رأي شماره هاي 1465 الي 1471 هيأت عمومي ديوان عدالت اداري با موضوع: 1ـ ابطال نامه شماره 99638 /99 - 31 /3 /1399 مديركل نظارت بر خدمات بيمه سلامت سازمان بيمه سلامت ايران 2 - ابطال ماده 9 دستورالعمل رسيدگي به اسناد خدمات طب اورژانس ابلاغي به شماره 199 /142 - 8 /4 /1400 دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور 3 - الزام سازمان بيمه سلامت به انعقاد قرارداد با متخصصين طب اورژانس براي ارائه خدمت در مطب 4 - الزام سازمان بيمه سلامت به تعريف گزينه مطب در سامانه الكترونيكي بيمه سلامت براي متخصصين طب اورژانس

شماره۰۰۰۱۸۶۳ – 1 /11 /1401 بسمه تعالي جناب آقاي اكبرپور رئيس هيأت ‌مديره و مديرعامل محترم روزنامه رسمي جمهوري اسلامي ايران يك نسخه از رأي هيأت عمومي ديوان عدالت اداري به شماره دادنامه‌هاي ۱۴۰۱۰۹۹۷۰۹۰۵۸۱۱۴۶۵ الي ۱۴۰۱۰۹۹۷۰۹۰۵۸۱۱۴۷۱ مورخ ۱۴۰۱ / ۸ / ۲۴ با موضوع : « ۱ـ نامه شماره ۹۹ / ۹۹۶۳۸ مورخ ۱۳۹۹ / ۳ / ۳۱ مديركل نظارت بر خدمات بيمه سلامت مبني بر عدم امكان عقد قرارداد با متخصصين طب اورژانس جهت ارائه خدمات در مطب، ابطال شد . ۲‌ـ فراز پاياني ماده ۹ مصوبه هشتاد و يكمين جلسه شوراي عالي بيمه سلامت به شماره ۱۴۲ / ۱۹۹ مورخ ۱۴۰۰ / ۴ / ۸ كه پوشش بيمه‌اي نٌسخ متخصصين طب اورژانس در ارتباط با خدمات پاراكلينيك را به ممهور بودن به مهر بيمارستان منوط كرده، ابطال شد .» جهت درج در روزنامه رسمي به پيوست ارسال مي‌گردد . مديركل هيأت عمومي و هيأت‌هاي تخصصي ديوان عدالت اداري ـ يداله اسمعيلي‌فرد تاريخ دادنامه : ۱۴۰۱ / ۸ / ۲۴ شماره دادنامه : ۱۴۶۵ الي ۱۴۷۱ شماره پرونده : ۰۰۰۲۵۶۲ ـ ۰۰۰۲۵۶۱ ـ ۰۰۰۲۵۰۶ ـ ۰۰۰۲۵۰۵ ـ ۰۰۰۲۴۱۴ ـ ۰۰۰۲۲۴۶ ـ ۰۰۰۱۸۶۳ مرجع رسيدگي : هيأت عمومي ديوان عدالت اداري شاكيان : آقايان حسن معتمد و سعيد حاجي پور و خانم‌ها مريم زيادي لطف آبادي، بيتا چائيده، ملك سادات نعيمي و آرامش شمس موضوع شكايت و خواسته : ۱ـ ابطال نامه شماره ۹۹ / ۹۹۶۳۸ـ ۱۳۹۹ / ۳ / ۳۱ مديركل نظارت بر خدمات بيمه سلامت سازمان بيمه سلامت ايران 2 ـ ابطال مـاده ۹ دستورالعمـل رسيدگـي به اسنـاد خدمـات طب اورژانس ابلاغـي به شماره ۱۴۲ / ۱۹۹ـ ۱۴۰۰ / ۴ / ۸ دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور ۳ـ الزام سازمان بيمه سلامت به انعقاد قرارداد با متخصصين طب اورژانس براي ارائه خدمت در مطب ۴ـ الزام سازمان بيمه سلامت به تعريف گزينه مطب در سامانه الكترونيكي بيمه سلامت براي متخصصين طب اورژانس گردش كار : شاكيان به موجب دادخواست‌ها و لوايح تكميلي جداگانه، ابطال نامه شماره ۹۹ / ۹۹۶۳۸ ـ ۱۳۹۹ / ۳ / ۲۱ مديركل نظارت بر خدمات بيمه سلامت سازمان بيمه سلامت ايران، ابطال ماده ۹ دستورالعمل رسيدگي به اسناد خدمات طب اورژانس ابلاغي به شماره ۱۴۲ / ۱۹۹ ـ ۱۴۰۰ / ۴ / ۸ دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور، الزام سازمان بيمه سلامت به انعقاد قرارداد با متخصصين طب اورژانس براي ارائه خدمت در مطب و الزام سازمان مذكور به تعريف گزينه مطب در سازمانه الكترونيكي بيمه سلامت براي متخصصين طب اورژانس را به استناد بندهاي ۸ و ۹ سياست‌هاي كلي سلامت ابلاغي مقام معظم رهبري، اصل سوم قانون اساسي، ماده ۱۷ قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور، ماده ۱۷ اساسنامه بيمه سلامت ايران خواستار شده‌اند و اعلام كرده‌اند كه حكم مقرر در نامه مديركل نظارت بر خدمات بيمه سلامت مبني بر عدم انعقاد قرارداد بيمه با پزشكان متخصص طب اورژانس، علاوه بر ايجاد تبعيض ميان پزشكان مذكور با ساير پزشكان متخصص، مغاير با صراحت‌نامه شماره ۴۰۰ / ۱۴۴۳ ـ ۱۳۹۹ / ۱ / ۳۱ معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي است؛ چرا كه به موجب اين نامه، اجازه تأسيس مطب به پزشكان متخصص طب اورژانس داده شده است و طبق قاعده « اذن در شي اذن در لوازم آن است » ، قاعدتاً اذن در افتتاح مطب، مستلزم اذن در انعقاد قرارداد بيمه با پزشك است و در اين خصوص فرقي ميان پزشك متخصص طب اورژانس و ساير پزشكان متخصص وجود ندارد و همچنين ماده ۹ دستورالعمل رسيدگي به اسناد خدمات طب اورژانس كه مقرر مي‌دارد پوشش بيمه‌اي تجويزات خدمات پاراكلينيكي متخصصين طب اورژانس، منوط به ممهور بودن اين تجويزات به مهر بيمارستان است؛ مغاير با قوانين و مقررات بوده و سبب ايجاد تبعيض ناروا به ضرر متخصصين طب اورژانس است . متن مقرره ‌هاي مورد شكايت به شرح زير است : الف ـ نامه شماره ۹۹ / ۹۹۶۳۸ـ ۱۳۹۹ / ۳ / ۳۱ مديركل نظارت بر خدمات بيمه سلامت سازمان بيمه سلامت ايران : " مديركل محترم بيمه سلامت استان ..... موضوع : پزشك متخصص طب اورژانس با عنايت به ابهامات مطروحه در خصوص چگونگي همكاري با پزشكان متخصص طب اورژانس در مراكز سلامت طرف قرارداد كه بر اساس نامه شماره ۴۰۰ / ۱۴۴۳د ـ ۱۳۹۹ / ۱ / ۳۱ معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي، امكان تأسيس مطب به آنها داده شده به استحضار مي‌رساند : خريد خدمات اين پزشكان به عنوان پزشك متخصص، در مؤسسات سلامت واجد بخش و خدمات اورژانس مقدور بوده ولي با عنايت به لزوم رعايت تعادل منابع و مصارف سازمان در قالب بودجه سنواتي، در حال حاضر امكان عقد قرارداد با مطب ايشان ميسور نمي‌باشد و در صورت تأمين اعتبارات مالي لازم، موضوع فوق قابليت بررسي مجدد خواهد داشت . ـ مدير كل نظارت بر خدمات بيمه سلامت " ب ـ ماده ۹ دستورالعمل رسيدگي به اسناد خدمات طب اورژانس ابلاغي به شماره ۱۴۲ / ۱۹۹ ـ ۱۴۰۰ / ۴ / ۸ دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور : " ضوابط و قواعد يكسان مراكز ارائه دهنده خدمت و خريدار خدمات تخصصي طب اورژانس ملاك دستورالعمل ذيل استانداردها و دستورالعمل‌هاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در خصوص ارائه خدمات بخش اورژانس بيمارستاني و آخرين ويرايش شناسنامه‌ها و استاندارد خدمات مراقبت بحراني، ويزيت جامع و ويزيت محدود، ابلاغ از معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ( ابلاغي سال ۱۳۹۹ ) و كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت ( ويرايش سوم ۱۳۹۶ ) مي‌باشد . ماده۹ : براساس رديف ۱۶ ضوابط لازم‌الاجرا توسط مؤسسات پرتوپزشكي طرف قرارداد و ضوابط و دستورالعملهاي يكسان بيمه‌هاي پايه درخواست انواع خدمات پاراكلينيك ( سي تي اسكن، MRI ، سونوگرافي، راديوگرافي، نوار عصب و عضله و آزمايشات تشخيص طبي ) مطابق با شناسنامه و استاندارد خدمات مذكور در صورت تجويز توسط متخصصين