريب خسارت شش ماهه در رشته درمان بيشتر از 80 درصد و ضريب خسارت يكساله در ساير رشته هاي موضوع اين آيين نامه بيشتر از 75 درصد باشد مؤسسه بيمه موظف است حداكثر ظرف مدت 30 روز مصوبه موضوع ماده 2 اين آيين نامه را در خصوص آن رشته اصلاح و به تاييد مديرعامل و ... برساند و براي بيمه مركزي ارسال نمايد.» لذا شركت هاي بيمه در قبول تعهدات بيمه اي مي بايست ضريب خسارت خود را (كه يكي از مصاديق مراحل قانوني مذكور در بند 2 ماده 32 است) در صدور بيمه نامه ها لحاظ نمايند. بنابراين شركت هاي بيمه در صدور بيمه نامه وفق آيين نامه شماره 94 محدوديت ها و تكاليفي دارند كه مي بايست آن ها را در انعقاد قرارداد ها و صدور الحاقيه هاي خود رعايت نمايند كه عدم رعايت آن به موجب مقررات مذكور تخلف است. لذا ادعاي نامبرده در اين خصوص نيز مردود و فاقد وجاهت قانوني است. 1 ـ 2 ـ 3 درخصوص پيشنهاد شركت بيمه مبني بر افزايش نرخ با توجه به افزايش نرخ ديه در سال 1402 نيز معروض مي دارد: طبق ماده 16 قانون بيمه اين حق براي بيمه گر لحاظ شده است كه در صورت تغيير وضعيت موضوع بيمه (كه در نتيجه عمل بيمه گذار نباشد) شركت بيمه اضافه حق بيمه را معين نمايد و آن را به بيمه گذار پيشنهاد نمايد و در صورتي كه بيمه گذار حاضر براي قبولي و پرداخت مبلغ اضافه حق بيمه نشود قرارداد را فسخ كند لذا طبق قانون بيمه، بيمه گر در صورت تغيير وضعيت كه مي توان افزايش نرخ ديه را از مصاديق تغيير وضعيت دانست، حق تعيين اضافه حق بيمه و پيشنهاد آن به بيمه گذار را دارد. همچنين لازم به ذكر است بيمه گذاران وفق ماده 9 قانون بيمه كه مقرر مي دارد: «در صورتي كه مالي به كمتر از قيمت بيمه شده باشد نسبت به بقيه قيمت مي توان آن را بيمه نمود در اين صورت هر يك از بيمه گران به نسبت مبلغي از مال كه بيمه كرده است، مسئول خواهد بود.» مي توانند براي ميزان افزايش نرخ ديه در سال 1402 كه مورد قبول بيمه گر اولي (بيمه رازي) نبوده است، نسبت به تهيه بيمه نامه براي آن ميزان از خطر اقدام به خريد از شركت بيمه ديگري نمايد كه در اين صورت نيز هر يك از بيمه گران به ميزان سقف تعهدات خود ملزم به جبران خسارت مي باشند. با عنايت به موارد فوق و مطابق اصل حاكميت اراده و آزادي قراردادها ايجاب مي كند كه بيمه گر در"عدم موافقت با درخواست بيمه گذار مبني بر افزايش تعهدات از طريق الحاقيه با نرخ قديم" و "عدم موافقت با افزايش ميزان تعهدات از طريق الحاقيه با نرخ جديد" مختار باشد مگر اينكه تكليف قانوني با چنين درخواستي وجود داشته باشد يا اينكه تعيين شرايط قرارداد از قواعد آمره و مخالف نظم عمومي يا برخلاف اخلاق حسنه بوده باشد. حال آنكه در بيمه مسئوليت حرفه اي پزشكان نيز چنين الزام قانوني عليه بيمه گر وجود ندارد. علاوه بر اينكه بر اساس ضوابط تعيين حق بيمه رشته هاي مختلف بيمه مصوب شوراي عالي بيمه، مكلف به رعايت موازين تعيين حق بيمه در دامنه ضريب خسارت بيمه هر رشته است. لذا نامه بيمه مركزي "ايجاد اختيار براي بيمه گر در پذيرش درخواست بيمه گذار در افزايش تعهدات از طريق الحاقيه با نرخ جديد يا موافقت با افزايش تعهدات از طريق الحاقيه با نرخ جديد" وفق قوانين و مقررات بيمه اي صادر شده است. مضاف بر اينكه در اين خصوص «حق مكتسبه اي» براي شاكي ايجاد نگرديده كه با تصميم مذكور «سلب» يا «محدود» گردد. بنابراين ادعاي نامبرده در اين خصوص مردود و فاقد وجاهت قانوني است. لذا وفق مشروحه فوق از آن مرجع محترم صدور حكم شايسته مورد استدعاست. رأي هيئت تخصصي كار، بيمه و تأمين اجتماعي ديوان عدالت اداري به موجب بند (1) ماده 12 قانون ديوان عدالت اداري اصلاحي سال 1402رسيدگي به شكايات، تظلّمات و اعتراضات اشخاص حقيقي يا حقوقي از آيين نامه ها و ساير نظامات و مقررات دولتي و شهرداري ها و مؤسسات عمومي غيردولتي در مواردي كه مقررات مذكور به علت مغايرت با شرع يا قانون و يا عدم صلاحيت مرجع مربوط يا تجاوز يا سوءاستفاده از اختيارات يا تخلف در اجراي قوانين و مقررات يا خودداري از انجام وظايفي كه موجب تضييع حقوق اشخاص مي شود از جمله حدود صلاحيت و وظايف هيئت عمومي ديوان عدالت اداري است. بنا به مراتب مذكور و فارغ از اينكه استناد به آيين نامه ها و مقررات و ديگر نظامات از موجبات ابطال مقرره مورد شكايت نمي تواند باشد، نظر به اينكه از سويي قراردادهاي بيمه نامه مسؤليت حرفه اي پزشكان در اعداد قراردادهاي خصوصي و انعقاد آن تابع تراضي طرفين قرارداد است و از سوي ديگر نمي توان طرفين را ملزم به انعقاد قرارداد الحاقي با نرخ پيشين كرد در نتيجه با اكثريت قريب به اتفاق آراء هيئت تخصصي كار، بيمه و تأمين اجتماعي، مقرره مورد شكايت خارج از حدود اختيار نبوده و مغايرتي با قانون ندارد از اين رو و مستنداً به بند «ب» ماده 84 قانون ديوان عدالت اداري با آخرين اصلاحات و الحاقات بعدي مصوب سال 1402 رأي به رد شكايت صادر مي شود؛ اين رأي ظرف بيست روز از تاريخ صدور، از سوي رئيس ارزشمند يا ده نفر از قضات گرانقدر ديوان عدالت اداري قابل اعتراض است و بر اساس ماده 93 قانون ديوان عدالت اداري (اصلاحي 1402/2/10) آراء هيئت هاي تخصصي و هيئت عمومي در ابطال و عدم ابطال مصوبات موضوع بند (1) ماده (12) اين قانون، در رسيدگي و تصميم گيري مراجع قضائي و اداري، معتبر و ملاك عمل است. رئيس هيئت تخصصي كار، بيمه و تأمين اجتماعي ـ محمدجواد صالحي انصاري