«بخشنامه تلخيص شماره 22 امور بيمه‏ شدگان»

شماره: ۳۰۳۸‏/۹۹‏/۱۰۰۰ تاريخ: ۱۴‏/۰۴‏/۱۳۹۹ «بخشنامه تلخيص شماره ۲۲ امور بيمه‏شدگان» حوزه: معاونت بيمه‏اي موضوع: بازبيني، تجميع و تلخيص بخشنامه‏ها و دستورهاي اداري ادامه بيمه به طور اختياري معاونين محترم ‏/مديران كل مستقل ستادي مديران كل تأمين اجتماعي استان مدير ان درمان تأمين اجتماعي استان با سلام با عنايت به اين‏كه در خصوص ادامه بيمه به طور اختياري تاكنون بخشنامه‏ها و دستورهاي اداري متعددي صادر گرديده، لذا در راستاي تنقيح، تجميع و تلخيص بخشنامه‏ها و دستورهاي اداري، شفاف­سازي مقررات، تسهيل در ارايه خدمات، ايجاد وحدت رويه در انجام امور و همچنين اصلاحات صورت گرفته بر اساس مصوبات هيات مديره و هيات امناي محترم سازمان تامين‏اجتماعي و صندوق‏هاي تابعه، توجه ادارات كل استان‏ها و واحدهاي اجرايي را به رعايت و اجراي دقيق مفاد اين بخشنامه جلب مي­نمايد: قوانين و مقررات مرتبط: تبصره ماده ۸ قانون تامين‏اجتماعي مصوب ۰۳‏‏‏/۰۴‏‏‏/۱۳۵۴ آيين‏نامه ادامه بيمه به طور اختياري مصوب ۲۶‏‏‏/۰۶‏‏‏/۱۳۸۵ و اصلاحيه‏هاي مورخ ۲۰‏‏‏/۱۱‏‏‏/۱۳۸۶ شوراي عالي تامين اجتماعي،۱۱‏‏‏/۱۱‏‏‏/۱۳۸۹، ۱۶‏‏/۰۵‏‏/۱۳۹۶، ۰۹‏‏‏/۱۰‏‏‏/۱۳۹۶ و ۱۹‏‏‏/۱۰‏‏‏/۱۳۹۷ هيات­امناي سازمان تامين‏اجتماعي و صندوق‏هاي تابعه دادنامه شماره ۲۷۶ مورخ ۳۱‏/۰۳‏/۱۳۸۸ هيات عمومي ديوان عدالت اداري دادنامه شماره ۱۹‏‏‏/۸۹ مورخ ۰۶‏‏‏/۰۲‏‏‏/۱۳۸۹ هيات عمومي ديوان عدالت اداري دادنامه شماره ۱۶۹ مورخ ۱۳‏‏‏/۰۳‏‏‏/۱۳۹۲ هيات عمومي ديوان عدالت اداري دادنامه شماره ۲۹ مورخ ۲۷‏‏‏/۰۲‏‏‏/۱۳۹۵ هيات تخصصي بيمه، كار و تامين­اجتماعي ديوان عدالت اداري مشمولين: افرادي كه به عللي غير از علل مندرج در قانون بيمه‏هاي اجتماعي كارگران مصوب ارديبهشت‏ سال ۱۳۳۹ و قانون تامين‏اجتماعي مصوب تير سال ۱۳۵۴ از رديف بيمه‏شدگان خارج شده يا بشوند در صورتي‏كه طبق قوانين فوق‏الذكر مشمول بيمه بازنشستگي باشند، با توجه به شرايط مندرج در جدول ذيل مي‏توانند در اجراي آيين‏نامه مربوطه بيمه خود را به صورت اختياري ادامه دهند. تذكر۱: بر اساس نظريه شماره ۳۷۶‏‏‏/۹۴‏‏‏/۷۱۰۰ مورخ ۰۵‏‏‏/۰۲‏‏‏/۱۳۹۴ معاونت حقوقي و امور مجلس سازمان، بيمه‏شدگاني كه نزد سازمان داراي سابقه پرداخت حق‏بيمه قابل قبول بوده و سپس با قطع ارتباط بيمه‏اي با سازمان، مشمول صندوق بيمه‏اي ديگر قرار گرفته و يا مي‏گيرند و پس از مدتي از آن صندوق خاص نيز خارج و متعاقبا به اعتبار سوابق موجود در تامين‏اجتماعي (مشروط به عدم انتقال حق‏بيمه دوره مورد نظر به صندوق مربوطه) اقدام به انعقاد قرارداد ادامه بيمه به طور اختياري نموده يا بنمايند چنانچه در زمان ارايه تقاضاي ادامه بيمه به طور اختياري از رديف بيمه‏شدگان سازمان خارج و همچنين تحت پوشش هيچ يك از صندوق‏هاي بيمه و بازنشستگي نباشند، در اين صورت قرارداد ادامه بيمه به طور اختياري آنان معتبر و به تبع آن پذيرش سوابق پرداخت حق‏بيمه ايجادي ناشي از آن نيز با رعايت ساير شرايط مقرر بلامانع خواهد بود. تذكر۲: با توجه به قانون اصلاح تبصره ماده ۱۴ قانون كار و استفساريه آن، مبني بر پذيرش مدت خدمت نظام وظيفه مشمولين قانون تامين‏اجتماعي به عنوان سابقه خدمتي، متقاضيان با ارايه كارت پايان خدمت در هر يك از شعب سازمان مجاز خواهند بود در صورت تمايل با ارايه درخواست و انعقاد قرارداد ادامه بيمه به طور اختياري با رعايت ساير ضوابط تعيين شده، تحت پوشش مقررات تامين‏اجتماعي قرار گيرند. بديهي است اخذ درخواست از متقاضي به اعتبار كارت معافيت از خدمت نظام وظيفه به دليل عدم انطباق با ضوابط مقرر امكان‏پذير نخواهد بود. شرايط پذيرش درخواست: جدول شرايط سن و سابقه رديف شماره مصوبه تاريخ مصوبه مرجع تصويب كننده تاريخ اجرا نوع اصلاح از لغايت حداقل سابقه جهت پذيرش تقاضا حداكثر سن جهت پذيرش تقاضا (سال) مرد زن ۱ سيصد و چهل و ششمين جلسه ۲۶‏‏‏/۰۶‏‏‏/۱۳۸۵ شوراي عالي تامين اجتماعي ۰۱‏‏‏/۰۸‏‏‏/۱۳۸۵ ۱۹‏‏‏/۱۱‏‏‏/۱۳۸۶ ۳۶۰ روز ۴۵ ۴۰ ۲ سيصد و پنجاه و هفتمين جلسه ۲۰‏‏‏/۱۱‏‏‏/۱۳۸۶ شوراي عالي تامين اجتماعي ۲۰‏‏‏/۱۱‏‏‏/۱۳۸۶ ۲۲‏‏‏/۰۱‏‏‏/۱۳۹۰ ۳۰ روز ۵۵ ۵۵ ۳ بند ۳ سيزدهمين جلسه ۱۱‏‏‏/۱۱‏‏‏/۱۳۸۹ هيات امنا ۲۳‏‏‏/۰۱‏‏‏/۱۳۹۰ ادامه دارد ۳۰ روز ۵۰ ۵۰ چنانچه سن متقاضي در زمان ثبت تقاضا بيش از سنين مندرج در جدول مذكور باشد، پذيرش درخواست منوط به دارا بودن سابقه پرداخت حق‏بيمه قبلي معادل مازاد سني مقرر خواهد بود. آن گروه از متقاضياني كه حداقل داراي ده (۱۰) سال سابقه پرداخت حق‏بيمه مي‏باشند از اعمال شرايط سني مقرر معاف خواهند بود. هر نوع سابقه پرداخت حق­بيمه كه به لحاظ بازنشستگي معتبر باشد (به استثنا سابقه پرداخت حق‏بيمه با نرخ جزيي) و همچنين كليه سوابق منتقله از ساير صندوق‏ها پس از پرداخت مابه‏التفاوت مربوطه در احراز شرايط سن و سابقه مقرر به منظور انعقاد قرارداد ملاك عمل خواهد بود. سوابق پرداخت حق‏بيمه بافندگان قالي، قاليچه، گليم و زيلو با نرخ حق‏بيمه چهارده (۱۴) درصد در صورتي كه طبق ضوابط مقرر در ماده (۱۰) آيين‏نامه اجرايي قانون بيمه هاي اجتماعي قالي بافان، بافندگان فرش و شاغلان صنايع دستي شناسه‏دار (كددار) به سابقه كامل تبديل گردد در احراز شرايط سن و سابقه متقاضيان ادامه بيمه به طور اختياري قابل پذيرش مي‏باشد. در غير اين‏صورت سابقه آنان به نسبت پنجاه (۵۰) درصد سنوات پرداخت حق‏بيمه ملاك عمل خواهد بود. كليه متقاضيان بيمه اختياري كه حداقل يك‏(۱) بار در اجراي آيين‏نامه‏هاي مربوطه قبلي و يا اين بخشنامه قرارداد تنظيم و حق‏بيمه پرداخت نموده يا مي‏نمايند از تاريخ ۰۱‏‏‏/۰۸‏‏‏/۱۳۸۵ به بعد، حداكثر تا سه (۳) مرتبه ديگر مجاز به انعقاد قرارداد بدون در نظر گرفتن شرايط سن و سابقه با رعايت ساير شرايط مقرر خواهند بود. با توجه به اينكه افراد شاغل در موسسات و شركت­هاي دولتي مشمول قانون تامين­اجتماعي و همچنين همكاران شاغل در سازمان در ايام مرخصي بدون حقوق از حالت اشتغال خارج و تابع هيچ­يك از نظام­هاي بيمه­اي قرار ندارند، در صورت تمايل و احراز شرايط مقرر مي­توانند نسبت به ادامه بيمه خويش به طريق ادامه بيمه به طور اختياري و يا بيمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد با رعايت ساير شرايط مقرر اقدام نمايند. بديهي است با شروع به كار مجدد در محل اشتغال قبلي، ادامه بيمه آنان همانند گذشته خواهد بود. در راستاي تعميم و گسترش پوشش بيمه‌اي به اتباع خارجي و با توجه به بند (۵) مصوبه هفتاد و چهارمين جلسه مورخ ۱۶‏‏‏‏‏‏/۰۵‏‏‏‏‏‏/۱۳۹۶ هيات امناي سازمان تامين‏اجتماعي مبني بر الحاق يك تبصره به ماده (۱) آيين‏نامه ادامه بيمــه به طور اختياري مصوب ۲۶‏‏‏‏‏‏/۰۶‏‏‏‏‏‏/۱۳۸۵ و اصلاحيه مورخ ۲۰‏‏‏‏‏‏/۱۱‏‏‏‏‏‏/۱۳۸۶ شوراي عالي تامين‏اجتماعي، اتباع خارجي كه داراي مجوز اقامت معتبر مي‌باشند و به هر دليل رابطه بيمه‏پردازي آنان قطع شـده باشد و داراي ساير شـرايط مندرج در اين بخشنامه باشند، مي‌توانند نسبت به ادامه بيمه به طور اختياري اقدام نمايند. تذكر: اتباع خارجي در طول دوره بيمه‏پردازي ادامه بيمه به طور اختياري مي‏بايست داراي مجوز اقامت معتبر باشند. بنابراين واحدهاي اجرايي مكلفند در زمان صدور برگ‏پرداخت حق‏بيمه، تاريخ اعتبار مجوز اقامت را كنترل و از دريافت حق‏بيمه پس از انقضاي مهلت ياد شده اجتناب نمايند. نحوه ارايه درخواست و ضوابط انعقاد قرارداد و پرداخت حق‏بيمه: ارايه درخواست ادامه بيمه به طور اختياري و انعقاد قرارداد مطابق فرم‏هاي پيوست شماره (۱) و (۴) توسط متقاضي و يا وكيل قانوني وي و ثبت آن در دبيرخانه شعبه انجام مي‏پذيرد. تذكر: به منظور ايجاد وحدت رويه، تسهيل و تسريع در نحوه پذيرش مفاد وكالت‏نامه‏ صادره از سوي دفاتر اسناد رسمي در ايران و نمايندگي‏هاي سياسي جمهوري اسلامي ايران در خارج از كشور مقرر مي‏گردد، اعطاي اختيار «مراجعه به سازمان تامين‏اجتماعي جهت انجام امور بيمه‌اي» به وكيل در وكالت‏نامه يا قيد هرگونه عبارتي كه حاوي همين معنا باشد براي انجام كليه امور بيمه‌اي مربوط به موكل (به استثناء معاينات پزشكي بدو بيمه‏پردازي) نظير تشريفات درخواست، انعقاد قرارداد و پرداخت حق­بيمه كافي خواهد بود. واحد اجرايي مربوطه موظف است حداكثر ظرف مدت دو (۲) ماه از تاريخ ثبت تقاضا در دبيرخانه شعبه