تصويب نامه در خصوص تعيين تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1395

هيئت وزيران در جلسه 9 /3 /1395 به پيشنهاد مشترك وزارتخانه‌هاي تعاون، كار و رفاه اجتماعي، بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و سازمان مديريت و برنامه ريزي كشور و تاييد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و به استناد بند (هـ) ماده (38) قانون برنامه پنج ‌ساله پنجم توسعه جمهوري اسلامي ايران - مصوب 1389- تصويب كرد:

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1395 به شرح ذيل تعيين مي گردد:

ويزيت پزشكان و كارشناسان پروانه دار در بخش سرپايي دولتي: 1- ويزيت پزشكان، دندانپزشكان عمومي و PhD پروانه دار...............................................................(000 /106) ريال 2- ويزيت پزشكان، دندانپزشكان متخصص و MD- PhD ................................................................(000 /132) ريال 3- ويزيت پزشكان فوق تخصص، فلوشيپ و متخصص روانپزشكي...................................................(000 /160) ريال 4- ويزيت پزشكان فوق تخصص روانپزشك ...............................................................................................(000 /190) ريال 5- كارشناس ارشد پروانه دار............................................................................................................................(000 /90) ريال 6- كارشناس پروانه دار...............................................................................................................(500 /73) ريال

سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر براي ويزيت سرپايي اعضاي هيئت علمي، پزشكان درماني و كاركنان غير پزشك داراي دكتراي تخصصي (PhD) هيئت علمي و غير هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي به صورت دو برابر و به شرح جدول ذيل است: ويزيت سهم مبلغ متخصص و MD - phD سهم سازمان 800 /184 سهم بيمه شده 600 /39 جمع كل 400 /224 فوق تخصص، فلوشيپ و متخصص روانپزشك سهم سازمان 400 /224 سهم بيمه شده 000 /48 جمع كل 000 /272 روانپزشكي فوق تخصص سهم سازمان 000 /266 سهم بيمه شده 000 /57 جمع كل 000 /323

سهم بيماران در پرداخت ويزيت سرپايي موضوع بند (ب) معادل سي درصد تعرفه هاي مصوب در جزء (الف) مي باشد و مبناي پرداخت بيماران براي كليه خدمات، ارزش نسبي پايه هر خدمت (بدون اعمال ضريب تمام وقتي) مي باشد.

اعضاي هيئت علمي، پزشكان درماني و دكتراي تخصصي (PhD) تمام وقت جغرافيايي به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه هاي علوم پزشكي اطلاق مي‌ شود كه به صورت تمام وقت در مراكز آموزشي و درماني تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعاليت در زمينه خدمات درماني به صورت انتفاعي خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

ضريب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني 1- ضريب تعرفه دندانپزشكي................................................200 /5 ريال 2- ضرايب كاي كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت (تشخيصي، درماني و توانبخشي) در بخش دولتي بر مبناي كاي واحد 400 /92 (نود و دو هزار و چهارصد ريال) محاسبه مي گردد.

هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان هاي بخش دولتي در سال 1395، به شرح جدول ذيل مي باشد: نوع تخت يك تختي دو تختي سه تختي و بيشتر هزينه همراه نوزاد سالم نوزاد بيمار سطح دوم تخت بيمار سوختگي تخت بيمار رواني تخت بخش Post ccu تخت بخش c.c.u تخت بخش I.C.U جنرال Ped. I. c.u و RICU.N.I.C.U تخت بخش BICU يك 664 /2 998 /1 332 /1 300 666 932 702 /4 332 /1 424 /2 090 /3 180 /6 797 /6 دو 131 /2 598 /2 066 /1 240 533 746 762 /3 066 /1 939 /1 472 /2 944 /4 438 /5 سه 598 /1 199 /1 799 180 400 559 821 /2 799 454 /1 708 /3 708 /3 078 /4 چهار 066 /1 799 533 120 266 373 881 /1 533 970 472 /2 472 /2 719 /2

پرداخت سازمان هاي بيمه ‌گر بر مبناي تعرفه اقامت سه تختي و بيشتر در بخش دولتي خواهد بود.

تعرفه اعمال جراحي شايع (گلوبال)، بر اساس ميزان رشد سرفصل هاي خدمتي و جزييات تعرفه ‌هاي اين تصويب نامه قابل محاسبه خواهد بود.

داروها و تجهيزات مورد نياز بيماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتي توسط مراكز ارايه كننده خدمت تأمين مي گردد و مراكز درماني حق ارجاع بيماران جهت تهيه دارو و تجهيزات پزشكي به بيرون از مراكز را ندارند.