طب اورژانس و ممهور به مهر بيمارستان در كليه مراكز پاراكلينيك طرف قرارداد، قابل ارائه و پرداخت است . " سرپرست اداره كل حقوقي و تنظيم مقررات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ( معاونت حقوقي و امور مجلس ) به موجب لايحه شماره ۱۰۷ / ۱۹۵۳ ـ ۱۴۰۰ / ۹ / ۱۴، به پيوست نامه‌هاي شماره ۱۴۲ / ۷۲۵ـ ۱۴۰۰ / ۹ / ۱۳ دبير شوراي عالي بيمه سلامت و مديركل دفتر برنامه‌ريزي و سياست‌گذاري بيمه سلامت و ۱۴۰۰ / ۲۹۳۶۵۷ ـ ۱۴۰۰ / ۸ / ۳۰ مديركل نظارت بر خدمات بيمه سلامت را ارسال كرده است كه خلاصه دفاعيات به قرار زير است : " با عنايت به ماده ۱ آيين‌نامه اجرايي تبصره ماده ۱۷ قانون بيمه همگاني خدمات درماني مصوب ۱۳۷۴ / ۴ / ۱۱ هيأت وزيران بـا عنـوان « دستورالعمل نحـوه نظارت بر امـور بيمه خـدمات درمـاني همگاني » اختيار عقد قرارداد خريد خـدمات سلامت تحت پوشش بيمه پايه درماني از پزشكان و مراكز بهداشتي و درماني كشور، با سازمان‌ها و شركت‌هاي بيمه‌گر است . سازمان بيمه سلامت ايران نيز در راستاي تأمين نياز بيمه شدگان، در چارچوب اعتبارات مالي موجود و با رعايت تعادل منابع و مصارف خود، نسبت به خريد راهبردي خدمات سلامت از ارائه‌كنندگان اين خـدمات اقـدام مي‌نمايد . در حـال حاضر خريـد خـدمات سلامت از پزشكان متخصص طب اورژانس در مؤسسات پزشكي، به شرح مندرج در دستورالعمل رسيدگي به اسناد پزشكي مصوب دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت توسط سازمان صورت مي‌پذيرد و محدوديتي در همكاري با ايشان وجود ندارد . اما از آنجا كه ارائه خدمات اورژانس نيازمند وسايل، تجهيزات و امكاناتي است كه انحصاراً در برخي درمانگاه‌ها و بيمارستان‌ها موجود است و بدين لحاظ در صورت ارائه اين خدمات در مطب‌ها، امكان بروز خطر براي حيات و سلامت بيمه شدگان وجود دارد و نيز به علت آن كه فقدان امكانات مذكور در مطب، پزشكان متخصص طب اورژانس، قادر به ارائه غالب خدمات تخصصي رشته خود نبوده و عمدتاً نسبت به ارائه خدمات پزشك عمومي اقدام مي‌نمايند، عقد قرارداد با مطب اين پزشكان در اولويت خريد خدمات سازمان قرار نداشته است . از آنجا كه پزشكان متخصص طب اورژانس دوره پزشكي عمومي را گذرانده، اين سازمان آمادگي دارد در صورت ارائه پروانه مطب پزشك عمومي توسط اين پزشكان، نسبت به عقد قرارداد خريد خدمات ويژه پزشكان عمومي با ايشان و پرداخت تعرفه پزشك عمومي اقدام نمايد، مشروط بر آن كه مابه‌التفاوت تعرفه پزشك عمومي و متخصص را از بيمه شدگان اخذ ننمايند . شايان ذكر است كليه موارد تصريح شده در دادخواست مذكور براساس مصوبات هشتاد و دومين جلسه شوراي عالي بيمه سلامت بوده و دستورالعمل رسيدگي به اسناد خدمات طب اورژانس با مشاركت ذينفعان تدوين و ابلاغ گرديده است . همچنين به استناد بند ۵ و ۱۳ برنامه آموزشي رشته طب اورژانس مصوب شصت و نهمين شوراي آموزش پزشكي و تخصصي، اين رشته تخصصي دربرگيرنده اطلاعات علوم پايه و دانش باليني لازم و مهارت‌هاي مناسب جهت تشخيص، تصميم‌گيري و درمان بيماران مراجعه‌كننده به بخش اورژانس و نيز مديريت بخش اورژانس و حوادث غيرمترقبه مي‌باشد . لذا مشابه ساير خدمات بيمارستاني گروه‌هاي ديگر پزشكي مبناي پرداخت سازمان‌هاي بيمه‌گر در