استحقاق يا عدم استحقاق متقاضي (از لحاظ سن، سابقه پرداخت حق‏بيمه، معرفي به پزشك معاين به منظور اخذ نظريه پزشك) را بررسي و نتيجه را با استفاده از فرم‏هاي پيوست شماره دو (۲) و سه (۳) حسب مورد به متقاضي اعلام نمايد. متقاضي نيز از تاريخ وصول اعلام كتبي موافقت سازمان حداكثر به مدت بيست (۲۰) روز فرصت دارد جهت انعقاد قرارداد به شعبه مراجعه و پس از انعقاد قرارداد نسبت به پرداخت حق‏بيمه مقرر ظرف مهلت مندرج در برگ‏پرداخت حق‏بيمه اقدام نمايد. مهلت پرداخت حق‏بيمه هر ماه حداكثر تا آخرين روز دو (۲) ماه بعد خواهد بود، در غير اين‏صورت قرارداد منعقده از آخرين ماهي كه حق‏بيمه پرداخت شده است لغو و ادامه بيمه موكول به تسليم تقاضاي جديد و موافقت سازمان با رعايت ساير شرايط مقرر در اين بخشنامه خواهد بود. تذكر: در صورتي‏كه برگ‏پرداخت حق‏بيمه، قبل از فوت بيمه‏شده صادر ليكن توسط وي پرداخت نگردد، امكان پرداخت حق‏بيمه توسط بازماندگان قبل از انقضاي مهلت پرداخت حق‏بيمه ميسر خواهد بود. به منظور گسترش و بهره‏مندي از خدمات الكترونيك و افزايش رضايت‏مندي و ارايه مطلوب‏تر خدمات به بيمه‏شدگان، صدور برگ‏پرداخت حق‏بيمه به صورت غيرحضوري (اينترنتي) عملياتي و بيمه‏شدگان ادامه بيمه به طور اختياري مي‏توانند با ورود به سامانه صدور برگ‏پرداخت غيرحضوري و وارد نمودن دوره پرداخت حق‏بيمه از يكماه تا حداكثر اسفندماه هر سال، برگ‏پرداخت حق‏بيمه خود را صادر و نسبت به پرداخت حق‏بيمه با استفاده از كليه كارت‏هاي بانكي عضو شبكه شتاب اقدام نمايند. با عنايت به اينكه برخي از بيمه‏شدگان از امكانات اينترنتي بهره‏مند نمي‏باشند و تمايل دارند صدور برگ‏پرداخت حق‏بيمه آنان از طريق درگاه اينترنتي توسط كارگزاري‏هاي رسمي انجام پذيرد، مقرر مي‏گردد در­صورت مراجعه بيمه شده نسبت به صدور برگ‏پرداخت حق‏بيمه اين قبيل از افراد اقدام لازم به عمل آيد. بديهي است حق‏الزحمه عملكرد كارگزاري در قالب تعرفه‏هاي مصوب موجود بوده كه قابل دريافت از بيمه‏شدگان مي‏باشد. تذكر: مسئوليت هر گونه خسارت وارده به سازمان يا بيمه‏شدگان در صورت تشخيص تقصير از سوي كارگزاري متوجه مسئول كارگزاري ذيربط بوده و با آنان برابر ضوابط مقرر رفتار خواهد شد. انتخاب هر يك از روش‏هاي دريافت برگ‏پرداخت حق‏بيمه شامل سامانه اينترنتي و يا مراجعه به شعب و كارگزاري‏ها بنا بر تشخيص و ميل بيمه‏شده بوده و لازم است از اعمال هرگونه محدويتي در اين زمينه براي بيمه‏شدگان خودداري گردد. تذكر: در مواقع قطعي اينترنت، به منظور افزايش رضايت‎مندي بيمه‏شدگان و ممانعت از احتمال لغو قراردادهاي آنان واحد اجرايي مكلف است نسبت به صدور برگ‏پرداخت حق‏بيمه از طريق سيستم عملياتي شعبه اقدام نمايد. مسئوليت كنترل و اطمينان از صحت اطلاعات مندرج در برگ‏پرداخت صادره از جمله هويت بيمه‏شده، كنترل تاريخ مهلت پرداخت حق‏بيمه، دوره پرداخت حق بيمه و ... بر عهده كارشناس صادر كننده برگ‏پرداخت حق‏بيمه (اعم از شعبه يا كارگزاري) مي‏باشد. صدور برگ‏پرداخت حق‏‏بيمه فرودين‏ماه هر سال به بعد منوط به محاسبه گردش‏حساب سال گذشته خواهد بود. به منظور اجراي دقيق مقررات و حفظ حقوق سازمان و بيمه‏شدگان لازم است به هنگام انعقاد قرارداد و انجام معاينات پزشكي بدوا هويت متقاضي با اخذ مدارك شناسايي معتبر از قبيل شناسنامه و كارت ملي احراز و سپس با رعايت ساير ضوابط مربوطه نسبت به انعقاد قرارداد اقدام گردد. تاريخ شروع ادامه بيمه به طور اختياري از تاريخ ثبت تقاضا در دبيرخانه شعبه يا كارگزاري رسمي سازمان مي‏باشد. واحد امور بيمه‏شدگان مكلف است حداكثر ظرف دو (۲) روز اداري از تاريخ ثبت درخواست نسبت به استعلام سابقه پرداخت حق‏بيمه از واحد نامنويسي و حساب‏هاي انفرادي اقدام نمايد. واحد مربوطه نيز موظف است حداكثر ظرف مدت يك هفته از تاريخ استعلام، كل سابقه پرداخت حق‏بيمه متقاضي را به واحد امور بيمه‏شدگان اعلام و چنانچه بيمه‏شده داراي سوابق پرداخت حق‏بيمه نزد شعب ديگر سازمان باشد، بلافاصله نسبت به استعلام سابقه از شعب ذيربط اقدام نمايد؛ در اين‏صورت شعب مقصد مي‏بايست حداكثر ظرف يك (۱) هفته از