خودپرداخت ( فرانشيز) خدمات تشخيصي و درماني در 1395 به شرح زير تعيين مي شود:

سهم پرداختي بيماران (فرانشيز) بستري و بستري موقت در قالب نظام ارجاع معادل سه درصد (3 ٪) و براي ساير بيمه ‌شدگان معادل شش درصد (6 ٪) تعيين مي‌ گردد.

سهم پرداختي بيماران (فرانشيز) بستري و بستري موقت براي دارو و لوازم پزشكي كمافي‌السابق به ترتيب معادل پنج درصد (5 ٪) و ده درصد (10 ٪) خواهد بود.

سهم پرداختي بيماران (فرانشيز) در بخش سرپايي و در خدمات پاراكلينيك (موضوع كدهاي (7) و (8) كتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت‌هاي سلامت) معادل بيست درصد (20 ٪) تعرفه دولتي خواهد بود و براي ساير خدمات تشخيصي و درماني سرپايي (ساير كدهاي كتاب ياد شده) معادل پانزده درصد (15 ٪) تعيين مي‌ شود.

سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه معادل هفتاد درصد (70 ٪) در بخش سرپايي و نود درصد (90 ٪) در بخش بستري خواهد بود (با رعايت تعهدات قبل از طرح تحول سلامت).

مابه التفاوت فرانشيز پرداختي بيماران تا سي درصد (30 ٪) براي خدمات سرپايي و ده درصد (10 ٪) براي خدمات بستري از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختيار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تأمين مي گردد.

فرانشيز تعديلي فوق الذكر صرفاً در بيمارستان هاي دولتي وابسته به دانشگاه هاي علوم پزشكي قابل اجرا مي باشد و در ساير بيمارستان ها فرانشيز بيماران كمافي السابق در خدمات سرپايي سي درصد (30 ٪) و در خدمات بستري ده درصد (10 ٪) خواهد بود.

نرخ حق بيمه درمان در سال 1395 مطابق با بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح ذيل خواهد بود:

صندوق بيمه كاركنان كشوري و لشكري:

1- حق بيمه درمان خانوارهاي كاركنان كشوري و لشكري شاغل، بازنشسته مستمري بگير و وظيفه بگير (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول يارانه) در سال 1395 معادل شش درصد (6 ٪) حقوق و مزاياي مستمر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون كار به شرح ذيل تعيين مي گردد: 1-1- بيمه شده شاغل دو درصد (2 ٪) حقوق مبناي كسور و بازنشستگان، موظفين و مستمري بگيران (7 /1) درصد حقوق 2-1- دستگاه اجرايي معادل سهم بيمه شده 3-1- مابقي به عنوان سهم دولت از اعتبارات مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بيمه پايه سلامت كاركنان دولت (1902015000) ذيل سازمان بيمه سلامت ايران و برنامه پوشش بيمه پايه سلامت مشمولان نيروهاي مسلح (1902014000) ذيل سازمان تأمين اجتماعي نيروهاي مسلح).

2- حق بيمه درمان خانوارهاي شاغلين و بازنشستگان و موظفين دستگاه هاي اجرايي كه از بودجه عمومي دولت استفاده نمي كنند به ترتيب حق بيمه شاغلين دو درصد (2 ٪) حقوق مبناي كسور و حق بيمه بازنشستگان و موظفين (7 /1) درصد و بقيه تا شش درصد (6 ٪) مبناي كسور توسط دستگاه اجرايي حداكثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق ودستمزد مشمولين قانون كار مي باشد.

در صورتي كه دريافتي حقوق و مزاياي مشمولين صندوق كاركنان لشكري و كشوري كمتر از حداقل حقوق و مزاياي قانون كار باشد، حق بيمه آنها معادل حداقل حقوق و مزاياي قانون كار تعيين مي گردد.

3- در صورتي كه زوجين هر دو مشترك صندوق بيمه كاركنان كشوري يا لشكري و يا مشتركاً داراي دفترچه بيمه درماني از صندوق هاي مربوط باشند، حق بيمه درمان موضوع اين تصويب نامه از حقوق سرپرست مرد كسر مي‌ شود.

4- كليه مشمولين صندوق بيمه كاركنان دولت در صورت حدوث شرايط مندرج در ماده (30) قانون برنامه پنجم توسعه مي‌توانند با پرداخت شش درصد دو برابرحداقل حقوق قانون كار، خود را در صندوق مذكور بيمه درمان نمايند.

