تصويب نامه در خصوص تعيين ارزش نسبي خدمات دندانپزشكي

هيأت وزيران در جلسه ۲۵ /۸ /۱۳۹۹ به پيشنهاد مشترك وزارتخانه هاي بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و تعاون، كار و رفاه اجتماعي و سازمان برنامه و بودجه كشور و تأييد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احكام دايمي برنامه هاي توسعه كشور - مصوب ۱۳۹۵ - جمهوري اسلامي ايران تصويب كرد:

ارزش نسبي خدمات دندانپزشكي، به تفكيك سه جزء حرفه‌ اي، فني و مواد و لوازم مصرفي به شرح جدول پيوست كه تأييد شده به مهر دفتر هيئت دولت است و بر اساس ضوابط زير تعيين مي‌ شود:

سقف ضريب ريالي جزء حرفه‌ اي در هر چهار بخش دولتي، عمومي غيردولتي، خيريه و خصوصي، معادل دويست و هفتاد هزار (۰۰۰ /۲۷۰) ريال محاسبه مي‌ شود.

سقف ضريب ريالي جزء فني براي بخش دولتي، يكصد و بيست و نه هزار و پانصد (۵۰۰ /۱۲۹) ريال، براي بخش‌ هاي عمومي غيردولتي و خيريه، دويست و چهل و شش هزار (۰۰۰ /۲۴۶) ريال و براي بخش خصوصي، سيصد و سي هزار (۰۰۰ /۳۳۰) ريال محاسبه مي ‌شود.

سقف ضريب ريالي جزء مواد و لوازم مصرفي در هر چهار بخش دولتي، عمومي غيردولتي، خيريه و خصوصي، يكصد و بيست و نه هزار و پانصد (۵۰۰ /۱۲۹) ريال محاسبه مي ‌شود.

ضريب ريالي جزء مواد و لوازم مصرفي بر اساس افزايش يا كاهش نرخ تورم هر شش ماه يكبار توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل بازنگري است و براي تصويب نهايي به هيئت وزيران ارايه مي شود.

در خدمات مرتب ‌سازي دندان (ارتودنسي)، هزينه مواد و لوازم مصرفي صرفاً مربوط به مواد و لوازم مصرفي عمومي است و هزينه مواد و لوازم تخصصي، به طور جداگانه طبق صورتحساب (فاكتور) رسمي قابل محاسبه و پرداخت است.

هزينه آزمايشگاه فني (لابراتوار) خدمات دندانپزشكي به طور جداگانه مطابق صورتحساب (فاكتور) رسمي محاسبه و به سرجمع رقم مربوط اضافه مي شود.

در مراكز دولتي و عمومي غيردولتي، ضريب ريالي جزء حرفه‌ اي براي دندانپزشكان غيرتمام وقت، پنجاه درصد (50 %) مبلغ ضريب ريالي جزء حرفه ‌اي محاسبه مي‌ شود.

در صورتي كه پزشك متخصص دندانپزشكي، خدمات جدول پيوست را ارايه كند، صرفاً براي خدمات تخصصي مرتبط با رشته تخصصي وي، پنجاه درصد (۵۰ %) مبلغ جزء حرفه ‌اي، به سرجمع مبلغ جزء حرفه‌ اي خدمت مربوط اضافه مي شود.

در صورتي كه فرد مراجعه كننده، كودك تا (۱۰) سال تمام باشد، پنجاه درصد (۵۰ %) مبلغ جزء حرفه ‌اي، به سرجمع مبلغ جزء حرفه ‌اي خدمت مربوط اضافه مي شود. در صورت نياز بيمار به خدمات بيهوشي و آرام بخشي و همچنين براي خدماتي كه به طور ويژه مربوط به گروه سني زير (۱۰) سال است، اين افزايش قابل محاسبه نيست.

در صورتي كه فرد مراجعه كننده، بر اساس تعاريف و فهرست ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي معلول جسمي - حركتي و ذهني باشد، مبلغ جزء حرفه ‌اي خدمت مذكور، دو برابر خواهد بود.

در صورت نياز بيمار به بيهوشي يا آرام‌ بخشي متوسط و شديد، تعرفه بيهوشي با پايه (۳)، با تكميل جدول (چارت) بيهوشي توسط متخصص مربوط، قابل محاسبه و پرداخت است. ساير تعديل كننده‌‌ ها مطابق بند (۳) تصويب‌ نامه شماره ۱۱۹۸۹ / ت۵۷۶۳۹هـ مورخ ۱۳ /۲ /۱۳۹۹ قابل محاسبه و پرداخت است.

در صورت استفاده از تجهيزات تخصصي ويژه مانند ريزبين (ميكروسكوپ) و تجهيزات ليزر در حين ارايه خدمات تخصصي به فرد مراجعه كننده، بيست درصد (20 %) به ارزش نسبي خدمت مربوط (جز حرفه ‌اي و فني) اضافه مي ‌شود. اين تبصره براي كليه خدماتي كه در شرح كد به استفاده از اين فناوري‌ ها به طور شفاف اشاره شده است و همچنين براي اعمالي كه طي آنها به طور معمول بايد از اين تجهيزات استفاده شود و اين فناوري ‌ها جزئي از فرايند معمول ارايه آن خدمت محسوب مي ‌شوند، قابل گزارش و محاسبه نيست. در صورتي كه به هر دليل بيش از يك مورد از اين تجهيزات تخصصي استفاده شود، اين تبصره تنها يك بار قابل گزارش و اخذ خواهد بود. جزئيات استفاده از اين تبصره در دستورالعمل رسيدگي به اسناد توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور ابلاغ مي شود.

در صورتي كه بيماران به دليل درمان ناقص يا اشتباه در گذشته نيازمند درمان مجدد باشند، براي مرتبه دوم يا بيشتر سي درصد (30 %) به جزء حرفه ‌اي خدمت همان كد اضافه مي شود. جزئيات استفاده از اين تبصره در دستورالعمل رسيدگي به اسناد توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور ابلاغ مي شود.

در شرايط زير، پنجاه درصد (50 %) مبلغ جزء حرفه ‌اي، به سرجمع مبلغ جزء حرفه ‌اي خدمت مربوط اضافه و جزئيات استفاده از اين تبصره در دستورالعمل رسيدگي به اسناد توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور ابلاغ مي شود: الف - درمان بيماران داراي دندان نهفته كه به نمايان­ سازي دندان (اكسپوژر) از طريق جراحي نياز دارند (به ازاي هر دندان). ب - در مواردي كه علاوه بر ارتودنسي جامع نياز به اعمال نيرو به دندان (Force Eruption) وجود دارد (به ازاي هر دندان). پ - استفاده از پيچ تيتانيوم )ميني اسكرو). ت - در موارد فقدان دندان‌ هاي تكيه ‌گاه ( انكوريج) خلفي.

در شرايط زير، مبلغ جزء حرفه ‌اي خدمت مذكور دو برابر خواهد بود و جزئيات استفاده از اين تبصره در دستورالعمل رسيدگي به اسناد توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور ابلاغ مي شود: الف - بيماران نيازمند به درمان همزمان ارتودنسي و جراحي (ارتوسرجري). ب - بيماران داراي شكاف كام يا نشانگان (سندرم هاي) مادرزادي مثل كليدوكرانيال ديسپلازيا و آملوژنزيس ايمپرفكتا.

دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور مكلف است دستورالعمل رسيدگي به اسناد تعرفه هاي دندانپزشكي را با مشاركت نمايندگان اعضاي شوراي عالي بيمه سلامت كشور تهيه و همزمان با ابلاغ تعرفه‌ هاي اين تصويب ‌نامه ابلاغ كند.

بسته خدمات دندانپزشكي براي بيمه‌ هاي پايه به پيشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و تأييد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و خدمات دندانپزشكي قابل پوشش توسط شركت‌ هاي بيمه بازرگاني، توسط بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران تعيين و ابلاغ مي شود.