تاريخ استعلام، سابقه مورد درخواست را به شعبه مبدا اعلام نمايند. واحد امور بيمه‏شدگان مكلف است تا تعيين‏تكليف نهايي درخواست‏هاي اخذ شده جهت اعلام نتيجه به متقاضي ظرف مهلت مقرر، موضوع را پي‏گيري نمايد. به منظور تسريع در امور، چنانچه متقاضي حداقل سابقه لازم جهت انعقاد قرارداد را دارا باشد، ضمن عقد قرارداد، لازم است نسبت به جمع‏آوري كليه سوابق پرداخت حق‏بيمه از ساير شعب و عنداللزوم اصلاح دستمزد مبناي پرداخت حق‏بيمه وفق مفاد بندهاي (۵۲) تا (۵۸) اين بخشنامه اقدام گردد. نحوه انجام معاينات پزشكي: واحد امور بيمه‏شدگان موظف است پس از اعلام سابقه توسط واحد نامنويسي و حساب‏هاي انفرادي و احراز شرايط متقاضي از حيث سن و سابقه پرداخت حق‏بيمه با توجه به ضوابط مقرر در اين بخشنامه سريعا نسبت به معرفي متقاضي به مرجع پزشكي مربوطه اقدام نمايد. در اجراي بند (۵) يك هزار و نهصد و هشتمين جلسه هيأت مديره مورخ ۱۵‏‏‏/۰۲‏‏‏/۱۳۹۹ و در راستاي تحقق برنامه­هاي عملياتي سازمان مبني­ بر تسهيل و روان­سازي امور، تسريع در فرآيند تعميم و گسترش پوشش بيمه­اي به آحاد افراد جامعه، ارتقا سطح رضايت­مندي متقاضيان و كاهش هزينه­هاي اداري اعلام مي­دارد: كليه متقاضيان ادامه بيمه به ­طور اختياري درصورت احراز توأمان شرايط ذيل از انجام معاينات پزشكي اوليه معاف خواهند بود: ‏- ظرف ده سال قبل از تاريخ درخواست يك سال سابقه پرداخت حق­بيمه (با نرخ كامل) داشته باشند. ‏- ظرف يك سال قبل از تاريخ درخواست داراي ۹۰ روز سابقه پرداخت حق­بيمه (با نرخ كامل) باشند. تذكر: در گذشته به استناد بند (۳) يك هزار و چهارصد و پنجاه و هفتمين جلسه هيات مديره مورخ ۲۸‏‏‏/۱۰‏‏‏/۱۳۹۲ متقاضيان مربوطه در صورت احراز شرايط ذيل از انجام معاينات پزشكي بدو قرارداد معاف بوده‏اند: الف) در تاريخ ارايه درخواست بيش از (۹) ماه از قطع ارتباط بيمه‏اي آنان سپري نشده باشد. ب) قبل از قطع ارتباط بيمه‏اي به طور پيوسته حداقل سيصد و شصت و پنج (۳۶۵) روز سابقه پرداخت حق‏بيمه كه به لحاظ ازكارافتادگي معتبر است را دارا باشند. با توجه به اينكه متقاضيان ادامه بيمه به طور اختياري تحت پوشش هيچ نوع بيمه‏اي نمي‏باشند لذا استفاده از هر نوع دفترچه درماني جهت انجام معاينات مذكور خلاف مقررات مي‏باشد. آن گروه از بيمه‏شدگاني كه تا قبل از صدور اين بخشنامه بر خلاف ضوابط مقرر و بدون انجام معاينات اوليه نسبت به انعقاد قرارداد با آنان اقدام شده است ضرورتي به معرفي آنان جهت انجام معاينات پزشكي به مرجع معاين نبوده، ليكن چنانچه بيمه‏شده خواهان بهره‏مندي از تعهد ازكارافتادگي‏كلي باشد، در اين‏صورت لازم است مطابق بند (۳۴) بخشنامه شماره (۱۹) امور فني بيمه‏شدگان اقدام گردد. بديهي است در اين قبيل موارد چنانچه بيمه‏شده طبق راي كميسيون پزشكي در زمان انعقاد قرارداد ازكارافتاده‏كلي تلقي گردد، برخورداري وي از تعهد ازكارافتادگي در خصوص بيماري بدو قرارداد امكان‏پذير نبوده، ليكن معرفي ايشان به كميسيون پزشكي در ارتباط با ساير بيماري‏ها بلامانع خواهد بود. درصورتي كه براساس گواهي پزشك معتمد سازمان، متقاضي در بدو قرارداد به علت بيماري يا عارضه خاصي ازكارافتاده‏كلي شناخته شود، بيماري يا عارضه مذكور موجب استفاده وي از مزاياي قانوني ازكارافتاده‏كلي نخواهد بود مگر اينكه به عارضه يا بيماري ديگري مبتلا شود كه در اين‏صورت امكان استفاده از حمايت مذكور با رعايت مقررات مربوطه بلامانع خواهد بود. آن گروه از متقاضياني كه طبق تشخيص سازمان، بيماري يا عارضه منجر به ازكارافتادگي‏كلي آنان (موضوع بند ۳۲) مربوط به دوران پرداخت حق‏بيمه قبلي باشد از شمول حكم مقرر در بند مذكور خارج بوده و در اين موارد برابر «توجه بند ۲۴» بخشنامه شماره (۱۹) امور فني بيمه‏شدگان اقدام مي‏گردد. مركز معاين سازمان موظف مي‏باشد حداكثر ظرف بيست روز (۲۰) از تاريخ دريافت معرفي‏نامه، نظريه پزشك معتمد را درخصوص وضعيت جسمي و روحي متقاضي به شعبه درخواست‏كننده ارسال نمايد. چنانچه متقاضيان داراي سوابق شركت در كميسيون پزشكي و انجام معاينات اوليه در پرونده فني باشند، واحدهاي اجرايي مكلفند هنگام معرفي