اسناد ارسالي از سوي بيمارستان‌ها مي‌بايست علاوه بر مهر پزشك متخصص مربوطه داراي مهر بيمارستان محل ارائه خدمت نيز باشد ." هيأت عمومي ديوان عدالت اداري در تاريخ ۱۴۰۱ / ۸ / ۲۴ با حضور رئيس و معاونين ديوان عدالت اداري و رؤسا و مستشاران و دادرسان شعب ديوان تشكيل شد و پس از بحث و بررسي با اكثريت آراء به شرح زير به صدور رأي مبادرت كرده است . رأي هيأت عمومي الف . براساس ماده ۱۲ قانون تشكيلات و آيين دادرسي ديوان عدالت اداري مصوب سال ۱۳۹۲، رسيدگي به شكايات و تظلّمات و اعتراضات اشخاص حقيقي يا حقوقي از آيين‌نامه‌ها و ساير نظامات و مقررات دولتي و شهرداريها و مؤسسات عمومي غيردولتي در مـواردي كه مقررات مذكور به علّت مغايرت با شرع يا قانون و يا عدم صلاحيت مرجع مربوط يا تجاوز يا سوء استفاده از اختيارات يا تخلّف در اجراي قوانين و مقررات يا خودداري از انجام وظايفي كه مـوجب تضييع حقوق اشخاص مي‌شود و همچنين صدور آراي وحدت رويه در موارد تعارض آراي شعب و صدور آراي ايجاد رويه در موارد تشابه آراي شعب از صلاحيتها و وظايف هيأت عمومي ديوان عدالت اداري است . نظر به اينكه رسيدگي به خواسته الزام سازمان بيمه سلامت به انعقاد قرارداد با متخصصين طب اورژانس براي ارائه خدمت در مطب و تعريف گزينه مطب در سامانه الكترونيكي بيمه سلامت براي متخصصين مذكور از مصاديق صلاحيتها و وظايف هيأت عمومي ديوان عدالت اداري محسوب نمي‌شود، لذا رسيدگي به شكايت مطروحه به خواسته فوق قابل طرح در هيأت عمومي ديوان عدالت اداري نيست و پرونده جهت رسيدگي به شعبه ديوان عدالت اداري ارجاع مي‌گردد . ب . اولاً به موجب ماده ۲ قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور مصوب سال ۱۳۷۳، اعمال وظايف سياستگذاري، برنامه‌ريزي، ايجاد هماهنگي‌هاي اجرايي، هدايت، نظارت و ارزشيابي سطح كيفي و كمي بيمه خدمات درماني در شمار اختيارات و مأموريتهاي شوراي عالي بيمه سلامت كشور است و مطابق ماده ۱۰ قانون يادشده : « حداقل شمول و سطح خدمات پزشكي و دارو شامل خدمات پزشكي اورژانس، عمومي و تخصصي ( سرپايي و بستري ) كه انجام و ارائه آن در نظام بيمه خدمات درماني به عهده سازمانهاي بيمه‌گر قرار مي‌گيرد و ليست خدمات فوق تخصصي كه مشمول بيمه‌هاي مضاعف ( مكمل ) مي‌باشد، به پيشنهاد وزارت بهداشت، درمـان و آموزش پزشكي و تأييد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و تصويب هيأت وزيران تعيين و اعلام مي‌شود » و مفاد ماده ۸ قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور، ماده ۳۸ قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران مصوب سال ۱۳۸۹ و ماده ۹ قانون احكام دائمي برنامه‌هاي توسعه كشور مصوب سال ۱۳۹۵ نيز موافق با حكم مقرر در ماده مزبور است . ثانياً براساس بند « د » مـاده ۱ اساسنامه سـازمان بيمه سلامت ايـران مصوب سال ۱۳۹۰ هيأت وزيران، نظام ارائه خـدمات سلامت شامل نظام ارائه تمام خدمات پيشگيري، درماني و توانبخشي است كه در سه سطح خدمات پايه سلامت و ساير خدمات تخصصي و فوق تخصصي ارائه مي‌شود و بند « هـ » ماده ۱ اساسنامه مزبور نيز در تبيين « بيمه سلامت » مقرر مي‌دارد : « شامل تأمين كلّيه خدمات سطوح سه‌گانه مندرج در بند ( د ) در چارچوب