معاون اول رئيس جمهور - اسحاق جهانگيري

1 2 3 4 5 6 7 رديف كد شرح خدمت طبقه بندي خدمت جزء حرفه ‌اي جزء فني جزء مواد و لوازم مصرفي 1 D1120 پروفيلاكسي-كودك پيشگيري/ پروفيلاكسي دنداني 1 2.32 2.63 2 D1206 كاربرد موضعي وارنيش فلورايد پيشگيري/درمان موضعي با فلورايد ( درمان در مطب) 0.6 2.32 3.00 3 D1208 كاربرد موضعي فلورايد به جز وارنيش پيشگيري/ درمان موضعي با فلورايد (درمان در مطب) 0.5 2.32 3.00 4 D1330 دستورات بهداشت دهان پيشگيري/ ساير خدمات پيشگيري 0.7 1.16 2.45 5 D1351 سيلانت-(Sealant) به ازاء هر دندان فيشورسيلنت پيشگيري/ ساير خدمات پيشگيري 0.8 1.58 6.69 6 D1352 ترميم رزيني پيشگيري در يك بيمار با خطر متوسط تا بالاي پوسيدگي-دندان دائمي (PRR) پيشگيري/ساير خدمات پيشگيري 0.9 3.47 6.69 7 D1353 ترميم يا تعمير سيلانت موجود روي دندان - به ازاء هر دندان پيشگيري/ ساير خدمات پيشگيري 0.8 2.32 6.69 8 D1510 فضانگهدار ثابت-يك طرفه پيشگيري/ نگهداري(حفظ) فضا-دستگاه‌ هاي غيرفعال 4 4.82 6.43 9 D1516 فضانگهدار ثابت، دوطرفه، ماكسيلاري پيشگيري/ نگهداري(حفظ) فضا- دستگاه‌ هاي غيرفعال 6 6.98 6.43 10 D1517 فضانگهدار ثابت، دوطرفه، منديبولار پيشگيري/ نگهداري(حفظ) فضا-دستگاه‌ هاي غيرفعال 6 6.98 6.43 11 D1520 فضانگهدار متحرك-يك طرفه پيشگيري/ نگهداري(حفظ) فضا-دستگاه‌ هاي غيرفعال 5 4.57 2.22 12 D1526 فضانگهدار متحرك-دوطرفه، ماكسيلاري پيشگيري/ نگهداري(حفظ) فضا-دستگاه‌ هاي غيرفعال 7 4.82 2.22 13 D1527 فضانگهدار متحرك-دوطرفه، منديبولار پيشگيري/نگهداري(حفظ) فضا-دستگاه ‌هاي غيرفعال 7 4.82 2.22 14 D1575 فضانگه دار Distal shoe، ثابت، يكطرفه پيشگيري/ فضا نگه‌ دار‌ها 4 6.49 2.22 15 D2140 آمالگام-يك سطحي دندان‌هاي شيري يا دائمي ترميمي/ترميم هاي آمالگام (شامل پرداخت) 2 2.98 4.55 16 D2150 آمالگام-دو سطحي دندان‌هاي شيري يا دائمي ترميمي/ترميم هاي آمالگام (شامل پرداخت) 2.2 3.89 5.74 17 D2160 آمالگام-سه سطحي دندان ‌هاي شيري يا دائمي ترميمي/ترميم هاي آمالگام (شامل پرداخت) 2.7 4.97 8.02 18 D2161 آمالگام-چهار سطحي يا بيشتر دندان‌ هاي شيري يا دائمي ترميمي/ترميم هاي آمالگام (شامل پرداخت) 3.3 5.22 9.76 19 D2330 كامپوزيت رزيني-يك سطحي قدامي ترميمي/ترميم هاي آمالگام (شامل پرداخت) 2 3.23 6.69 20 D2331 كامپوزيت رزيني-دوسطحي قدامي ترميمي/ترميم هاي كامپوزيت رزيني – مستقيم 3 4.14 8.11 21 D2332 كامپوزيت رزيني-سه سطحي قدامي ترميمي/ترميم هاي كامپوزيت رزيني – مستقيم 3.5 5.47 9.13 22 D2335 كامپوزيت رزيني-چهار سطحي يا بيشتر يا شامل زاويه اينسايزال قدامي ترميمي/ترميم هاي كامپوزيت رزيني - مستقيم 4 5.71 10.17 23 D2391 كامپوزيت رزيني-يك سطحي خلفي ترميمي/ترميم هاي كامپوزيت رزيني - مستقيم 2 3.23 6.69 24 D2392 كامپوزيت رزيني-دوسطحي خلفي ترميمي/ترميم هاي كامپوزيت رزيني - مستقيم 4 4.14 8.11 25 D2393 كامپوزيت رزيني-سه سطحي خلفي ترميمي/ترميم هاي كامپوزيت رزيني - مستقيم 5.4 5.47 9.13 26 D2394 كامپوزيت رزيني-چهار سطحي يا بيشتر خلفي ترميمي/ترميم هاي كامپوزيت رزيني – مستقيم 5.7 5.71 19.75 27 D2510 اينله فلزي-يك سطحي ترميمي/رستوريشن‌ هاي آنله واينله 11.4 4.73 4.55 28 D2520 اينله فلزي-دوسطحي ترميمي/رستوريشن‌ هاي آنله واينله 12.9 5.00 5.74 29 D2530 اينله فلزي-سه سطحي يا بيشتر ترميمي/رستوريشن ‌هاي آنله واينله 13 6.30 8.02 30 D2542 انله فلزي-دوسطحي ترميمي/رستوريشن‌ هاي آنله واينله 14.8 5.00 5.74 31 D2543 انله فلزي-سه سطحي ترميمي/رستوريشن ‌هاي آنله واينله 15.5 6.30 8.02 32 D2544 انله فلزي-چهار سطحي يا بيشتر ترميمي/رستوريشن‌ هاي آنله واينله 17 7.14 8.02 33 D2610 اينله - پرسلن/سراميك-يك سطحي ترميمي/رستوريشن هاي آنله واينله پرسلن، سراميكي غيرمستقيم 12.5 4.73 8.02 34 D2620 اينله پرسلن/سراميك-دوسطحي ترميمي/رستوريشن هاي آنله واينله پرسلن، سراميكي غيرمستقيم 13 5.00 8.02 35 D2630 اينله پرسلن/سراميك-سه سطحي يا بيشتر ترميمي/رستوريشن هاي آنله واينله پرسلن، سراميكي غيرمستقيم 17 6.30 8.02 36 D2642 انله پرسلن/سراميك-دوسطحي ترميمي/رستوريشن هاي آنله واينله پرسلن، سراميكي غيرمستقيم 14 5.00 8.02 37 D2643 انله پرسلن/سراميك-سه سطحي ترميمي/رستوريشن هاي آنله واينله پرسلن، سراميكي غيرمستقيم 16 6.30 8.02 38 D2644 انله پرسلن/سراميك-چهارسطحي يا بيشتر ترميمي/رستوريشن هاي آنله واينله پرسلن، سراميكي غيرمستقيم 18.5 7.14 8.02 39 D2650 اينله كامپوزيت رزيني-يك سطحي ترميمي/رستوريشن‌ هاي آنله واينله امپوزيت رزيني-غيرمستقيم 11.5 4.73 6.69 40 D2651 اينله كامپوزيت رزيني-دوسطحي ترميمي/رستوريشن ‌هاي آنله واينله امپوزيت رزيني-غيرمستقيم 13 5.25 8.11 41 D2652 اينله كامپوزيت رزيني-سه سطحي يا بيشتر ترميمي/رستوريشن‌ هاي آنله واينله امپوزيت رزيني-غيرمستقيم 17 6.30 9.13 42 D2662 انله كامپوزيت رزيني-دوسطحي ترميمي/رستوريشن‌ هاي آنله واينله امپوزيت رزيني-غيرمستقيم 13 5.00 8.11 43 D2663 انله كامپوزيت رزيني-سه سطحي ترميمي/رستوريشن ‌هاي آنله واينله امپوزيت رزيني-غيرمستقيم 16 6.05 9.13 44 D2664 انله كامپوزيت رزيني-چهارسطحي يا بيشتر ترميمي/رستوريشن هاي آنله واينله امپوزيت رزيني-غيرمستقيم 17 7.14 10.17 45 D2740 روكش-پرسلن يا سراميك ترميمي/روكش‌ ها، فقط تك رستوريشن 20 10.47 7.40 46 D2751 روكش-PFM با فلز بيس متال ترميمي/روكش‌ ها، فقط تك رستوريشن 16 9.64 7.40 47 D2752 روكش-PFM با فلز نابل ترميمي/روكش ‌ها، فقط تك رستوريشن 18 9.64 7.40 48 D2791 روكش-تمام ريختگي غالباْ بيس متال ترميمي/روكش ها، فقط تك رستوريشن 14 8.53 7.40 49 D2915 سمان يا باند مجدد پست و كور ساخته شده بصورت غيرمستقيم يا پيش ساخته ترميمي/ساير خدمات ترميمي 1.6 1.82 3.19 50 D2920 سمان يا باند مجدد روكش ترميمي/ساير خدمات ترميمي 1.5 2.32 3.19 51 D2930 روكش استينلس استيل s.s crown پيش ساخته-دندان شيري ترميمي/ساير خدمات ترميمي 4 3.15 8.95 52 D2931 روكش پيش ساخته استينلس استيل s.s crown ـ دندان دائمي ترميمي/ساير خدمات ترميمي 6 3.64 8.95 53 D2950 بيلد آپ كور (core) شامل هر نوع پين در صورت نياز ترميمي/ساير خدمات ترميمي 4 5.47 6.56 54 D2951 به ازاء هر دندان كه اضافه بر رستوريشن دنداني است ترميمي/ساير خدمات ترميمي 1 2.16 2.24 55 D2952 پست و كور (پست ريختگي) ترميمي/ساير خدمات ترميمي 8 4.48 6.56 56 D2955 درآوردن پست ترميمي/ساير خدمات ترميمي 4 3.64 2.24 57 D2960 ونير لبيال (لامينيت رزيني)-داخل مطب ترميمي/ساير خدمات ترميمي 6 4.63 19.75 58 D2961 ونير لبيال (لامينيت رزيني)-لابراتوري ترميمي/ساير خدمات ترميمي 10 6.30 19.75 59 D2962 ونير لبيال (لامينيت پرسلني)-لابراتوري ترميمي/ساير خدمات ترميمي 14.4 6.30 19.75 60 D2975 كوپينگ ترميمي/ساير خدمات ترميمي 8.4 4.06 6.56 61 D2980 ترميم روكش، كه به دليل شكست ماده ترميم، ضرورت پيدا كرده است ترميمي/ساير خدمات ترميمي 4.1 3.98 6.56 62 D2983 ترميم ونير، كه به دليل شكست ماده ترميم، ضرورت پيدا كرده است ترميمي/ساير خدمات ترميمي 14.4 4.63 19.75 63 D3110 پوشش مستقيم پالپ-جدا از رستوريشن نهايي (DPC) اندودانتيكس/پوشش پالپ (pulp capping) 1.25 1.30 2.45 64 D3120 پوشش غيرمستقيم پالپ-جدا از رستوريشن نهايي (IDPC) اندودانتيكس/پوشش پالپ (pulp capping) 1 1.30 2.45 65 D3220 پالپوتومي درماني (جدا از ترميم نهايي) برداشت پالپ كرونالي تر از محل اتصال عاج و سمان و كاربرد ماده درماني اندودانتيكس/پوشش پالپ (pulp capping) 3 2.73 9.97 66 D3222 پالپوتومي ناكامل جهت اپكسوژنزـ دندان دائمي با رشد ناقص ريشه اندو دانتيكس/پالپوتومي 3.2 3.64 9.97 67 D3230 درمان پالپ يا پركردگي قابل جذب-دندان قدامي، شيري جدا از ترميم نهايي (پالپكتومي شيري قدامي) اندو دانتيكس/پالپوتومي 3.3 3.64 2.45 68 D3240 درمان پالپ (ترميم قابل جذب)ـ دندان خلفي شيري (جدا از ترميم نهايي) اندو دانتيكس/پالپوتومي 3.7 4.97 2.45 69 D3310 درمان اندو-دندان قدامي جدا از ترميم نهايي اندو دانتيكس/پالپوتومي 10.2 3.15 9.97 70 D3320 درمان اندو-دندان پره مولر جدا از ترميم نهايي اندو دانتيكس/درمان اندو در دندان‌هاي دائمي و شيري داراي بدون دندان جانشين 11.5 3.81 11.19 71 D3330 درمان اندو-دندان مولر جدا از ترميم نهايي اندو دانتيكس/درمان اندو در دندانهاي دائمي و شيري داراي بدون دندان جانشين 14 4.51 13.61 72 D3333 ترميم داخلي ريشه در ضايعات پرفوراسيون اندو دانتيكس/درمان اندو در دندانهاي دائمي و شيري داراي بدون دندان جانشين 4 1.82 13.61 73 D3346 درمان مجدد دنداني كه قبلا درمان ريشه شده-قدامي اندو دانتيكس/درمان مجدد اندو 11 4.80 9.97 74 D3347 درمان مجدد دنداني كه قبلا درمان ريشه شده-پره مولر اندو دانتيكس/درمان مجدد اندو 13.4 5.71 11.19 75 D3348 درمان مجدد دنداني كه قبلا درمان ريشه شده-مولر اندو دانتيكس/درمان مجدد اندو 16.5 6.80 13.61 76 D3351 اپكسيفيكاسيون/كلسيفيكاسيون مجددـ جلسه اول (بستن انتهاي ريشه/ ترميم كلسيفيك پرفوراسيونها، تحليل ريشه و غيره) اندو دانتيكس/درمان مجدد اندو 5 3.15 13.61 77 D3352 اپكسيفيكاسيون/ كلسيفيكاسيون مجدد ـ جايگذاري ماده درماني موقت اندو دانتيكس/درمان مجدد اندو 3.8 2.73 13.61 78 D3353 اپكسيفيكاسيون/ كلسيفيكاسيون مجدد - جلسه آخر (شامل درمان كامل ريشه - بستن انتهاي ريشه/ ترميم كلسيفيك پرفوراسيون‌ ها، تحليل ريشه و غيره) اندو دانتيكس/درمان مجدد اندو 8 3.64 13.61 79 D3410 قطع نوك ريشه يا اپيكواكتومي-قدامي اندو دانتيكس/قطع نوك ريشه/خدمات درماني اطراف ريشه 9.1 5.22 5.88 80 D3421 قطع نوك ريشه يا اپيكواكتومي پره مولر ريشه اول اندو دانتيكس/قطع نوك ريشه/خدمات درماني اطراف ريشه 10.5 5.75 5.88 81 D3425 قطع نوك ريشه يا اپيكواكتومي مولر ريشه اول اندو دانتيكس/قطع نوك ريشه/خدمات درماني اطراف ريشه 11.7 6.30 5.88 82 D3426 قطع نوك ريشه يا اپيكواكتومي هر ريشه اضافي اندو دانتيكس/قطع نوك ريشه/خدمات درماني اطراف ريشه 5 1.30 5.88 83 D3430 جايگذاري مواد پركردگي از انتهاي ريشه يا رتروگراد-به ازاء هر ريشه اندو دانتيكس/قطع نوك ريشه/خدمات درماني اطراف ريشه 3 3.52 5.88 84 D3450 قطع كامل ريشه-به ازاء هر ريشه (آمپوتاسيون) اندو دانتيكس/قطع نوك ريشه/خدمات درماني اطراف ريشه 5 4.73 5.88 85 D3920 دو نيم‌ سازي دندان (همي سكشن) اندو دانتيكس/ساير درمانهاي اندو 6.3 3.98 5.81 86 D4210 ژنژيوكتومي يا ژنژيوپلاستي-چهار دندان مجاور يا بيشتر يا فضاهاي محدود به دندان در هر كوادرانت پريودانتيكس/خدمات جراحي 9.5 4.56 5.85 87 D4211 ژنژيوكتومي يا ژنژيوپلاستي-يك تا سه دندان هم جوار يا فضاهاي محدود به دندان در هر كوادرانت پريودانتيكس/خدمات جراحي 3.5 4.03 5.85 88 D4212 ژنژيوكتومي يا ژنژيوپلاستي جهت دسترسي درمانگر براي