متقاضيان به پزشك معتمد (همانند معرفي به كميسيون پزشكي) سوابق مربوطه را پيوست نمايند. در مواردي كه متقاضيان در معاينات مربوطه داراي عارضه يا بيماري بوده كه با توجه به شدت آن داراي سير پيش‏رونده مي‏باشد، پزشكان معتمد مي‏بايست نهايت دقت را در صدور نظريه مربوطه در چارچوب جدول تعيين درصد نقص‏عضو و از كارافتادگي به عمل آورند تا موجبات تضييع حقوق قانوني سازمان و يا احيانا متقاضي فراهم نگردد. چنانچه پزشك معتمد پس از انجام معاينات و آزمايشات و بررسي‏هاي لازم و با توجه به شواهد و قراين، علايم و يافته‏هاي پزشكي اظهارنظر ساير پزشكان متخصص را ضروري تشخيص دهد، مي‏بايست پس از درج تشخيص اوليه خود، متقاضي را حسب مورد به كميسيون پزشكي تخصصي مربوطه ارجاع نمايد. به منظور رعايت جوانب حقوقي، در مواردي كه طبق راي مركز معاين، متقاضي به علت معلوليت ذهني ازكارافتاده‏كلي مي‏باشد، انعقاد قرارداد با قيم قانوني بلامانع خواهد بود. درگذشته متقاضي ادامه بيمه به طور اختياري و افراد تحت تكفل وي به منظور استفاده از خدمات درماني ابتدا با معرفي سازمان مورد معاينه پزشكي قرار مي‏گرفتند و سازمان در قبال درمان بيماري‏هايي كه مربوط به دوران قبل از بيمه‏پردازي آنان بوده، هيچ‏گونه تعهدي نداشته است؛ ليكن به موجب بند يازدهمين مصوبه پنجاه و يكمين جلسه هيات‏امناي سازمان تامين‏اجتماعي و صندوق‏هاي تابعه مورخ ۲۴‏‏‏/۰۲‏‏‏/۱۳۹۳ در راستاي ايجاد وحدت رويه و تسهيل در گسترش پوشش بيمه‏اي و رضايت‏مندي هر چه بيشتر مخاطبين، شرط انجام معاينه پزشكي متقاضيان ادامه بيمه به طور اختياري و افراد تحت تكفل قانوني آنان جهت بهره‏مندي از خدمات درماني سازمان حذف گرديد. بديهي است معاينه بدو قرارداد متقاضي به منظور برخورداري بيمه‏شده از تعهد ازكارافتادگي با رعايت مقررات مربوطه لازم‏الاجرا مي‏باشد. دستمزد مبناي پرداخت حق‏بيمه: به موجب بند (۷) مصوبه هشتاد و پنجمين جلسه هيات‏امناي سازمان تامين‏اجتماعي و صندوق‏هاي تابعه مورخ ۱۹‏‏‏‏/۱۰‏‏‏‏/۹۷، مبناي پرداخت حق‏بيمه مشمولين براي كساني كه بيش از (۵) سال سابقه پرداخت حق‏بيمه دارند بين (۷۰) تا (۱۰۰) درصد ميانگين دستمزد آخرين (۳۶۰) روز قبل از ثبت تقاضاي ادامه بيمه به طور اختياري به انتخاب متقاضي خواهد بود مشروط بر اينكه از (۲‏‏‏‏‏‏/۱) حداقل دستمزد مصوب شوراي عالي كار كمتر نباشد و مبناي پرداخت حق‏بيمه متقاضياني كه (۵) سال و يا كمتر از (۵) سال سابقه پرداخت حق‏بيمه دارند به انتخاب متقاضي بين (۲‏‏‏‏‏‏/۱) حداقل و حداكثر دستمزد شاغلين خواهد بود. تذكر۱: در اجراي بند (۳) يك هزار و هشتصد و پنجاه و دومين صورتجلسه هيات‏مديره محترم مورخ ۱۶‏‏‏/۰۲‏‏‏/۱۳۹۸ مقرر گرديد حداقل مبناي پرداخت حق‏بيمه بيمه‏شدگان ادامه بيمه به طور اختياري كه در پايان سال ۱۳۹۷ داراي قرارداد فعال بوده‏اند، در سال ۱۳۹۸ از (۲‏‏‏‏‏‏/۱) حداقل دستمزد مصوب شوراي عالي كار به (۱‏‏‏‏‏‏/۱) حداقل دستمزد تغيير و ده (۱۰) درصد افزايش بعدي نيز در سال ۱۳۹۹ اعمال گردد و درخصوص متقاضيان كه درخواست آنان در سال ۱۳۹۸ ثبت دبيرخانه شعبه شده بود، حداقل دستمزد مبناي پرداخت حق‏بيمه، (۲‏‏‏‏‏‏/۱) حداقل دستمزد مصوب شوراي عالي كار لحاظ گرديده است. تذكر۲: از ابتداي هر سال به ميزاني كه طبق مقررات مصوب شوراي‏عالي‏كار به سطوح دستمزد شاغلين اضافه مي‏گردد، مبناي پرداخت حق بيمه بيمه‏شدگان افزايش مي‏يابد؛ در هر حال مبناي پرداخت حق‏بيمه از سال ۱۳۹۹ به بعد از (۲‏‏‏‏‏‏/۱) حداقل دستمزد مصوب شوراي عالي كار كمتر و از حداكثر دستمزد مصوب بيشتر نخواهد بود. در گذشته بر اساس مصوبه سيصد و پنجاه و هفتمين جلسه مورخ ۲۰‏‏‏/۱۱‏‏‏/۱۳۸۶ شوراي عالي تامين‏اجتماعي مبناي پرداخت حق‏بيمه بيمه‏شدگان ادامه بيمه به طور اختياري براي كساني‏كه بيش از ده (۱۰) سال سابقه پرداخت حق‏بيمه داشته‏اند، عبارت بوده است از ميانگين دستمزد مبناي پرداخت حق‏بيمه آخرين سيصد و شصت روز (۳۶۰) قبل از تاريخ ثبت تقاضاي ادامه بيمه به طور اختياري مشروط بر اينكه مبلغ مزبور كمتر از حداقل دستمزد مصوب شوراي عالي كار در زمان تقاضا نباشد و مبناي پرداخت حق‏بيمه متقاضياني كه