حق بيمه خانوارهاي روستاييان و عشاير و اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولين قانون كار تعيين كه صد در صد آن توسط دولت تأمين مي‌ گردد.

در مواردي كه بيمه شده اصلي مددجو يا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزيستي بوده و خانواده آنها (والدين، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزيستي نمي باشد، پوشش بيمه اي آنها (والدين، خواهر و برادر) در قالب تبعي (3) در صندوق ساير اقشار و يا در قالب بيمه ايرانيان و يا بيمه سلامت همگاني امكان پذير مي باشد.

حق بيمه افراد تحت پوشش سازمان تامين اجتماعي مطابق قانون تأمين اجتماعي اخذ مي ‌گردد.

نرخ حق سرانه بيمه خدمات درماني در سال 1395 براي ساير گروه ها (صندوق‌هاي بيمه ايرانيان، بيمه سلامت همگاني، كاركنان وظيفه، ساير اقشار از جمله بنياد شهيد و امور ايثارگران، طلاب، بسيجيان، دانشجويان و بيمه شدگان حرف و مشاغل آزاد) برابر سيصد و ده هزار ريال (000 /310) ريال به شرح زير تعيين مي‌گردد:

1- سهم بيمه شدگان و دولت در صندوق بيمه ايرانيان هر يك معادل پنجاه درصد (50 ٪) سرانه مصوب مي باشد.

در مورد گروه هاي نيازمند موضوع تبصره بند (2) تصويب نامه شماره 74515 /ت 40302 ك مورخ 14 /5 /1387 ميزان بخشودگي سهم مشاركت بيمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) بر اساس دستورالعمل مشترك سازمان بيمه سلامت ايران، كميته امداد امام خميني (ره)، وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي و سازمان مديريت و برنامه ريزي كشور و يا رأسا توسط سازمان بيمه سلامت ايران تعيين مي‌گردد. مشاركت بيمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بيمه خدمات درماني معادل پانزده درصد (15 ٪) مي باشد.

حداكثر مدت زمان اعتبار ميزان بخشودگي براي سهم مشاركت بيمه شده معرفي شده از سوي كميته امداد امام خميني (ره) يا سازمان بهزيستي كشور دو ساله مي باشد.

خدمات سلامت براي ساكنين شهرهاي با جمعيت كمتر از (20000) نفر كه طي سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعيت رسيده اند و روستاهايي كه به شهرهاي با جمعيت بيش از (20000) نفر ملحق گرديده اند (بر اساس تقسيمات وزارت كشور) كماكان در صندوق روستاييان و با رعايت نظام سطح بندي مربوط استمرار خواهد يافت. افراد تحت پوشش كميته امداد امام خميني (ره) مي توانند از طريق اين نهاد بيمه شوند.

صد درصد نرخ سرانه حق بيمه خدمات درماني در سال 1395 براي بيماران خاص تحت پوشش صندوق بيمه ايرانيان و بيمه سلامت همگاني توسط دولت تأمين مي گردد.

2- حق بيمه افراد تبعي درجه (2)، طبق ضوابط جاري مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب پرداخت مي‌ گردد.

3- حق بيمه افراد تبعي درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و ساير موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (9 /2) مازاد بر حق بيمه مصوب پرداخت مي‌ گردد.

4- شمول افراد تبعي درجه يك براي فرزندان، حسب مورد تابع قوانين و مقررات مربوط خواهد بود.

5- ادامه پوشش بيمه اي براي آن دسته از فرزندان دختر و پسر كه از پوشش بيمه اي خارج مي‌شوند، در صورت استمرار حق بيمه بر مبناي افراد تبعي درجه (3) بر اساس ضوابط جاري هر سازمان بلامانع است.

6- يك پنجم نرخ سرانه حق بيمه خدمات درماني كاركنان وظيفه و عايله درجه يك ايشان توسط فرد مشمول و مابقي آن توسط دولت تأمين مي ‌گردد.

7- سازمان بيمه سلامت ايران مجاز است نسبت به پوشش بيمه اتباع بيگانه مقيم ايران با معرفي وزارت كشور اقدام نمايد.

پوشش بيمه اي اتباع بيگانه ساير اقشار (دانشجويان، طلاب و خانواده ايثارگران) در صورت درخواست بيمه گذار مربوط بلامانع است.

اين تصويب نامه از ابتداي فروردين سال 1395 لازم‌الاجرا مي باشد.

اسحاق جهانگيري معاون اول رييس جمهور