انجام درمان‌هاي ترميمي-به ازاء هر دندان پريودانتيكس/خدمات جراحي 3.5 2.10 5.85 89 D4240 فلپ ژنژيوال-چهار دندان هم جوار يا بيشتر يا فضاهاي محدود به دندان در هر كوادرانت پريودانتيكس/خدمات جراحي 10.9 5.47 7.37 90 D4241 فلپ ژنژيوال-يك تا سه دندان هم جوار يا بيشتر يا فضاهاي محدود به دندان در هر كوادرانت پريودانتيكس/خدمات جراحي 8.8 4.03 7.37 91 D4249 افزايش طول تاج كلينيكي-بافت سخت پريودانتيكس/خدمات جراحي 10.2 4.06 7.37 92 D4263 پيوند جايگزيني استخوان-اولين موضع در كوادرانت پريودانتيكس/خدمات جراحي 9.5 4.25 7.37 93 D4264 پيوند جايگزيني استخوان-هر موضع اضافي در كوادرانت پريودانتيكس/خدمات جراحي 7.8 1.58 7.37 94 D4265 كاربرد مواد بيولوژيك جهت كمك به رژنراسيون بافت نرم و استخوان پريودانتيكس/خدمات جراحي 6.6 3.55 7.37 95 D4266 رژنراسيون هدايت شده بافتي- غشاي قابل جذب، به ازاي هر موضع پريودانتيكس/خدمات جراحي 13.9 1.82 7.37 96 D4270 پروسه پيوند بافت نرم پايه دار پريودانتيكس/خدمات جراحي 12.2 3.89 7.37 97 D4274 پروسه وج مزيال/ديستال، تك دندان (زماني كه به همراه پروسه هاي جراحي در همان ناحيه آناتوميكال انجام نمي شود) پريودانتيكس/خدمات جراحي 10.2 3.15 7.37 98 D4277 پيوند آزاد بدون پايه بافت نرم-اولين دندان يا موقعيت دنداني در فضاي بي ‌دنداني پريودانتيكس/خدمات جراحي 30 4.73 7.37 99 D4278 پروسه پيوند بافت نرم آزاد (شامل موضع جراحي گيرنده و دهنده) هر دندان، ايمپلنت، يا فضاي بي دنداني اضافه در همان محل پيوند پريودانتيكس/خدمات جراحي 10 1.82 7.37 100 D4321 اسپلينت موقت ـ خارج تاجي پريودانتيكس/درمان هاي غير جراحي پريو دنتال 6 7.23 7.37 101 D4346 جرم گيري در حضور التهاب متوسط يا شديد عمومي_ تمام دهان پس از بررسي دهاني پريودانتيكس/درمان هاي غير جراحي پريو دنتال 9 5 4.6 102 D5110 دنچر كامل ماكسيلا پروتزهاي دنداني، متحرك/ دست دندان كامل (شامل خدمات معمول پس از تحويل) 25 16.74 24.59 103 D5120 دنچر كامل منديبل پروتزهاي دنداني، متحرك/ دست دندان كامل (شامل خدمات معمول پس از تحويل) 25 16.74 24.59 104 D5130 دنچر فوري، ماكسيلا پروتزهاي دنداني، متحرك/ دست دندان كامل (شامل خدمات معمول پس از تحويل) 27.5 15.94 24.59 105 D5140 دنچر فوري، مندبيل پروتزهاي دنداني، متحرك/ دست دندان كامل (شامل خدمات معمول پس از تحويل) 27.5 15.94 24.59 106 D5211 پروتز پارسيل ماكسيلاـ با بيس رزيني (شامل هرگونه كلاسپ يا موارد گير، رست ها و دندانها) پروتزهاي دنداني، متحرك/ دنچر پارسيل (شامل خدمات معمول پس از تحويل) 17 14.36 15.50 107 D5212 پروتز پارسيل منديبل-با بيس رزيني (شامل هرگونه كلاسپ يا موارد گير، رست ها و دندانها) پروتزهاي دنداني، متحرك/ دنچر پارسيل (شامل خدمات معمول پس از تحويل) 17 13.37 15.50 108 D5213 پروتز پارسيل متحرك اصلي فك بالا-فريم فلزي ريختگي به همراه دنچر با بيس رزيني (شامل كلاسپ، رست و دندان معمولي) پارسيل كرم كبالت پروتزهاي دنداني، متحرك/ دنچر پارسيل (شامل خدمات معمول پس از تحويل) 30 16.74 15.50 109 D5214 پروتز پارسيل متحرك اصلي فك پايين-فريم فلزي ريختگي به همراه دنچر با بيس رزيني (شامل كلاسپ، رست و دندان معمولي) پارسيل كرم كبالت پروتزهاي دنداني، متحرك/ دنچر پارسيل (شامل خدمات معمول پس از تحويل) 30 16.74 15.50 110 D5225 پروتز پارسيل متحرك قابل انعطاف ماكسيلا (شامل هرگونه كلاسپ، رست و دندان معمولي) پروتزهاي دنداني، متحرك/ دنچر پارسيل (شامل خدمات معمول پس از تحويل) 21.3 13.37 15.50 111 D5226 پروتز پارسيل متحرك قابل انعطاف فك پايين (شامل هر گونه كلاسپ، رست و دندان‌هاي معمولي) پروتزهاي دنداني، متحرك/ دنچر پارسيل (شامل خدمات معمول پس از تحويل) 21.3 13.37 15.50 112 D5511 تعمير بيس شكسته پروتز كامل، منديبل پروتزهاي دنداني/متحرك/تعميرات پروتز كامل 3 3.89 13.00 113 D5512 تعمير بيس شكسته پروتز كامل، ماكسيلا پروتزهاي دنداني/متحرك/تعميرات پروتز كامل 3 3.89 13.00 114 D5520 جايگزيني دندان‌هاي از دست داده يا شكسته-پروتز كامل(هر دندان) پروتزهاي دنداني/متحرك/تعميرات پروتز كامل 2 3.15 13.00 115 D5611 تعمير بيس شكسته پروتز پارسيل منديبل پروتزهاي دنداني/متحرك/تعميرات پروتز پارسيل 3 3.89 5.88 116 D5612 تعمير بيس شكسته پروتز پارسيل ماكسيلا پروتزهاي دنداني/متحرك/تعميرات پروتز پارسيل 3 3.89 5.88 117 D5630 تعمير يا جايگزيني مواد ريتينر/كلاسپ شكسته به ازاي هر دندان پروتزهاي دنداني/متحرك/تعميرات پروتز پارسيل 3.7 3.15 13.00 118 D5640 جايگزيني دندان‌ هاي شكسته پروتز پارسيل-به ازاء هر دندان پروتزهاي دنداني/متحرك/تعميرات پروتز پارسيل 3 3.15 13.00 119 D5650 اضافه كردن دندان به دنچر پارسيل موجود پروتزهاي دنداني/متحرك/تعميرات پروتز پارسيل 3 3.15 13.00 120 D5660 اضافه كردن كلاسپ به دنچر پارسيل موجود به ازاي هر دندان پروتزهاي دنداني/متحرك/تعميرات پروتز پارسيل 5 3.15 13.00 121 D5670 جايگزيني همه دندان‌ ها و آكريل روي اسكلت فلزي (ماكسيلا) پروتزهاي دنداني/متحرك/تعميرات پروتز پارسيل 14.9 10.10 15.50 122 D5671 جايگزيني همه دندان‌ ها و آكريل روي اسكلت فلزي (منديبل) پروتزهاي دنداني/متحرك/تعميرات پروتز پارسيل 14.9 10.10 15.50 123 D5710 ري بيس دنچر كامل ماكسيلا پروتزهاي دنداني/متحرك/پروسه هاي ري بيس 10 10.10 6.11 124 D5711 ري بيس دنچر كامل مانديبل پروتزهاي