كمتر از ده (۱۰) سال سابقه پرداخت حق‏بيمه داشته‏اند به انتخاب متقاضي بين حداقل و حداكثر دستمزد شاغلين بوده است. در مواقعي كه تعيين ميانگين دستمزد مبناي پرداخت حق‏بيمه آخرين سيصد و شصت (۳۶۰) روز متقاضيان ادامه بيمه به طور اختياري با بخشي از سوابق منتقله، بيمه بيكاري، غرامت دستمزد ايام بيماري، بارداري و سوابق ايام خدمت سربازي تداخل داشته باشد مي بايست به شرح ذيل اقدام گردد: الف) در مورد سوابق منتقله از سايرصندوق‏ها و يا ايام خدمت سربازي، مبناي اخذ مابه‏التفاوت مربوطه به نسبت روزهاي مورد نياز جهت تعيين ميانگين مبناي پرداخت حق‏بيمه در آخرين سيصد و شصت (۳۶۰) روز ملاك عمل قرار گيرد. ب) در مورد سوابق ناشي از دريافت مقرري ايام بيمه بيكاري و غرامت دستمزد ايام بيماري و بارداري، ميانـگـين حـقوق و مزاياي مبناي محاسبه مقرري بيمه بيكاري و غرامت دستمزد ايام بيماري و بارداري (۹۰ روز) به نسبت روزهاي مورد نياز جهت تعيين ميانگين دستمزد مبناي پرداخت حق‏بيمه متقاضيان در ريز دستمزد مربوطه لحاظ شود. نرخ پرداخت حق‏بيمه و تعهدات بيمه‏اي: به موجب بند (۳) هفتاد و هفتمين جلسه مورخ ۰۹‏‏‏/۱۰‏‏‏/۱۳۹۶ هيات‏امناي سازمان تامين‏اجتماعي و صندوق‏هاي تابعه ماده (۲) آيين‏نامه ادامه بيمه به طور اختياري مصوب ۲۶‏‏‏/۰۶‏‏‏/۱۳۸۵ و اصلاحيه مورخ ۲۰‏‏‏/۱۱‏‏‏/۱۳۸۶ شوراي عالي تامين‏اجتماعي، نرخ پرداخت حق‏بيمه به شرح ذيل اصلاح گرديد: سهم حق‏بيمه متقاضيان ادامه بيمه به طور اختياري براي استفاده از تعهدات موضوع قانون تامين‏اجتماعي بابت بازنشستگي، فوت و ازكارافتادگي و همچنين بابت حمايت‏هاي موضوع بندهاي (الف) و (ب) ماده (۳) قانون در آيين‏نامه ادامه بيمه به طور اختياري از ابتداي سال ۱۳۹۷ مجموعا بيست و هفت (۲۷) درصد تعيين گرديد. تذكر: از تاريخ ۰۱‏‏‏/۰۸‏‏‏/۱۳۸۵ نرخ پرداخت حق‏بيمه ادامه بيمه به طور اختياري معادل بيست و شش (۲۶) درصد مبناي پرداخت حق‏بيمه بوده است. بر اساس ماده بيست و هشت (۲۸) قانون تامين‏اجتماعي علاوه بر نرخ حق‏بيمه مورد اشاره به ميزان سه (۳) درصد حق‏بيمه به عهده دولت خواهد بود. با توجه به اينكه از ابتداي سال ۱۳۹۷ نرخ پرداخت حق‏بيمه به بيست و هفت (۲۷) درصد تغيير نمود لذا واحدهاي امور بيمه‏شدگان شعب مكلف گرديدند ضمن اطلاع رساني، در اسرع وقت نسبت به استخراج مشخصات بيمه‏شدگان و همچنين با دعوت از آنان و يا وكيل قانوني وي جهت تنظيم قرارداد جديد، اخذ امضا از بيمه‏شده و مسئولين ذيربط و ثبت آن در دبيرخانه شعبه اقدام نمايند. متقاضياني كه از تاريخ مصوبه ۲۰‏‏‏/۱۰‏‏‏/۱۳۹۶ نسبت به ارايه درخواست اقدام نموده، ليكن لغايت ارسال نگارش مربوطه موفق به انعقاد قرارداد و يا صدور برگ‏پرداخت حق‏بيمه نگرديده بودند، از تاريخ ارسال نرم‏افزار به بعد مي‏بايست با انعقاد قرارداد و يا صدور برگ‏پرداخت حق‏بيمه با نرخ پرداخت حق‏بيمه بيست و هفت (۲۷) درصد اقدام مي‏نمودند. بيمه‏شدگاني كه داراي قرارداد فعال ادامه بيمه به طور اختياري با نرخ پرداخت حق‏بيمه بيست و شش (۲۶) درصد بوده‏اند و نسبت به پيش پرداخت حق‏بيمه به صورت علي‏الحساب لغايت ۳۱‏‏‏/۰۳‏‏‏/۱۳۹۷ اقدام نموده‏اند، از تاريخ آخرين دوره پرداخت حق‏بيمه، نرخ پرداخت حق‏بيمه آنان به بيست و هفت (۲۷) درصد تغيير يافته است. آن گروه از بيمه‏شدگاني كه قبل از تاريخ ۲۰‏‏‏/۱۰‏‏‏/۱۳۹۶ داراي قرارداد فعال بوده و تا تاريخ ارسال نگارش، موفق به دريافت برگ‏پرداخت بازه زماني دي سال ۱۳۹۶ لغايت اسفند سال ۱۳۹۶ نشده بودند، مي‏بايست جهت دريافت برگ‏پرداخت دوره مزبور (درمهلت مقرر) به شعبه ذيربط مراجعه مي‏نمودند كه در اين صورت واحد اجرايي مربوطه مكلف بوده است بدوا قرارداد ادامه بيمه به طور اختياري با نرخ حق‏بيمه بيست و شش (۲۶) درصد را فعال و سپس نسبت به صدور برگ‏پرداخت حق‏بيمه دوره فوق الاشعار اقدام مي‏نمود. بديهي است پس از انجام فرايند مزبور مي‏بايست مجددا قرارداد ادامه بيمه به طور اختياري با نرخ حق‏بيمه بيست و شش (۲۶) درصد مختومه و با فعال نمودن قرارداد با نرخ حق‏بيمه بيست و هفت (۲۷) درصد امكان ادامه بيمه‏پردازي بيمه‏شده را ميسر مي‏نمودند. برخورداري از مستمري