بخشنامه سازمان تأمين اجتماعي با موضوع پروتز و اروتز

با سلام دراجراي بند «1» دو هزار و دويست و يكمين صورتجلسه مورخ 1403/06/25 هيات مديره محترم به شماره 1100/1403/1542 مورخ 1403/06/28 و به منظور افزايش سطح حمايت هاي مربوط به وسايل كمك پزشكي، تسريع و تسهيل در امور، افزايش رضايتمندي مشمولين و كاهش بار مراجعين به مراجع معتمد پزشكي، ضمن ارسال جدول تعرفه هاي پروتز و اروتز، توجه واحدهاي اجرايي را به رعايت مفاد اين بخشنامه جلب مي نمايد:

:

بند ۷ ماده ۲ قانون تامين اجتماعي: بيماري، وضع غيرعادي جسمي يا روحي اسـت كـه انجـام خـدمات درمـاني را ايجاب مي كند يا موجب عدم توانايي موقت اشتغال به كـار مي شود يـا اينكـه موجب هر دو در آن واحد مي گردد.

بند ۱۰ ماده ۲ قانون تامين اجتماعي: وسايل كمك پزشكي (پروتز و اروتز) وسايلي هستند كـه بـه منظـور اعـاده سلامت يا براي جبران نقص جسماني يا تقويـت يكـي از حـواس بـه كـار مي روند.

پروتز: اندام مصنوعي يا پروتز به وسايل كمك پزشكي گفته مي شود كه درصورت فقدان تمام و يا قسمتي از عضو، به منظور جبران اين كمبود مورد استفاده قرار مي گيرد.

اروتز: به وسايل كمك پزشكي گفته مي شود كه براي بهبود عملكرد عضوي كه دچار اختلال شده است بكار مي رود.

پزشك معالج: دانش آموخته رشته پزشكي و دندانپزشكي مورد تاييد وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي كه مجوز و صلاحيت لازم جهت تشخيص و درمان بيمار را دارا مي باشد و بيمه شده بيمار زير نظر او تحت معالجه و درمان قرار گرفته و نياز به استراحت يا معذوريت پزشكي و يا نياز به وسايل كمك پزشكي (پروتز و اروتز) بيمه شده، توسط وي با صدور گواهي تجويز شده باشد.

مشمولين:

بيمه شدگان اجباري و افراد تحت تكفل آنان.

بيمه شدگان اختياري و افراد تحت تكفل آنان.

بيمه شدگان توافقي و افراد تحت تكفل آنان .

مقرري بگيران بيمه بيكاري و افراد تحت تكفل آنان.

‏‏‏‏- مستمري بگيران و افراد تحت تكفل آنان كه مشمول ماده ۸۹ قانون تامين اجتماعي مي باشند.

نكته: همكاران شاغل و مستمري بگير و افراد تحت تكفل آنان همانند ساير بيمه شدگان از كليه پروتز و اروتزهاي مندرج در جدول پيوست بهره مند مي گردند.

غيرمشمولين:

بيمه شدگان حرف و مشاغل آزاد و افراد تحت تكفل آنان.

مستمري بگيراني كه حق بيمه درمان آنان به صورت سرانه اي كسر مي گردد و افراد تحت تكفل آنان.

بيمه شدگان شاغل دركارگاه هاي مشمول پورسانتاژ واگذاري درمان يا تعهدات كوتاه مدت وافراد تحت تكفل آنان.

دوره تمديد: استفاده مجدد از اقلام ذيل با رعايت دوره تمديد بلامانع بوده و ساير اقلام صرفا براي يكبار به مشمولين قابل پرداخت مي باشد: شرح دوره تمديد -توضيحات عينك طبي(فريم و شيشه عينك) هر ۱۰ سال يك بار در صورت گذشت ۱۰ سال از آخرين پرداخت هزينه عينك قبلي شيشه عينك طبي هر ۲ سال يك بار در صورت گذشت ۲ سال ازآخرين پرداخت هزينه عينك يا شيشه (صرفا بابت يكي از انواع عينك قابل پرداخت مي باشد) كنتاكت لنز هر ۵ سال يك بار ‏‏‏‏-‏‏‏‏-‏‏‏‏- سمعك هر ۱۰ سال يك بار بابت يك گوش ( به استثناي كودكان زير ۶ سال) ويلچر هر ۷ سال يك بار ‏‏‏‏-‏‏‏‏-‏‏‏‏- چشم مصنوعي هر ۵ سال يك بار ‏‏‏‏-‏‏‏‏-‏‏‏‏- دست و پاي مصنوعي هر۵ سال يك بار ‏‏‏‏-‏‏‏‏-‏‏‏‏- كفش طبي كلاب فوت هر سال يك بار تا پايان ۱۰ سالگي بريس دنيس براون متحرك هر سال يك بار تا پايان ۴ سالگي