دنداني/متحرك/پروسه هاي ري بيس 10 9.11 6.11 125 D5730 ري لاين دنچر كامل ماكسيلا (داخل مطب) پروتزهاي دنداني/متحرك/پروسه هاي ري لاين دنچر 6 4.48 6.11 126 D5731 ري لاين دنچر كامل منديبل (داخل مطب) پروتزهاي دنداني/متحرك/پروسه هاي ري لاين دنچر 6 4.48 6.11 127 D5740 ري لاين دنچر پارسيل ماكسيلا (داخل مطب) پروتزهاي دنداني/متحرك/پروسه هاي ري لاين دنچر 5 4.48 6.11 128 D5741 ري لاين دنچر پارسيل منديبل (داخل مطب) پروتزهاي دنداني/متحرك/پروسه هاي ري لاين دنچر 5 4.48 6.11 129 D5750 ري لاين دنچر كامل ماكسيلا (داخل لابراتوار) پروتزهاي دنداني/متحرك/پروسه هاي ري لاين دنچر 8 5.65 6.11 130 D5751 ري لاين دنچر كامل منديبل (داخل لابراتوار) پروتزهاي دنداني/متحرك/پروسه هاي ري لاين دنچر 8 5.65 6.11 131 D5760 ري لاين دنچر پارسيل ماكسيلا (داخل لابراتوار) پروتزهاي دنداني/متحرك/پروسه هاي ري لاين دنچر 8 5.65 6.11 132 D5761 ري لاين دنچر پارسيل منديبل (داخل لابراتوار) پروتزهاي دنداني/متحرك/پروسه هاي ري لاين دنچر 8 5.65 6.11 133 D5810 دنچر كامل موقت (ماكسيلا) پروتزهاي دنداني/متحرك/پروتزهاي موقت 12 9.95 6.11 134 D5811 دنچر كامل موقت (منديبل) پروتزهاي دنداني/متحرك/پروتزهاي موقت 12 9.95 6.11 135 D5863 اوردنچر-كامل ماكسيلا پروتزهاي دنداني/متحرك/ساير خدمات پروتزي متحرك 26.5 15.57 7.40 136 D5864 اوردنچر-پارسيل ماكسيلا پروتزهاي دنداني/متحرك/ساير خدمات پروتزي متحرك 27 15.32 7.40 137 D5865 اوردنچر-كامل منديبل پروتزهاي دنداني/متحرك/ساير خدمات پروتزي متحرك 26.5 15.57 7.40 138 D5866 اوردنچر-پارسيل منديبل پروتزهاي دنداني/متحرك/ساير خدمات پروتزي متحرك 27 15.57 7.40 139 D5932 پروتز پر كننده، نهايي (آبچوراتور) پروتزهاي ماكسيلو فاشيال(فك وصورت) 75 17.24 7.40 140 D5933 پروتز پر كننده، تغيير و اصلاح پروتزهاي ماكسيلو فاشيال(فك وصورت) 15 5.75 7.40 141 D5951 Feeding aid كمك‌ كننده براي غذا خوردن پروتزهاي ماكسيلو فاشيال(فك و صورت) 30 14.27 7.40 142 D5982 استنت جراحي پروتزهاي ماكسيلو فاشيال(فك و صورت) 5.4 5.99 7.40 143 D5988 اسپلينت جراحي پروتزهاي ماكسيلو فاشيال(فك و صورت) 10.7 7.23 5.88 144 D6010 جايگذاري بدنه ايمپلنت با جراحي-ايمپلنت اندوستئال ايمپلنت/خدمات جراحي با استفاده از كدهاي اين بخش، پروسه ايمپلنت را گزارش دهيد 33 4.73 5.88 145 D6011 مرحله دوم جراحي ايمپلنت ايمپلنت/خدمات جراحي با استفاده از كدهاي اين بخش، پروسه ايمپلنت را گزارش دهيد 5.2 1.85 5.88 146 D6013 جايگذاري ميني ايمپلنت به روش جراحي ايمپلنت/خدمات جراحي با استفاده از كدهاي اين بخش، پروسه ايمپلنت را گزارش دهيد 25.2 3.92 5.88 147 D6052 اباتمنت با اتصال semi-precision ايمپلنت/خدمات جراحي با استفاده از كدهاي اين بخش، پروسه ايمپلنت را گزارش دهيد 30 3.40 5.88 148 D6055 Connecting bar متكي بر ايمپلنت يا اباتمنت ايمپلنت/خدمات جراحي با استفاده از كدهاي اين بخش، پروسه ايمپلنت را گزارش دهيد 37.5 3.40 5.88 149 D6058 روكش سراميك/ پرسلن متكي بر اباتمنت ايمپلنت/تك كراون هاي متكي بر اباتمنت 20.1 10.75 7.40 150 D6060 روكش PFM متكي بر اباتمنت (غالباً بيس متال) ايمپلنت/تك كراون هاي متكي بر اباتمنت 18.1 11.49 7.40 151 D6061 روكش PFM متكي بر اباتمنت (فلز نابل) ايمپلنت/تك كراون هاي متكي بر اباتمنت 18.5 13.71 7.40 152 D6085 روكش موقت ايمپلنت ايمپلنت/تك كراون هاي متكي بر اباتمنت 6 4.26 7.40 153 D6090 تعمير پروتز متكي بر ايمپلنت، با گزارش ايمپلنت/ساير خدمات ايمپلنت 11.2 3.15 7.40 154 D6092 سمان يا باند كردن مجدد روكش متكي بر ايمپلنت يا اباتمنت ايمپلنت/ساير خدمات ايمپلنت 2.3 2.41 5.88 155 D6093 سمان يا باند كردن مجدد دنچر پارسيل ثابت متكي بر ايمپلنت يا اباتمنت ايمپلنت/ساير خدمات ايمپلنت 2.5 2.66 5.88 156 D6100 درآوردن ايمپلنت، به همراه گزارش ايمپلنت/ساير خدمات ايمپلنت 12.9 4.73 5.88 157 D6102 دبريدمان و شكل دهي استخوان در نقص فضاي پيرامون يك ايمپلنت و پاكسازي سطحي ايمپلنت اكسپوز شده ، شامل ورود با فلپ و بستن ايمپلنت/خدمات جراحي 11.2 5.28 5.88 158 D6103 پيوند استخوان براي اصلاح و ترميم نقط پيرامون ايمپلنت_ شامل ورود با فلپ و بستن نمي باشد ايمپلنت/خدمات جراحي 7.5 4.17 5.88 159 D6104 پيوند استخوان در زمان جايگذاري ايمپلنت ايمپلنت/خدمات جراحي 10.1 2.24 5.88 160 D6110 دنچر متحرك حمايت شونده توسط ايمپلنت/اباتمنت براي قوس بي دنداني كامل _ماكسيلا دنچرهاي متحرك حمايت شونده توسط ايمپلنت/اباتمنت 37.7 17.67 7.40 161 D6111 دنچر متحرك حمايت شونده توسط ايمپلنت/اباتمنت براي قوس بي دنداني كامل _منديبل دنچرهاي متحرك حمايت شونده توسط ايمپلنت/اباتمنت 37.7 17.67 7.40 162 D6114 دنچر ثابت حمايت شونده توسط ايمپلنت/اباتمنت براي قوس بي دنداني كامل _ماكسيلا دنچرهاي ثابت حمايت شونده توسط ايمپلنت/اباتمنت (پروتز هيبريد) 65.6 20.02 7.40 163 D6115 دنچر ثابت حمايت شونده توسط ايمپلنت/اباتمنت براي قوس بي دنداني كامل _منديبل دنچرهاي ثابت حمايت شونده توسط ايمپلنت/اباتمنت (پروتز هيبريد) 65.6 20.02 7.40 164 D6241 پونتيك-porcelain fused to predominantly base metal پروتزهاي دنداني/پروتزهاي ثابت/پونتيك هاي پروتز پارسيل ثابت 18 5.16 7.40 165 D6242 پونتيك پرسلن با فلز نابل پروتزهاي دنداني/پروتزهاي ثابت/پونتيك هاي پروتز پارسيل ثابت 20 