مقررات بيمه پايه و بيمه مكمل مي‌باشد . شركتهاي بيمه تجاري و غيرتجاري فقط با رعايت قوانين و مقررات مربوط و مصوبات شوراي عالي بيمه سلامت كشور مجاز به ارائه خدمات بيمه سلامت ( پايه و مكمل ) مي‌باشند » و علاوه بر آن، وظايف و اختيارات سازمان بيمه سلامت ايران در ماده ۷ اساسنامه آن ذكر شده است كه از مفاد بندهاي آن و به طور مشخص صلاحيت موضوع بند « ج » ماده مزبور دائر بر « خريد راهبردي خدمات سلامت ...» وضع چنين محدوديتي از سوي هيچ يك از اركان و مديران سازمان مذكور از جمله مديركل نظارت بر خـدمات بيمه سلامت قـابل استنباط نبوده و بنابراين منصرف از ممنوعيت مقرر در مصوبه مـورد اعتراض مبني بر عدم امكان عقد قرارداد با متخصصين طب اورژانس جهت ارائه خدمات در مطب است . بنا به مراتب فوق، نامه شماره ۹۹ / ۹۹۶۳۸ مورخ ۱۳۹۹ / ۳ / ۳۱ مديركل نظارت بر خدمات بيمه سلامت خارج از حدود اختيار مقام صادركننده آن و مغاير با قانون است و مستند به بند ۱ ماده ۱۲ و ماده ۸۸ قانون تشكيلات و آيين دادرسي ديوان عدالت اداري مصوب سال ۱۳۹۲ ابطال مي‌شود . ج . اولاً برمبناي بند « ن » ماده ۳ قانون تشكيل سازمان نظام پزشكي جمهوري اسلامي ايران مصوب سال ۱۳۸۳ « صدور پروانه مطبهاي‌ پزشكي‌ و حرف‌ وابسته‌ و تمديد آنها و مشاركت‌ در صدور پروانه‌ مؤسسات‌ پزشكي‌ براساس‌ مقررات‌ و ضوابط‌ وزارت‌ بهداشت‌، درمان‌ و آموزش‌ پزشكي‌ » ، از وظايف و اختيارات سازمان يادشده است و بر همين اساس و با توجه به اطلاق بند مزبور، متخصصين طب اورژانس نيز مي‌توانند با اخذ مجوزهاي مربوطه مبـادرت بـه تأسيس مطب نمايند و اين امر به مـوجب نامه شماره ۴۰۰ / ۱۴۴۳ د مورخ ۱۳۹۹ / ۱ / ۳۱ معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي به صراحت مورد تأييد قرار گرفته است و عدم پوشش بيمه‌اي خدمات متخصصين طب اورژانس در مطب توسط سازمانهاي بيمه‌گر پايه بدون مجوز قانوني تضييع حقوق جامعه هدف است . ثانياً برمبناي بند « ج » ماده ۷۰ قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران مصوب سال ۱۳۹۵ مقرر شده است كه : « بسته‌ خدمات ( شمول و سطح خدمات ) مورد تعهد صندوقهاي بيمه‌ پايه‌ سلامت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تعيين و ابلاغ مي‌شود . از ابتداي سال دوم اجراي قانون برنامه، خريد خدمت توسط سازمان بيمه‌گر درماني صرفاً مطابق اين بسته صورت مي‌پذيرد » و مستنبط از ماده مذكور اين است كه تعيين شمول و سطح خدمات مورد تعهد سازمانهاي بيمه‌گر پايه با وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي بوده و شوراي عالي بيمه سلامت كشور فاقد هرگونه صلاحيتي در رابطه با وضع قاعده در اين خصوص است . بنا به مراتب فوق، فراز پاياني ماده ۹ مصوبه هشتاد و يكمين جلسه شوراي عالي بيمه سلامت به شماره ۱۴۲ / ۱۹۹ مورخ ۱۴۰۰ / ۴ / ۸ كه پوشش بيمه‌اي نُسخ متخصصين طب اورژانس در ارتباط با خدمات پاراكلينيك را به ممهور بودن به مهر بيمارستان منوط كرده، خارج از حدود اختيار مرجع وضع‌كننده آن و خلاف قانون بوده و مستند به بند ۱ ماده ۱۲ و ماده ۸۸ قانون تشكيلات و آيين دادرسي ديوان عدالت اداري مصوب سال ۱۳۹۲ ابطال مي‌شود . رئيس هيأت عمومي ديوان عدالت اداري ـ حكمتعلي مظفري