تعيين حداقل شمول و سطح خدمات پزشكي و دارويي به عهده سازمان هاي بيمه گر و تعيين ليست خدمات فوق تخصصي مشمول بيمه هاي مضاعف (مكمل)

هيئت وزيران در جلسه 1403/11/21 به پيشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و تأييد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و به استناد ماده (10) قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور مصوب 1373 تصويب كرد:

پيوند مغز استخوان، پيوند كليه و كبد به صورت صددرصد (100 %) تحت پوشش سازمان هاي بيمه گر پايه قرار مي گيرد و سهم بيماران بر عهده سازمان هاي بيمه گر پايه مي باشد و بيماران هزينه اي (فرانشيز) براي خدمات مذكور پرداخت نخواهند كرد.

داروي دورنيزآلفا در بيماران مبتلا به سيستيك فيبروزيس (سي اف) براساس استانداردهاي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و با لحاظ سهم يارانه ارز ترجيحي و خودپرداخت (فرانشيز) مشابه ساير داروهاي سرپايي تحت پوشش بيمه هاي پايه قرار مي گيرد.

داروي الترومبوپگ براي بيماران ترومبوسيتوپني تحت پوشش بيمه هاي پايه قرار مي گيرد.

داروي تركيبي تروليدين، سيترات سديم و هپارين به عنوان نوعي (كَندرلاك) به عنوان ششمين قلم براي بيماران داراي كاتتر موقت يا دائم به ازاي هر جلسه دياليز، براساس قيمت مصوب سازمان غذا و دارو به صورت صددرصد (100 %) تحت پوشش سازمان هاي بيمه گر پايه قرار مي گيرد و سهم بيماران بر عهده سازمان هاي بيمه گر پايه مي باشد.

كاشتني (ايمپلنت )هاي شخصي سازي شده كاشتني دائم فك، جمجمه و صورت به ترتيب با كد ايندكس هاي (11758)، (11759) و (11760) در سقف قيمت شاخص (ايندكس) هاي كاشتني (ايمپلنت) هاي پيش ساخته به شرح جدول زير تحت پوشش بيمه هاي پايه قرار مي گيرد: كد ايندكس نام ايمپلنت هاي پيش ساخته كد ايندكس نام ايمپلنت هاي شخصي سازي شده 3588 ايمپلنت استخواني فك و صورت و جمجمه مش دايروي 11758 ايمپلنت هاي شخصي سازي شده فك 3589 ايمپلنت استخواني فك و صورت و جمجمه ميكرو مش 11759 ايمپلنت هاي شخصي سازي شده جمجمه 293 ايمپلنت استخواني فك و صورت و جمجمه مش مثلثي 11760 ايمپلنت هاي شخصي سازي شده صورت

براي بيماران متابوليك ارثي، تالاسمي، هموفيلي، اس ام اِي، سيستيك فيبروزيس (سي اِف) و بال پروانه اي (اي بي) هزينه هاي مرتبط با خدمات آزمايشگاهي غربالگري و تشخيص ژنتيك بيمار و ناقلين (احتمالي/قطعي) در خويشاوندان بيمار مطابق ميزان خطر (ريسك) شناسايي شده در شجره نامه (براساس استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي)، رايگان و تحت پوشش سازمان هاي بيمه گر پايه قرار گرفت. اين بند جايگزين جزء (الف) بند (3) تصويبنامه شماره 114901/ت60184هـ مورخ 1401/6/30 مي گردد.

داروهاي ليزينوپريل، بيزوپرولول، ترازوسين، اينداپاميد و اپلرنون با خودپرداخت (فرانشيز) مشابه ساير داروها در بخش سرپايي و بستري براي بيماري فشار خون بالا براساس استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تحت پوشش بيمه هاي پايه قرار مي گيرد.

داروي آتنولول صرفاً در صورت تجويز توسط پزشكان متخصص، تحت پوشش بيمه هاي پايه مي باشد.

كارگذاري دستگاه تحريك عصب واگ در بيماران صرع مقاوم به درمان (وي اِن اس) با رعايت استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و در مراكز ارائه خدمت بر اساس فهرست اعلامي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، مورد تعهد سازمان هاي بيمه گر پايه قرار گرفت.

سقف قيمت مورد تعهد دستگاه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين و ابلاغ مي گردد.