5.16 7.40 166 D6245 پونتيك-پرسلن/سراميك پروتزهاي دنداني/پروتزهاي ثابت/پونتيك هاي پروتز پارسيل ثابت 15.1 5.16 7.40 167 D6740 ريتينر روكش-پرسلن يا سراميك پروتزهاي دنداني/پروتزهاي ثابت/ري تينرهاي پروتز پارسيل ثابت/كراون ها 16 9.14 7.40 168 D6751 ريتينر روكش-PFM بيس متال پروتزهاي دنداني/پروتزهاي ثابت/ري تينرهاي پروتز پارسيل ثابت/كراون ها 16 10.19 7.40 169 D6752 ريتينر روكش-PFM نابل پروتزهاي دنداني/پروتزهاي ثابت/ري تينرهاي پروتز پارسيل ثابت/كراون ها 20 9.70 7.40 170 D6930 سمان يا باند مجدد پروتز پارسيل ثابت پروتزهاي دنداني/پروتزهاي ثابت/ساير خدمات پروتز پارسيل ثابت 2 2.66 5.81 171 D6980 تعمير پروتز پارسيل ثابت كه توسط شكست مواد ترميمي ملزم شده باشد پروتزهاي دنداني/پروتزهاي ثابت/ساير خدمات پروتز پارسيل ثابت 5.2 3.89 5.81 172 D7111 كشيدن باقي‌ مانده‌ هاي تاجي-دندان شيري جراحي دهان، فك و صورت/كشيدن (شامل بي حسي موضعي، بخيه زدن در صورت نياز و اقدامات لازم پس از جراحي)در صورت نياز و اقدامات لازم پس از جراحي) 2 1.85 2.42 173 D7140 كشيدن دندان رويش يافته يا ريشه آشكار (با الواتور خارج كردن با فورسپس) جراحي دهان، فك و صورت/كشيدن (شامل بي حسي موضعي، بخيه زدن در صورت نياز و اقدامات لازم پس از جراحي) 2.2 2.10 1.99 174 D7210 درآوردن دندان رويش يافته با جراحي كه نيازمند كنارزدن فلپ موكوپريوستئال برداشتن استخوان و/يا سكشن دندان است جراحي دهان، فك و صورت/كشيدن (شامل بي حسي موضعي، بخيه زدن در صورت نياز و اقدامات لازم پس از جراحي) 4 4.73 5.81 175 D7220 درآوردن دندان نهفته-بافت نرم جراحي دهان، فك و صورت/كشيدن (شامل بي حسي موضعي، بخيه زدن در صورت نياز و اقدامات لازم پس از جراحي) 4.6 3.98 5.81 176 D7230 درآوردن دندان نهفته-نيمه نهفته در استخوان جراحي دهان، فك و صورت/كشيدن (شامل بي حسي موضعي، بخيه زدن در صورت نياز و اقدامات لازم پس از جراحي) 6 5.00 5.88 177 D7240 درآوردن دندان نهفته-كاملاً نهفته در استخوان جراحي دهان، فك و صورت/كشيدن (شامل بي حسي موضعي، بخيه زدن در صورت نياز و اقدامات لازم پس از جراحي) 7.2 6.08 5.88 178 D7241 درآوردن دندان نهفته-كاملاً نهفته در استخوان با پيچيدگي‌هاي غيرمعمول جراحي جراحي دهان، فك و صورت/كشيدن (شامل بي حسي موضعي، بخيه زدن در صورت نياز و اقدامات لازم پس از جراحي) 10 7.14 5.88 179 D7250 درآوردن ريشه‌ هاي دنداني باقي مانده با جراحي (پروسه بريدن) جراحي دهان، فك و صورت/كشيدن (شامل بي حسي موضعي، بخيه زدن در صورت نياز و اقدامات لازم پس از جراحي) 4 4.73 5.88 180 D7260 بستن مجاري رابط حفره سينوسي و دهان جراحي دهان، فك و صورت/ساير درمان هاي جراحي 12 5.65 5.88 181 D7261 بستن اوليه پرفوره شدن سينوس جراحي دهان، فك و صورت/ساير درمان هاي جراحي 10.5 5.00 5.88 182 D7270 قراردادن مجدد دندان در حفره آلوئول و يا ثابت كردن دندان بيرون افتاده يا جابه جا شده در اثر تصادف جراحي دهان، فك و صورت/ساير درمان هاي جراحي 7.2 5.84 5.88 183 D7280 دسترسي به يك دندان رويش نيافته با جراحي جراحي دهان، فك و صورت/ساير درمان هاي جراحي 6 4.82 5.88 184 D7283 جاگذاري وسيله براي تسهيل رويش دندان نهفته جراحي دهان، فك و صورت/ساير درمان هاي جراحي 7.6 5.28 5.88 185 D7285 بيوپسي انسيژنال از بافت دهان-بافت سخت استخوان يا دندان جراحي دهان، فك و صورت/ساير درمان هاي جراحي 5.2 3.71 5.88 186 D7286 بيوپسي انسيژنال از بافت دهان-بافت نرم جراحي دهان، فك و صورت/ساير درمان هاي جراحي 4 2.90 5.81 187 D7295 برداشت استخوان براي استفاده در درمان پيوند اتوژن جراحي دهان، فك و صورت/ساير درمان هاي جراحي 35.5 5.56 5.88 188 D7310 آلوئولوپلاستي همراه با كشيدن-چهار دندان يا فضاي دنداني يا بيشتر به ازاء هر كوادرانت جراحي دهان، فك و صورت/آلوئولوپلاستي-آماده سازي ريج با جراحي 4.2 5.81 5.88 189 D7311 آلوئولوپلاستي همراه با كشيدن-يك تا سه دندان يا فضاي دنداني يا بيشتر به ازاء هر كوادرانت جراحي دهان، فك و صورت/آلوئولوپلاستي-آماده سازي ريج با جراحي 5.3 4.48 5.88 190 D7320 آلوئولوپلاستي بدون كشيدن-چهار دندان يا فضاي دنداني يا بيشتر به ازاء هر كوادرانت جراحي دهان، فك و صورت/آلوئولوپلاستي-آماده سازي ريج با جراحي 5.3 5.22 5.88 191 D7321 آلوئولوپلاستي بدون كشيدن-يك تا سه دندان يا فضاي دنداني به ازاء هر كوادرانت جراحي دهان، فك و صورت/آلوئولوپلاستي-آماده سازي ريج با جراحي 7.7 4.45 5.88 192 D7340 وستيبولوپلاستي-گسترش ريج (اپي‌تلياليزاسيون ثانويه) جراحي دهان، فك و صورت/وستيبولوپلاستي 12 4.97 5.81 193 D7350 وستيبولوپلاستي-گسترش ريج (شامل پيوندهاي بافت نرم، اتصال مجدد عضله، اصلاح اتصال بافت نرم و مديريت بافت هايپرپلاستيك و هايپرتروفيك) جراحي دهان، فك و صورت/وستيبولوپلاستي 28 6.30 5.81 194 D7450 درآوردن تومور يا كيست ادنتوژنيك خوش خيم-قطر ضايعه تا cm 1.25 جراحي دهان، فك و صورت/اكسيژن ضايعات داخل استخواني با جراحي 6.8 5.47 5.88 195 D7460 درآوردن تومور يا كيست غيرادنتوژنيك خوش خيم-قطر ضايعه تا cm 1.25 جراحي دهان، فك و صورت/اكسيژن ضايعات داخل استخواني با جراحي 6.7 5.47 5.88 196 D7461 درآوردن تومور يا كيست غيرادنتوژنيك خوش خيم-قطر ضايعه بزرگتر از cm 1.25 جراحي دهان، فك و صورت/اكسيژن ضايعات داخل استخواني با جراحي 9.5 6.30 5.88 197 D7510 اينسيژن جراحي وتخليه