آيين نامه اجرايي بند (الف) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران

هيئت وزيران در جلسه 20 /1 /1402 به پيشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي (با همكاري سازمان برنامه و بودجه كشور) و به استناد بند (الف) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران – مصوب 1395 -، آيين نامه اجرايي بند مذكور را به شرح زير تصويب كرد:

در اين آيين نامه، اصطلاحات زير در معاني مشروح مربوط به كار مي روند:

قانون: قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران – مصوب 1395-.

سازمان: سازمان بيمه سلامت ايران.

وزارت: وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي.

خانوار: خانواده متشكل از زن و شوهر، زن/ شوهر و فرزندان و ساير افراد تحت تكفل در چهارچوب قوانين مربوط.

درآمد خانوار: واحد تعيين و اندازه گيري مجموع درآمد اعضاي يك خانوار با عناوين مختلف.

ارزيابي وسع: بررسي و تعيين وضعيت دارايي و درآمدي خانوار به منظور تعيين استحقاق و ميزان برخورداري از يارانه دولت جهت حق بيمه سلامت.

پايگاه: پايگاه اطلاعات برخط بيمه شدگان درمان كشور موضوع بند (چ) ماده (70) قانون.

حق بيمه: هفت درصد (7 %) درآمد خانوار مطابق ماده (70) قانون.

ساير سازمان ها: دستگاه هاي اجرايي موضوع ماده (5) قانون مديريت خدمات كشوري – مصوب 1386 – صندوق ها، شركت ها و مؤسسات فعال در حوزه سلامت و بيمه سلامت كشور در بخش هاي دولتي، عمومي غيردولتي، خصوصي و خيريه.

افراد فاقد پوشش بيمه: افرادي كه در هنگام درخواست بيمه، فاقد هرگونه پوشش بيمه پايه معتبر (بر اساس پوشش بيمه استعلام از پايگاه) باشند.

افراد فاقد پوشش بيمه در شهرهاي با جمعيت بالاتر از بيست هزار نفر مشمول اين آيين نامه اقدام نمايد.

ساكنين شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر به همراه خانوارهاي روستاييان و عشاير به موجب جزء (پ) بند (1) تصويب نامه شماره 12416/ت61035هـ مورخ 1402/1/29 به صورت رايگان تحت پوشش بيمه سازمان مي باشند.

سازمان موظف است در چهارچوب حق بيمه دريافتي، نسبت به برقراري پوشش بيمه پايه سلامت براي تمامي آحاد جمعيت كشور كه فاقد پوشش بيمه سلامت مي باشند، بر اساس ضوابط اين آيين نامه اقدام نمايد.

سازمان ثبت احوال كشور، وزارت و ساير سازمان ها موظفند اطلاعات مورد نياز و مرتبط با پايگاه (نظير مشخصات هويتي، شماره ملي، ساختار خانوار، متولدين جديد و نشاني قانوني) را حسب درخواست سازمان به صورت رايگان، برخط و مستمر از طريق مركز ملي تبادل اطلاعات در اختيار سازمان قرار داده و با پايگاه مذكور به اشتراك گذارند.

نحوه پرداخت و ميزان حق بيمه و سهم سرپرست خانوار بر اساس جدول زير از محل يارانه دولت متناسب با تعرفه هاي خدمات تشخيصي درماني سالانه تعيين مي شود: دهك هاي درآمدي ميزان مشاركت در پرداخت حق بيمه 1 تا 5 رايگان 6 (20 %) 7 (30 %) 8 (40 %) 9 (50 %) 10 (100 %)

استفاده از مزاياي بيمه سلامت براي بيمه شدگاني كه بيش از يك ماه از تاريخ انقضاي بيمه نامه آنها گذاشته باشد به استثناي موارد بستري مشمول دوره انتظار (10) روزه مي باشد.

خانوارهايي كه مشمول حق بيمه رايگان هستند، مشمول دوره انتظار نمي باشند.

وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي موظف است نتيجه ارزيابي وسع متقاضيان را به صورت برخط به سازمان اعلام نمايد. افرادي كه نتيجه ارزيابي وسع آنها از سوي وزارت اعلام نشده است، مي توانند با دريافت بيمه سلامت همگاني رايگان، تا زمان اعلام نتيجه ارزيابي وسع از سوي وزارت از مزاياي پوشش بيمه سلامت بهره مند شوند.

مراكز درماني مكلف به استحقاق سنجي (احراز وضعيت بيمه) پوشش بيمه آحاد كشور از پايگاه مي باشند و بيماراني كه در هنگام بستري فاقد پوشش بيمه مي باشند با انجام استحقاق سنجي (احراز وضعيت بيمه) مشمول استفاده از پوشش بيمه ماده (6) اين آيين نامه خواهند شد.

وزارت موظف است نتايج ارزيابي وسع فهرست ارسالي از سوي سازمان را در ابتداي هر سال به صورت يك جا و كلي ظرف يك هفته و ساير موارد را با برقراري ارتباط خدمات برخط (وب سرويس) در اختيار سازمان قرار دهد. اعتبار ارزيابي وسع انجام گرفته براي تمامي مشمولين اين آيين نامه يك سال است.

ساز و كارهاي لازم براي پاسخگويي به متقاضيان در خصوص نتايج ارزيابي وسع كه از طريق بررسي اطلاعات ثبتي، خوداظهاري و بازديدهاي ميداني صورت مي گيرد مطابق شيوه نامه اي خواهد بود كه توسط وزارت و سازمان تهيه و ابلاغ مي شود.

بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران، مؤسسه اعتبار سنجي ايرانيان، سازمان امور مالياتي كشور، فرماندهي انتظامي جمهوري اسلامي ايران، سازمان ثبت احوال كشور، سازمان ثبت اسناد و املاك كشور و ساير دستگاه هاي اجرايي ذي ربط مكلفند بر اساس درخواست وزارت و با رعايت محرمانگي و طبقه بندي نسبت به ارايه اطلاعات مربوط به وزارت به صورت برخط و رايگان اقدام نمايند.

در صورت تقاضاي فرد جهت تقسيط حق بيمه، سازمان مجاز است نسبت به تقسيط حق بيمه اقدام و اقساط مربوط را از يارانه فرد متقاضي كسر نمايد.

وزارت موظف است در زمان تعيين و ارسال خانوارهاي واجد شرايط دريافت يارانه به سازمان هدفمندسازي يارانه ها نسبت به استعلام از پايگاه اقدام نمايد و در صورت نداشتن پوشش بيمه معتبر با اطلاع رساني و تعيين بازه زماني براي پوشش بيمه اي نسبت به ارسال اسامي افراد يارانه بگير اقدام نمايد.

اعتبار مورد نياز براي اجراي اين آيين نامه از محل اعتبارات مصوب مربوط در قانون بودجه سال جاري تأمين و براي سنوات آتي به پيشنهاد مشترك وزارت،‌ سازمان و سازمان برنامه و بودجه كشور در لوايح بودجه سنواتي پيش بيني مي شود.

تصويب نامه شماره 70560 /ت56278هـ مورخ 9 /8 /1398 لغو مي شود.

محمد مخبر معاون اول رييس جمهور