دريچه هاي قلبي حيواني (بيولوژيك) بدون بخيه، بر اساس استاندارهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و بر اساس قيمت (آي آرسي) در سامانه (آيمد) در مراكز مورد تأييد بر اساس فهرست اعلامي وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي مورد تعهد قرار گرفت.

سقف قيمت مورد تعهد دريچه هاي قلبي (بيولوژيك) بدون بخيه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين و ابلاغ مي گردد:

سهم يارانه ارزي ملزومات پزشكي به شرح فهرست زير، از طريق سازمان هاي بيمه گر پايه و از محل منابع مربوطه پرداخت مي گردد.

قيمت مورد تعهد و سهم يارانه ارزي توسط شوراي عالي بيمه سلامت كشور اعلام مي گردد.

هرگونه افزايش، كاهش و يا تغيير در جدول زير، توسط شوراي عالي بيمه سلامت كشور اعلام مي گردد. رديف كد ايندكس نام كالا رديف كد ايندكس نام كالا 1 5 بالون كارديووسكولار ان سي 36 1172 هندل بدون كارتريج استپلر لاپاروسكوپي خطي برشي 2 6 گايدواير آنژيوپلاستي چهارده هزارم سي تي اُ 37 1176 چسب بخيه 3 82 كتتر امبولكتومي 38 1187 كتتر تشخيصي فمورال پريفرال 4 244 گايدينگ شيت فمورال 39 1694 مبدل فشار تكي (Single Pressure Transducer) 5 245 شيت فمورال بلند 40 1696 مبدل فشار تكي (Double Pressure Transducer) 6 623 وسيله بستن رگ بعد از آنژيو راديال 41 2450 كتتر محيطي مركزي (PICC) 7 664 گايدوايرآنژيوپلاستي چهارده هزارم اسپشياليتي 42 2610 بسكت چندبار مصرف گرسپينگ (Basket) 8 665 گايدواير آنژيوپلاستي سوپر استيف 43 2750 سرنگ بالون اينفليتور پمپ بالون 9 666 گايدوايرآنژيوپلاستي هيدورفيليك 35 هزارم 44 3318 نت پلي پكتومي 10 667 بالون كارديووسكولار سي تي اُ 45 3331 كتتر آوسكو (Ovesco) 11 737 كتتر وريد مركزي سي وي سي 46 3422 بسكت خروج سنگ چندبار مصرف 12 832 كيت بيوپسي بافت نرم 47 3441 كاشتني هاي كف كاسه چشم 13 849 سوزن بيوپسي داخل استخواني 48 3521 ست تخليه زير پوستي (Percutaneous (Drainage Set 14 852 سوزن بيوپسي آمينوسنتز 49 7023 كتتر ساكشن مسير بسته 15 864 نازوفارنژيال ايروي 50 7028 انكورها قلاب هاي رباط مصنوعي جذبي بن كارت 16 871 لوله تراكئوستومي بدون كاف 51 7062 لوله برونشيال 17 897 كتترهاي ادراري سوپراپوبيك 52 7063 كيت تراكئوستومي 18 898 كتتر بسكت 53 7150 سوزن ورس 19 901 هماچوري 54 7330 عامل حجم دهنده بافت اورولوژيك 20 902 كتتر سيستوستومي 55 7333 پروتز كاشتني در آلت 21 926 نخ پلي گليكونات 56 7465 پروب يك بار مصرف اكسي متر مغزي 22 927 نخ پلي گلاكيتن 57 7483 سوزن تزريق در مثانه 23 930 نخ پلي تترافلورو اتيلن 58 7727 تيوب داخلي(كانولا) لوله تراكئوستومي 24 931 نخ پلي بوتستر 59 7774 ست مصرفي اتوترانسفيوژن پروسس خون 25 932 نخ استيل ضد زنگ 60 7834 وسيله تثبيت كننده مش جراحي 26 936 نخ استيل ضد زنگ چند رشته اي 61 7890 سوزن ابليشن 27 937 نخ پلي بوتستر چند رشته اي 62 8265 بالون گاستريك 28 1051 آسپيراسيون و ايريگيشن و جمع آوري تخمك 63 8675 سيستم هاي فيلتراسيون اسپرم 29 1082 استپلر حلقوي جراحي 64 8806 نازال كانولا دستگاه اكسيژن تراپي جريان بالا 30 1083 استپلر حلقوي هموروئيد 65 9917 كتتر ترمال ابليشن داخل رحمي 31 1087 استنت ادراري 66 9918 ست لوله رابط درمان مداوم جايگزيني كليوي (CRRT) 32 1149 كارتريج استپلر خطي جراحي باز 67 9959 كتتر ادهيزيولايز ركز 33 1151 كارتريج استپلر خطي برشي جراحي باز 68 10321 سنسور اندازه گيري اكسيژن وريدي 34 1152 هندل به همراه كارتريج استپلر خطي برشي جراحي باز 69 6541 سوزن خونگيري 35 1153 كارتريج استپلر لاپاروسكوپي

