آيين نامه اجرايي جزء (1) بند (ف) و جزء (4) بند (ل) تبصره (17) ماده واحده قانون بودجه سال 1402 كل كشور

هيئت وزيران در جلسه 4 /5 /1402 به پيشنهاد شوراي عالي بيمه سلامت كشور (با همكاري سازمان بيمه سلامت ايران و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي) و به استناد اصل يكصد و سي و هشتم قانون اساسي جمهوري اسلامي ايران و جزء (1) بند (ف) تبصره (17) ماده واحده قانون بودجه سال 1402 كل كشور و در اجراي جزء (4) بند (ل) تبصره (17) قانون ياد شده، آيين نامه اجرايي اجزاء مذكور را به شرح زير تصويب كرد:

در اين آيين نامه، اصطلاحات زير در معاني مشروح مربوط به كار مي روند:

سازمان: سازمان بيمه سلامت ايران.

خودپرداخت (فرانشيز): مشاركت بيمه شدگان در هزينه خدمات، دارو و كالاهاي سلامت در كليه سطوح ارائه خدمات سلامت و در نقطه دريافت خدمات، دارو و كالاهاي سلامت.

مشمولين پوشش بيمه ايرانيان: افراد فاقد پوشش بيمه اي ساكن در شهرهاي با جمعيت بالاي (20) هزار نفر بر اساس تقسيمات كشوري كه حق بيمه آنها بر اساس سرانه مصوب تعيين مي شود.

بيمه شدگان سلامت همگاني: مشمولين پوشش بيمه ايرانيان كه در سه دهك اول درآمدي قرار دارند و صددرصد (100%) حق بيمه آنها بر اساس سرانه مصوب از محل منابع مالي مصوب سازمان تأمين مي شود.

بيمه شدگان روستايي: بيمه شدگان ساكن مناطق روستايي، شهرهاي با جمعيت كمتر از (20) هزار نفر بر اساس تقسيمات كشوري و عشاير.

مشمولين اين آيين نامه، بيمه شدگان سلامت همگاني و بيمه شدگان روستايي تحت پوشش سازمان مي باشند.

خودپرداخت (فرانشيز) مشمولين اين آيين نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخيصي و درماني بخش دولتي، در صورت رعايت نظام ارجاع در مراكز طرف قرارداد مطابق تصويب نامه هيئت وزيران كاهش مي يابد و در صورت عدم رعايت نظام ارجاع، خدمات با تعرفه دولتي و بدون كاهش خودپرداخت (فرانشيز) (با درصد پوشش تعرفه پايه) توسط سازمان پوشش داده مي شود.

براي مشمولين اين آيين نامه، تعرفه بسته خدمتي پزشكي خانواده (غير از معاينه (ويزيت) و خدمات درماني اوليه) در صورت ارائه توسط پزشك عمومي خارج از نظام ارجاع، توسط سازمان قابل محاسبه و پرداخت نيست.

به استناد جزء (4) بند (ل) تبصره (17) قانون بودجه سال 1402 كل كشور، براي بيمه شدگان سه دهك اول درآمدي مشمول اين آيين نامه و همچنين كليه اقشار تحت پوشش سازمان هاي بيمه گر پايه كه بر اساس آزمون وسع در دهك هاي يك تا سه درآمدي بر اساس پايگاه رفاه ايرانيان قرار مي گيرند، سهم سازمان هاي بيمه گر پايه براي خدمات بستري در قالب نظام ارجاع، در كليه بخش هاي ارائه دهنده خدمت، به ميزان صددرصد (100 %) تعرفه دولتي تعيين مي گردد. همچنين براي كليه اقشار مربوط (سه دهك اول درآمدي)، خودپرداخت (فرانشيز) براي دريافت هرگونه خدمات سرپايي (به استثناي دارو) در قالب نظام ارجاع، در مراجعات بخش دولتي، رايگان مي باشد و صددرصد (100 %) تعرفه مربوط به طور كامل توسط سازمان هاي بيمه گر پايه پرداخت مي شود. در مراجعه به ساير بخش هاي ارائه دهنده خدمت، مابه التفاوت تعرفه دولتي تا تعرفه بخش ارائه دهنده خدمت، بر عهده بيمار مي باشد.

منابع مالي لازم جهت اجراي اين آيين نامه، از محل اعتبار مصوب مربوط از طريق سازمان برنامه و بودجه كشور در اختيار سازمان قرار مي گيرد.

محمدمخبر معاون اول رييس جمهور