آبسه-بافت نرم داخل دهاني جراحي دهان، فك و صورت/اينسيژن جراحي 2.7 2.66 1.99 198 D7511 اينسيژن جراحي و تخليه آبسه-بافت نرم داخل دهان پيچيده (شامل تخليه فضاهاي مالتيپل صورتي) جراحي دهان، فك و صورت/اينسيژن جراحي 4.4 3.98 1.99 199 D7520 اينسيژن جراحي و تخليه آبسه-بافت نرم خارج دهاني جراحي دهان، فك و صورت/اينسيژن جراحي 6 4.57 1.99 200 D7820 جا انداختن دررفتگي فك به صورت بسته جراحي دهان، فك و صورت/جا انداختن دررفتگي و مديريت ساير اختلالات عملكردي مفصل TMJ 9 1.85 2.42 201 D7910 بخيه كردن زخم‌هاي كوچك كه به تازگي ايجاد شده تا cm 5 جراحي دهان، فك و صورت/ترميم زخم هاي تروماتيك 4.2 3.24 2.42 202 D7911 بخيه كردن پيچيده تا cm 5 جراحي دهان، فك و صورت/بخيه كردن پيچيده 5.4 4.32 2.42 203 D7912 بخيه كردن پيچيده بزرگتر از cm 5 جراحي دهان، فك وصورت/بخيه كردن پيچيده 8 5.65 2.42 204 D7951 آگمنتاسيون سينوس با استخوان يا مواد جايگزين استخوان به روش باز كردن لترال جراحي دهان، فك وصورت/ساير درمان هاي ترميم بافتي 39.2 7.14 5.88 205 D7952 آگمنتاسيون سينوس به روش عمودي جراحي دهان، فك و صورت/ساير درمان هاي ترميم بافتي 32 4.82 5.88 206 D7953 پيوند جايگزيني استخوان براي حفظ ريج-به ازاء هر موضع جراحي دهان، فك و صورت/ساير درمان هاي ترميم بافتي 19 5.65 5.88 207 D7960 فرنولكتومي فرنكتومي يا فرنوتومي-پروسه درماني جداگانه (مكمل پروسه ديگري نمي باشد) جراحي دهان، فك و صورت/ساير درمان هاي ترميم بافتي 6 4.82 5.81 208 D8680 ريتنشن ارتودانتيك(برداشت دستگاه ها، ساخت و جايگذاري ريتينرها) ارتودانتيكس/ساير خدمات ارتودنسي 8.4 5.56 2.42 209 D9120 سكشن دادن دنچر پارسيل ثابت خدمات درماني تكميلي/درمان طبقه بندي نشده 3.5 1.82 5.81 210 D9911 كاربرد رزين حساسيت‌زدا براي سطح طوق دندان يا ريشه، به ازاي هر دندان خدمات درماني تكميلي/خدمات متفرقه 1.1 1.54 5.81 211 D9930 درمان موارد پيچيده پس از عمل-شرايط غيرمعمول، با گزارش (مثال: دراي ساكت) خدمات درماني تكميلي/خدمات متفرقه 1.7 1.54 5.81 212 D9944 محافظ اكلوزال_ دستگاه سخت، تمام قوس دنداني خدمات درماني تكميلي/خدمات متفرقه 8.6 3.98 5.81 213 D9945 محافظ اكلوزال_ دستگاه نرم، تمام قوس دنداني خدمات درماني تكميلي/خدمات متفرقه 7.1 2.32 5.81 214 D9972 سفيد كردن خارجي-به ازاء هرقوس دنداني خدمات درماني تكميلي/خدمات متفرقه 5.6 4.63 5.81 215 D9974 سفيد كردن داخلي-به ازاء هر دندان خدمات درماني تكميلي/خدمات متفرقه 4.1 5.47 5.81 216 D9975 سفيد كردن خارجي براي انجام درمان در خانه ، به ازاء هر قوس دنداني، شامل مواد لازم و ساخت تري ‌هاي مخصوص براي هر بيمارمي شود. خدمات درماني تكميلي/خدمات متفرقه 4.8 3.15 5.81 217 D8010 درمان ارتودنسي محدود سيستم دنداني شيري ارتودانتيكس/درمان ارتودنسي محدود 22 5.56 5.81 218 D8020 درمان ارتودنسي محدود سيستم دنداني انتقالي ارتودانتيكس/درمان ارتودنسي محدود 26 9.88 5.81 219 D8030 درمان ارتودنسي محدود سيستم دنداني نوجواني ارتودانتيكس/درمان ارتودنسي محدود 35 7.41 5.81 220 D8040 درمان ارتودنسي محدود سيستم دنداني بزرگسالي ارتودانتيكس/درمان ارتودنسي محدود 34 14.83 5.81 221 D8050 درمان ارتودنسي اينترسپتيو سيستم دنداني شيري ارتودانتيكس/درمان ارتودنسي بينابيني 33 13.59 5.81 222 D8060 درمان ارتودنسي اينترسپتيو سيستم دنداني انتقالي ارتودانتيكس/درمان ارتودنسي بينابيني 37 15.75 5.81 223 D8070 درمان ارتودنسي جامع سيستم دنداني انتقالي ارتودانتيكس/درمان هاي جامع ارتودنسي 109 46.95 5.81 224 D8080 درمان ارتودنسي جامع سيستم دنداني نوجواني ارتودانتيكس/درمان هاي جامع ارتودنسي 91 22.24 5.81 225 D8090 درمان ارتودنسي جامع سيستم دنداني بزرگسالي ارتودانتيكس/درمان هاي جامع ارتودنسي 95 30.89 5.81 226 D8210 درمان با اپلانيس متحرك ارتودانتيكس/درمان جزئي براي كنترل عادات دهاني مضر 11.9 4.63 5.81 227 D8220 درمان با اپلانيس ثابت ارتودانتيكس/درمان جزئي براي كنترل عادات دهاني مضر 14.3 4.94 5.81 228 D8660 معاينه قبل از درمان ارتودنسي ارتودانتيكس/ساير خدمات ارتودنسي 3.6 1.85 5.81 229 D8670 ويزيت دوره اي درمان ارتودنسي ارتودانتيكس/ساير خدمات ارتودنسي 2.7 1.16 2.42 230 D8680 ريتنشن ارتودانتيك (برداشت دستگاه ها، ساخت و جايگذاري ريتينرها) ارتودانتيكس/ساير خدمات ارتودنسي 8.4 5.56 2.42 231 D8681 تنظيم دستگاه ارتودنسي متحرك ارتودانتيكس/ساير خدمات ارتودنسي 3.25 4.63 2.42 232 D8691 تعمير اپلاينس ارتودنسي ارتودانتيكس/ساير خدمات ارتودنسي 3.25 2.78 2.42 233 D8692 جايگزيني يا ري تينر شكسته شده يا گم شده ارتودانتيكس/ساير خدمات ارتودنسي 5.1 4.32 5.81 234 D8693 سمان يا باند كردن مجدد يا تعمير ري تينر‌هاي ثابت ارتودانتيكس/ساير خدمات ارتودنسي 3.4 2.47 5.81 235 D8694 تعمير ريتينر‌هاي ثابت، شامل اتصال مجدد آن مي‌شود ارتودانتيكس/ساير خدمات ارتودنسي 5 2.47 5.81 236 D8695 برداشت دستگاه ثابت ارتودنسي به دلايلي غير از تكميل درمان ارتودانتيكس/ساير خدمات ارتودنسي 4 2.47 5.81 237 3221D پاكسازي كانال پالپي - دندان‌ هاي شيري و دايمي - دبريدمان پالپي كه به منظور رفع درد حاد در ابتداي درمان معمول ريشه دندان استفاده مي ‌شود. اگر درمان ريشه در همان روز تكميل شود نبايد از اين پروسه استفاده شود. اندو دانتيكس/ پالپوتومي 3 73 /2 97 /9 238 7287D