ملزومات مصرفي پزشكي زير تحت پوشش بيمه هاي پايه قرار مي گيرد: رديف كد ايندكس نام كالا رديف كد ايندكس نام كالا 1 9442 استيمولاتور عصب واگ 12 6803 تروكار يك بار مصرف چشم 2 9444 قطعات يدكي استيمولاتور عصب واگ 13 6804 تروكار چند بار مصرف چشم 3 8805 ست مدارهاي تنفسي دستگاه اكسيژن تراپي جريان بالا 14 11707 چند راهي عروق (منيفولد مصرفي قلب و عروق) 4 11409 اسپكلوم واژينال يكبار مصرف صرفاً براي ناباروري 15 7599 نازال پرونگ ان سي پپ 5 7600 نازال كانولا ان سي پپ 16 8653 نازال پرونگ ان سي پپ 6 6445 سرنگ انژكتور ماده حاجب آنژيوگرافي 17 8434 گايد تيبيا اي سي ال 7 8569 بالون ريوي 18 8438 گايد فمور پي سي ال 8 8570 گايدواير ريوي 19 8437 گايد تيبيا پي سي ال 9 8435 گايد فمور اي سي ال 20 8137 بالون (مصرفي آندوسكوپي) 10 8162 پورت جايگذاري فيدينگ تيوب (Y Port) 21 8036 كتتر بايوپسي فورسپس 11 8172 تيوب مصرفي آندوسكوپي 22 3330 چسب هموستات

پانسمان هاي نوين مشروط به رعايت بندهاي (الف) و (ب) به شرح زير تحت پوشش بيمه هاي پايه قرار مي گيرد:

تجويز براي بيماران بستري مبتلا به زخم بستر، زخم پاي ديابتي و سوختگي سطح (2) و بالاتر.

بيماران سرپايي از طريق نسخه الكترونيك و پوشش بيمه اي در صورت ارائه در داروخانه براي بيماران مبتلا به زخم بستر، زخم پاي ديابتي و سوختگي سطح (2) و بالاتر، در ادامه درمان بستري و تا (60) روز پس از ترخيص (حداكثر (10) عدد در ماه) رديف كد ايندكس نام كالا رديف كد ايندكس نام كالا 1 781 پانسمان هاي ضخيم عميق 9 9511 پانسمان ترميم كننده زخم هاي غيرفعال حفره اي 2 783 پانسمان هاي ضد باكتري 10 9513 پد پانسمان حذف بافت نكروزه 3 10424 پانسمان بريير كرم 11 7170 پانسمان محافظ استومي 4 788 پانسمان هاي تراكئوستومي 12 6865 پدهاي پانسمان 5 789 پانسمان هاي آئورسل 13 10412 پانسمان فوق جاذب 6 8078 پانسمان آلژينات 14 11022 پانسمان كلاژن 7 9507 پانسمان جاذب ترشحات و بوي بد زخم 15 9777 فوم بندآورنده خون 8 9508 پانسمان جاذب ترشحات زخم

صندلي چرخ دار (ويلچر) مكانيكي (1964)، صندلي چرخ دار (ويلچر) الكتريكي (1965)، گام يار (واكر) (1973)، تشك مواج (1981) صرفاً براي بيماران دچار آسيب هاي مغزي نخاعي، آتروفي عضلات ناشي از بيماري هاي عضلاني و اسكلتي، صرفاً يك بار در طول عمر پوشش داده شود.

شوراي عالي بيمه سلامت كشور مكلف است سهم يارانه ارزي دارو و ملزومات مصرفي پزشكي مشمول بسته بيمه پايه و اقلام مورد حمايت ارزي را در سقف اعتبارات ابلاغي بازنگري و جهت اجرا در سامانه هاي مرتبط منعكس نمايد.

اين تصويب نامه از اول فروردين ماه سال 1404 لازم الاجرا است.

محمدرضا عارف معاون اول رئيس جمهور