به كليه مشمولين هر ده سال يك بار هزينه عينك طبي (شيشه و فريم) صرفا بابت يكي از انواع عينك (دوربين، نزديك بين و آستيگمات) در صورتيكه از تاريخ آخرين پرداخت به آنان حداقل ده سال گذشته باشد، با رعايت ساير شرايط قابل پرداخت خواهد بود. شايان ذكر است در اين خصوص تاريخ استفاده قبلي مبناي پرداخت مجدد خواهد بود.

به مستمري بگيران بازنشسته و ازكارافتاده كلي و افراد تحت تكفل آنان و بازماندگان، هزينه پروتز يك دست دندان كامل مصنوعي صرفا در صورتي كه از تاريخ پرداخت قبلي آنان حداقل ۵ سال گذشته باشد، براي يك بار ديگر با رعايت ساير شرايط قابل پرداخت خواهد بود.

در اجراي مصوبه 1100/97/3730 مورخ 1397/11/9 هيات مديره سازمان تامين اجتماعي، پرداخت هزينه سمعك جهت هر دو گوش در كودكان زير ۶ سال بلامانع مي باشد. مبناي محاسبه سن كودك، تاريخ ثبت درخواست در سيستم متمركز تعهدات كوتاه مدت مي باشد و مرجع معتمد پزشكي مربوطه موظف است نياز يا عدم نياز كودك به سمعك براي هر دو گوش را بررسي و اعلام نظر نمايد. در صورتي كه بيمه شدگان تبعي مذكور تا قبل از اتمام ۶ سالگي متقاضي استفاده از سمعك بابت هر دوگوش باشند و قبلا يكبار از هزينه سمعك استفاده نموده باشند، پرداخت هزينه سمعك دوم در صورت تاييد مرجع ذيربط مبني بر نياز به سمعك بابت هر دوگوش مقدور خواهد بود. ‏ ضمنا به منظور مساعدت به آن دسته از بيمه شدگان تبعي كه قبل از ۶ سالگي بطور همزمان بابت هر دو گوش از سمعك استفاده ننموده اند، تاريخ صدور سند اولين سمعك پرداختي مبناي تعيين دوره تمديد (۱۰ سال) مي باشد.

‏مدارك لازم براي بررسي اقلام پروتز و اروتز متقاضيان به شرح ذيل مي باشد:

اصل گواهي تجويز پزشك متخصص مرتبط، مشتمل بر مشخصات بيمار، تاريخ تجويز، نوع بيماري و ضرورت درماني نياز به پروتز و اروتز.

اصل فاكتور خريد كه مشخصات بيمار و مشخصات كامل پروتز و اروتز در آن درج شده باشد و ممهور به مهر فروشنده معتبرداراي پروانه كسب از مراجع ذي صلاح شده باشد و حسب مورد اصل كارت گارانتي به تشخيص مرجع معتمد پزشكي ذيربط.

مدارك و مستندات تشخيصي و درماني مورد استناد پزشك معالج.

ارايه پروتز و يا اروتز خريداري شده.

: در خصوص متقاضيان دريافت هزينه سمعك رعايت نكات ذيل ضروري مي باشد: الف‏‏‏‏‏‏- تجويز سمعك بايد الزاما توسط پزشك متخصص گوش و حلق و بيني، براي كم شنوايي هاي حسي ‏‏‏- عصبي و يا انتقالي غير قابل درمان انجام شده باشد. ب‏‏‏‏‏‏- ارايه نتيجه ارزيابي ABR يا ASSR و يا PTA اديوگرام ضروري است. ج‏‏‏‏‏‏- متقاضيان بالاي 6 سال سن، با متوسط افت شنوايي 40 دسي بل و بالاتر براي هر گوش (با در نظر گرفتن سن و شغل) و متقاضيان كمتر از 6 سال سن با متوسط افت شنوايي 25 دسي بل و بالاتر درصورت وجود ضرورت و تشخيص پزشكي در چارچوب اين بخشنامه حايز شرايط مي باشند.