نمونه برداري سيتولوژيك اكسفوليه exfoliative cytological sample collection - براي نمونه برداري سيتولوژيك غيرترانس اپيتليال استفاده مي‌شود. نحوه نمونه برداري به وسيله خراشيدن ملايم و آرام مخاط دهان است. جراحي دهان، فك و صورت/ ساير درمان هاي جراحي 2 /2 85 /1 37 /2 239 7288D بيوپسي تراشيدني (brush biopsy) براي جمع آوري سلول‌هاي دهاني پراكنده ترانس اپيتليال به وسيله تراش چرخشي مخاط دهان. (، براي جمع آوري نمونه ترانس اپي تليال) جراحي دهان، فك و صورت/ ساير درمان هاي جراحي 5 /2 85 /1 37 /2 240 7410D اكسيژن ضايعه خوش خيم تا 25 /1cm جراحي دهان، فك و صورت/ اكسيژن ضايعات بافت نرم با جراحي 5 5 /7 88 /5 241 7411D اكسيژن ضايعه خوش خيم بزرگتر از 25 /1cm جراحي دهان، فك و صورت/ اكسيژن ضايعات بافت نرم با جراحي 5 /8 5 /7 88 /5 242 7413D اكسيژن ضايعه بدخيم تا 25 /1cm جراحي دهان، فك و صورت/ اكسيژن ضايعات بافت نرم با جراحي 10 5 /7 88 /5 243 7414D اكسيژن ضايعه بدخيم بزرگتر از 25 /1cm جراحي دهان، فك و صورت/ اكسيژن ضايعات بافت نرم با جراحي 1 /14 5 /7 88 /5 244 7963D فرنوپلاستي - اِكسيژن فرنوم به همراه حذف يا جاگذاري مجدد عضله نابجا و كاربرد Z - پلاستي يا ديگر روش ‌هاي بستن فلپ موضعي. جراحي دهان، فك و صورت/ ساير درمان هاي ترميم بافتي 1 /7 82 /4 81 /5 245 7970D اِكسيژن بافت هايپرپلاستيك - به ازاء هر قوس فكي جراحي دهان، فك و صورت/ ساير درمان هاي ترميم بافتي 8 82 /4 81 /5 246 7971D اكسيژن لثه پري كرونال - خارج كردن بافت‌هاي التهابي يا (هايپرتروفيك) پيرامون دندان نهفته يا نيمه نهفته به روش جراحي جراحي دهان، فك و صورت/ ساير درمان هاي ترميم بافتي 3.4 82 /4 81 /5 247 0460D تست حيات پالپ تشخيصي/ معاينات وآزمايشات 8 /0 54 /1 1 /1 248 0470D كست تشخيصي تشخيصي/ معاينات وآزمايشات 25 /1 82 /4 22 /2 249 4267D رژنراسيون هدايت شده بافتي - barrier غيرقابل جذب، به ازاي هر موضع - اين پروسه شامل موارد زير نمي ‌شود: فلپ ورودي و بستن آن، دبريدمان و پاكسازي زخم، كانتورينگ سطح استخوان، جايگذاري مواد پيوندي استخوان و قرار دادن مواد بيولوژيك جهت رژنراسيون استخوانياين پروسه درماني براي نقص ‌هاي پريودنتال و فضاي اطراف ايمپلنت كاربرد دارد.(شامل برداشت مامبران مي ‌شود) پريودانتيكس/ خدمات جراحي 16 82 /1 37 /7 250 5221D دنچر فوري پارسيل ماگزيلا با بيس رزيني (شامل كلاسپ، رست و دندان معمولي) - فقط شامل پيگيري (فالوآپ) محدود مي‌ شود؛ ري لاين و ري بيس يا ساخت دنچر جديد آتي را در بر نمي ‌گيرد. پروتزهاي دنداني، متحرك/ دنچر پارسيل (شامل خدمات معمول پس از تحويل) 17 82 /4 22 /2 251 5222D دنچر فوري پارسيل منديبولار با بيس رزيني (شامل كلاسپ، رست و دندان معمولي) - فقط شامل پيگيري (فالوآپ) محدود مي‌ شود؛ ري لاين و ري بيس يا ساخت دنچر جديد آتي را در بر نمي‌ گيرد. پروتزهاي دنداني، متحرك/ دنچر پارسيل (شامل خدمات معمول پس از تحويل) 7 /17 82 /4 22 /2 252 6068D پايه بريج ايمپلنت - ريتينر متكي بر ايمپلنت براي بريج سراميكي ايمپلنت/ ريتيتر پروتز پارسيل ثابت متكي بر اباتمنت 8 /17 11 40 /7 253 6070D پايه بريج ايمپلنت - ريتينر متكي بر ايمپلنت براي بريج PFM بيس متال ايمپلنت/ ريتيتر پروتز پارسيل ثابت متكي بر اباتمنت 7 /17 2 /12 40 /7 254 6071D پايه بريج ايمپلنت - ريتينر متكي بر ايمپلنت ايمپلنت/ ريتيتر پروتز پارسيل ثابت متكي بر اباتمنت 5 /18 64 /11 40 /7 255 2954D پست و كور پيش ساخته علاوه بر روكش- اضافه بر پروسه تهيه روكش،كور اطراف پست پيش ساخته، ساخته مي ‌شود. اين درمان شامل ماده كور هم مي ‌شود. ترميمي/ ساير خدمات ترميمي 5 63 /4 75 /19 256 2957D درآوردن پست-بايد همراه D2954 استفاده شود. ترميمي/ ساير خدمات ترميمي 5 /3 63 /4 0 257 0160D معاينه كامل و جزء به جزء دهان - مشكل محور (فقط متخصص بيماريهاي دهان، فك و صورت) تشخيصي/ معاينات داخل دهاني 8 /1 32 /2 9 /3 258 1110D پروفيلاكسي - بزرگسال پيشگيري/ پروفيلاكسي دنداني 5 /1 85 /1 7 /1 259 0999D معاينه و تشخيص ضايعات پاتولوژيك دهان (بافت سخت يا نرم) تشخيصي/ آزمايشگاه آسيب شناسي دهان 2 /3 73 /2 7 /5 260 0431D تست پيش تشخيصي تكميلي كه به رديابي ناهنجاري هاي مخاطي شامل ضايعات پيش بدخيم و بدخيم كمك مي كند. شامل پروسه سيتولوژي يا بيوپسي نمي شود. تشخيصي/ معاينات وآزمايشات 1 /1 15 /3 7 /5 261 4999D تزريق داخل ضايعه پريودانتيكس/ ساير خدمات پريودنتال 5 73 /2 3 /8 262 5991D استنت براي بيماريهاي وزيكولوبولوز پروتزهاي ماگزيلو فاشيال (فك و صورت)/ حامل ها 7 /2 98 /6 8 263 7465D تخريب ضايعات به روش فيزيكي يا شيميايي شامل استفاده ار كرايو، ليزر يا الكترسرجري جراحي دهان، فك و صورت/ اكسيژن ضايعات بافت نرم با جراحي 25 /5 98 /6 26 264 9130D اختلال عملكردي مفصل گيجگا هي فكي_درمان غيرتهاجمي و فيزيكي شامل ماساژ، دياترمي، اولتراسونيك يا كاربرد سرما جهت تسكين درد التهابي و اسپاسم عضلاني خدمات درماني تكميلي 6 /0 98 /6 16 /2 265 5937D اپلاينس تريسموس و ترك عادات دهاني پروتزهاي ماگزيلو فاشيال (فك و صورت) 1 /9 47 /5 3 266 0350D تصوير 2 بعدي دهاني/ صورتي فتوگرافيك كه بصورت داخل دهاني اي خارج دهاني تهيه شده است تشخيصي/ راديوگرافي/ تصويربرداري تشخيصي 1 3 5 /8 267 0351D تصاوير فتوگرافيك سه بعدي تشخيصي/ راديوگرافي/ تصويربرداري تشخيصي 3 /1 3 5 /8