بازنشستگي، ازكارافتادگي‏كلي، فوت و درمان حسب شرايط مقرر در قانون تامين‏اجتماعي خواهد بود. در مورد برقراري مستمري ازكارافتادگي‏كلي علاوه بر شرايط مزبور، رعايت مفاد بند (۳۲) اين بخشنامه الزامي‏است. درمان مستمري‏بگيران ادامه بيمه به طور اختياري از تاريخ ۰۱‏‏‏/۰۸‏‏‏/۱۳۸۵ با كسر دو (۲) درصد از مستمري مربوطه مطابق ماده هشتاد و نه (۸۹) قانون تامين‏اجتماعي انجام مي‏گيرد و كسر حق‏سرانه درمان موردي نخواهد داشت. تذكر: كليه بيمه‏شدگان ادامه بيمه به طور اختياري و آن گروه از مستمري‏بگيراني كه با احتساب سابقه پرداخت حق‏بيمه اختياري در زمره مستمري‏بگيران قرار گرفته و با پرداخت فرانشيز از خدمات درماني سازمان بهره‏مند شده‏اند از تاريخ ۰۱‏‏‏/۰۸‏‏‏/۱۳۸۵ همانند بيمه‏شدگان اجباري از پرداخت فرانشيز درماني معاف مي‏باشند. از تاريخ ۰۱‏/۰۸‏/۱۳۸۵پرداخت هزينه كفن و دفن، وسايل كمك پزشكي (پروتز و اروتز) و كمك هزينه سفر بيمار و همراه به بيمه‏شدگان ادامه بيمه به طور اختياري مطابق مقررات مربوطه امكان‏پذير خواهد بود. تذكر۱: با توجه به تعاريف مندرج در قانون تامين‏اجتماعي پرداخت غرامت دستمزد ايام بيماري، بارداري و كمك هزينه ازدواج در اين نوع بيمه موضوعيت نخواهد داشت. تذكر۲: با عنايت به اقامه دعوي به طرفيت سازمان تامين‏اجتماعي به خواسته حذف عبارت «كمك بارداري و كمك ازدواج» از ماده (۷) آيين‏نامه ادامه بيمه به طور اختياري مصوب ۲۶‏‏‏/۰۶‏‏‏/۱۳۸۵ و اصلاحيه مورخ ۲۰‏‏‏/۱۱‏‏‏/۱۳۸۶ شوراي عالي تامين‏اجتماعي نزد هيات‏عمومي ديوان عدالت اداري، مراتب در ديوان مطرح و در نهايت طي دادنامه شماره (۱۶۹) مورخ ۱۳‏‏‏‏‏/۰۳‏‏‏‏‏/۱۳۹۲ شكايت مربوطه خارج از حدود اختيارات شوراي مذكور تشخيص داده نشد و ابطال نگرديد. بنابراين اعتبار ماده اخير‏الذكر به قوت خود باقي مي‏باشد. واگذاري مجوز خاص مربوط به بيمه‏شدگان ادامه بيمه به طور اختياري به اداره‏ كل استان‏ها نظر به اينكه بعضا واحدهاي اجرايي در امور مربوط به بيمه‏شدگان ادامه بيمه به طور اختياري به دلايلي از جمله سهل‏انگاري در انجام وظايف و ... ضوابط مربوطه را رعايت ننموده و اين موضوع نيز باعث تضييع حقوق بيمه‏شدگان و همچنين طرح شكايت آنان در مراجع قضايي مي‏گردد و از طرفي با عنايت به اينكه به دليل اعمال كنترل‏هاي موجود در سيستم امكان اصلاح اشتباهات صورت گرفته ميسر نمي‏باشد، لذا در راستاي روان سازي امور، تسريع در انجام‏كار و افزايش رضايت‏مندي بيمه‏شدگان، لازم است واحدهاي اجرايي ضمن اعلام اسامي افراد خاطي به اداره كل استان به ترتيب ذيل اقدام نمايند: شعب تابعه ادارات كل مكلفند صرفا در موارد ثبت اشتباه نرخ پرداخت حق‏بيمه، نوع بيمه و همچنين عدم محاسبه صحيح دستمزد مبناي پرداخت حق‏بيمه مراتب را جهت اخذ مجوز به اداره كل استان ذيربط منعكس نمايند. كميته‏اي تحت عنوان «كميته صدور مجوز خاص» مركب از معاون بيمه‏اي استان (رييس و عضو كميته)، رييس و كارشناس ارشد امور بيمه‏شدگان (دبير و عضو كميته) و رييس و كارشناس ارشد وصول حق‏بيمه به عنوان عضو ديگر كميته در محل اداره كل استان تشكيل و برگزار گردد. ضمنا كميته با حضور كليه اعضا رسميت خواهد داشت. كميته يادشده موظف است با مشاهده تصاوير پرونده الكترونيك و در صورت نياز اخذ گزارش و پرونده فني از شعبه يا بايگاني راكد (حسب مورد) به طور دقيق مدارك و مستندات مربوطه را مورد بررسي قرار داده و در­صورت اجماع اعضاي كميته (حداقل موافقت دو نفر از اعضا) مجوز خاص طي صورتجلسه‏اي تنظيم و در دبيرخانه اداره كل ثبت گردد. در مواقعي كه مجوز خاص توسط اداره كل امور بيمه‏شدگان صادر مي‏گردد ثبت اطلاعات مجوز صادره در سيستم به عهده رييس و كارشناس ارشد امور بيمه‏شدگان اداره‏كل استان خواهد بود. واحد اجرايي ذيربط جهت اصلاح موارد مورد اشاره در بند (۵۲) مي‏بايست بدوا درخواست و قرارداد با اطلاعات صحيح را در سيستم ثبت و متعاقب آن لازم است رييس و كارشناس ارشد امور بيمه‏شدگان اداره كل به منظور اصلاح اقدامات گذشته و وصول صحيح حق بيمه مربوطه پس از صدور مجوز با ورود به سامانه خدمات بين شعب ‏- بيمه‏شدگان خاص، مجوز ستاد صادره را