:

پزشكان معالج/واحدهاي اجرايي: پرداخت هزينه عينك طبي و همچنين اقلام با تعرفه كمتر از ده ميليون ريال بدون نياز به تاييد پزشكان معتمد بلامانع مي باشد، مشروط بر آنكه توسط پزشك متخصص مرتبط تجويز شده باشد.

گواهي تجويز عينك توسط كارشناسان بينايي سنجي (اپتومتريست ها) به عنوان جايگزين گواهي پزشك متخصص چشم قابل پذيرش بوده و پرداخت هزينه عينك طبي صرف نظر از اينكه توسط اپتومتريست يا پزشك متخصص چشم تجويز شده باشد بدون نياز به تاييد پزشكان معتمد بلامانع مي باشد.

نكته: حسب ضرورت (به طور مثال: در موارديكه براي كليه اعضاي خانواده و يا يك كارگاه وسيله اي به طور گروهي تجويز مي گردد) شعب سازمان براي تعرفه هاي موضوع اين بند مجاز به درخواست بررسي توسط پزشك معتمد مي باشند.

بهاي لنز تماسي (كنتاكت لنز) صرفا با تجويز پزشك متخصص معالج (چشم پزشك) بدون نياز به بررسي مراجع معتمد پزشكي قابل پرداخت خواهد بود. در صورت تاييد لنز تماسي بهاي پروتز عينك پرداخت نخواهد شد.

پزشكان معتمد عمومي: بررسي و اظهارنظر درخصوص اقلامي كه تعرفه آنان طبق جدول پيوست ازده ميليون ريال تا سي ميليون ريال مي باشد به عهده پزشكان معتمد عمومي مي باشد.

بررسي و اظهارنظر در خصوص پروتزهاي دنداني (با هر قيمتي)، به عهده دندان پزشكان معتمد و درصورت عدم دسترسي به دندانپزشك معتمد، پزشكان معتمد خواهد بود.

نكته: تجويز پروتز متحرك دندان توسط دندانسازان تجربي و بهداران تجربي داراي مجوز از وزارت بهداشت، دندان و آموزش پزشكي به عنوان جايگزين گواهي پزشك معالج قابل پذيرش مي باشد.

شوراي پزشكي بررسي و اظهار نظر در خصوص اقلام با تعرفه سي ميليون ريال و بيشتر به عهده شوراهاي پزشكي مي باشد.

بررسي و تاييد نياز به سمعك مي بايست توسط پزشك معتمد متخصص گوش و حلق و بيني انجام گردد و در شهرستانهايي كه دسترسي به پزشك متخصص گوش، حلق و بيني وجود ندارد، بررسي نياز به سمعك در شوراي پزشكي بلامانع مي باشد.

:

منحصرا به آن دسته از بيمه شدگاني كه بر اثر حوادث ناشي از كار نيازمند استفاده از پروتز دست مصنوعي الكترونيكي مي گردند، مشروط بر اينكه بيش از يك سوم كارايي قبلي خود را به دست آورده و ازكارافتاده كلي تلقي نگردند، هزينه مزبور بر اساس تعرفه هاي هلال احمر جمهوري اسلامي ايران و با تاييد كميسيون پزشكي قابل پرداخت مي باشد.

بيمه شدگاني كه دچار حادثه ناشي از كار گرديده و نياز به وسايل كمك پزشكي دارند، در صورتيكه نرخ وسايل تجويزي بابت آنان مطابق تعرفه هاي پيوست باشد، همانند ساير بيمه شدگان با آنان رفتار خواهد شد و درصورتيكه نرخ وسايل تجويزي بابت آنان بالاتر از قيمت تعرفه ها باشد، جهت تاييد و اظهار نظر و تعيين مبلغ قابل پرداخت (تا سقف تعرفه هلال احمر جمهوري اسلامي ايران) مشابه بند (۲۰) اقدام گردد.

بهاي آندوپروتزها (وسايلي كه حين اعمال جراحي در بدن كار گذاشته مي شود) همراه صورت حساب هاي بيمارستاني و همچنين بهاي پمپ ديسفرال توسط دفاتر اسناد پزشكي محاسبه و پرداخت مي گردد.

سازمان هيچگونه تعهدي در پرداخت بهاي پروتز دست و پاي مصنوعي (پروتزهاي اندام تحتاني و فوقاني جدول پيوست)، حنجره مصنوعي(سروكس)، سمعك و ويلچر براي آن دسته از بيمه شدگان و افراد تحت تكفل آنان كه قبل از شروع پرداخت حق بيمه و يا قرار گرفتن جز افراد تحت تكفل نياز به استفاده ازپروتزهاي مزبور را داشته اند، ندارد.

ارايه حمايت پروتز و اروتز به بيمه شدگان و افراد تحت تكفل آنان كه داراي بيماري هاي مادرزادي هستند، طبق دستورالعمل شماره 4020/14438 مورخ 1381/2/18 با رعايت ساير شرايط بلامانع مي باشد.

هزينه تعرفه كپسول اكسيژن به متقاضيان با بيماري هاي مزمن ريوي و بيماري هاي مغز و اعصاب با درگيري مركز تنفس و يا بيماري هاي نورولوژيك پيش رونده با درگيري عضلات بين دنده اي كه نياز به استفاده از اكسيژن به صورت دايم و مستمر داشته باشند پس از تاييد توسط پزشك معتمد عمومي قابل پرداخت است.

حداكثر تعداد پارشيل چند دنداني قابل پرداخت براي هر فك ۸ عدد و در مجموع ۱۶ عدد مي باشد.

به بيمه شدگان حايز شرايط كمك هزينه يك دست دندان كامل (دو فك) و نيم دست دندان (يك فك)، كمك هزينه مربوطه بدون كسر مبالغ پرداختي بابت پارشيل چند دنداني، پرداخت خواهد شد.

در صورتيكه حداقل ۵ سال از پرداخت هزينه نيم دست دندان گذشته باشد، پرداخت كمك هزينه يك دست دندان كامل بدون كسر مبالغ پرداختي بابت نيم دست بلامانع مي باشد.

در موارد تجويز كنتاكت لنز، چنانچه از تاريخ آخرين پرداخت هزينه عينك طبي (شيشه و فريم) بيش از دو سال گذشته باشد، پرداخت هزينه كنتاكت لنز با رعايت سايرشرايط بلامانع مي باشد.

در مواردي كه قيمت وسايل كمك پزشكي براساس فاكتور از قيمت تعيين شده در فهرست پيوست كمتر باشد، مبلغ مندرج در فاكتور قابل پرداخت خواهد بود.

سازمان هيچ گونه مسئوليتي در قبال شكستن و يا مفقود شدن و يا تعمير وسايل كمك پزشكي ندارد.

نظر به تنوع وسايل كمك پزشكي و نام هاي متفاوت، در مواردي كه تشخيص نوع آن براساس نسخه و فاكتور با فهرست تعرفه ها امكان پذير نباشد، مراجع معتمد پزشكي ذي ربط، مكلفند نسبت به تعيين نوع وسيله با همان مشخصات و كاربرد مشابه براساس فهرست پيوست اقدام نمايند.

مديريت درمان استانها مكلفند اين بخشنامه را در اختيار شوراهاي پزشكي، پزشكان و دندان پزشكان معتمد قرار داده تا مفاد آن را به دقت مطالعه و مورد عمل قرار دهند.

با عنايت به اين كه ارايه اين حمايت به بيمه شدگان شاغل در كارگاه هايي كه داراي قرارداد واگذاري درمان يا تعهدات كوتاه مدت مي باشند به عهده كارفرما است، لذا ادارات كل تامين اجتماعي استان ها مكلفند اين بخشنامه را به موسسات و شركتهاي مذكور ابلاغ نمايند.

ضوابط اين بخشنامه جايگزين كليه بخشنامه ها و دستورالعمل هاي قبلي مي گردد و از تاريخ صدور قابل اجرا خواهد بود.

شركت مشاور مديريت و خدمات ماشيني تامين موظف است اصلاحات لازم در سيستم مكانيزه پروتز و اروتز اعمال نمايد.

مسئوليت حسن اجراي اين بخشنامه به عهده مديران كل بيمه اي، مديران درمان، معاونين ذي ربط، روساي ادارات شوراها و كميسيون هاي پزشكي و امور بيمه شدگان، روساي شعب، كارشناسان مربوطه و اعضاي مراجع معتمد پزشكي مي باشد.

مصطفي سالاري