ثبت تا امكان انجام فرآيند مذكور توسط واحدهاي اجرايي تابعه فراهم شود. تذكر۱: در صورت اصلاح موارد اشاره شده در بند (۵۲) اين بخشنامه ضروري است مبالغ پرداختي قبلي به بيمه‏شده مسترد و سوابق نيز حذف گردد. تذكر۲: اداره كل استان در ساير موارد از قبيل وصول حق‏بيمه ايام گذشته و ... به هيچ عنوان مجاز به صدور مجوز خاص نخواهد بود . ادارات كل مكلفند با نظارت به هنگام بر عملكرد واحدهاي اجرايي تابعه و آموزش مقررات از بروز اشتباهات يادشده در موارد آتي ممانعت به عمل آورند. بديهي است آمار اشتباهات به عنوان يكي از شاخص‏هاي موثر در ارزشيابي عملكرد ادارات كل استان‏ها و واحدهاي اجرايي مدنظر خواهد بود. آمار مربوط به مجوزهاي صادره برابر جدول پيوست و در قالب فايل اكسل در مقاطع شش ماهه تنظيم و به اداره كل امور بيمه‏شدگان ارسال گردد. موارد استرداد حق‏بيمه: متقاضي ادامه بيمه به طور اختياري و بيمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و زير مجموعه­هاي آن از قبيل خادمين ثابت مساجد، باربران، زنان سرپرست خانوار و مددجويان مشمول­يارانه و ... در تاريخ ارايه تقاضا نبايد مشمول قانون تامين‏اجتماعي و يا ساير صندوق‏ها و نظام‏هاي بيمه‏اي باشد، ليكن بعضا مشاهده مي‏گردد در مواردي از قبيل ارسال ليست پرداخت حق‏بيمه توسط كارفرما، گزارش بازرسي و يا حسابرسي از دفاتر قانوني، جهت بيمه‏شده حق‏بيمه پرداخت و به تبع آن سابقه ايجاد مي‏گردد و اين موضوع نيز منجر به ايجاد تداخل سوابق پرداخت حق‏بيمه ادامه بيمه به طور اختياري و يا بيمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد با بيمه اجباري در بدو بيمه‏پردازي خواهد شد؛ لذا به منظور مساعدت با افراد موصوف، ضمن معتبر بودن قرارداد منعقده، پذيرش سوابق پرداخت حق­بيمه از تاريخ خروج از كارگاه با رعايت ساير شرايط مقرر بلامانع خواهد بود. بديهي است از تاريخ تحقق همپوشاني مي­بايست نسبت به استرداد مبلغ پرداختي و به تبع آن حذف سابقه (صرفا مربوط به دوره همپوشاني) اقدام گردد. در اجراي بند (۱۰) يك هزار و ششصد و چهل و هفتمين جلسه هيات‏مديره محترم مورخ ۳۰‏‏‏‏/۱۰‏‏‏‏/۱۳۹۴ مقرر گرديد چنانچه بيمه‏شدگان ادامه بيمه به طور اختياري بعد از انعقاد قرارداد در كارگاه‏هاي مشمول قانون تامين‏اجتماعي شاغل شده و به طور همزمان حق‏بيمه پرداخت شده يا مي‏گردد، در مدتي كه از طريق كارگاه حق‏بيمه پرداخت شده يا مي‏شود، قرارداد ادامه بيمه به طور اختياري آنان معتبر بوده، ليكن با توجه به اولويت قانوني در پرداخت حق‏بيمه از طريق بيمه اجباري، در ايامي كه به موجب اشتغال در كارگاه جهت آنان توسط كارفرماي مربوطه حق‏بيمه پرداخت مي‏شود، سابقه بيمه اجباري ملاك عمل بوده و پس از خروج از كارگاه سوابق پرداخت حق‏بيمه به طريق اختياري قابل قبول و ادامه بيمه‏پردازي آنان نيز بلامانع اعلام مي‏گردد. بديهي است از تاريخ تحقق همپوشاني مي­بايست نسبت به استرداد مبلغ پرداختي و به تبع آن حذف سابقه ادامه بيمه به طور اختياري (صرفا مربوط به دوره همپوشاني) اقدام گردد. چنانچه بيمه‏شدگان صاحبان حرف و مشاغل آزاد و زير مجموعه هاي آن بعد از انعقاد قرارداد در كارگاه‏هاي مشمول قانون تامين‏اجتماعي شاغل شده و به طور همزمان حق‏بيمه پرداخت شده يا مي‏گردد، در مدتي كه از طريق كارگاه حق‏بيمه پرداخت شده يا مي‏شود و يا به واسطه اشتغال از طريق طرح سابق بيمه رانندگان به طور همزمان حق­بيمه پرداخت نموده باشند، مقرر مي­گردد در مدتي كه به طريق مذكور حق­بيمه پرداخت شده يا مي­شود، قرارداد بيمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد آنان معتبر بوده، ليكن با توجه به اولويت قانوني در پرداخت حق‏بيمه از طريق بيمه اجباري، در ايامي كه به موجب اشتغال در كارگاه جهت آنان توسط كارفرماي مربوطه حق‏بيمه پرداخت مي‏شود، سابقه بيمه اجباري ملاك عمل بوده و پس از خروج از كارگاه سوابق پرداخت حق‏بيمه به طريق صاحبان حرف و مشاغل آزاد قابل قبول و ادامه بيمه‏پردازي آنان نيز بلامانع اعلام مي‏گردد. بديهي است از تاريخ تحقق همپوشاني مي­بايست نسبت به استرداد مبلغ پرداختي و به تبع آن حذف سابقه (صرفا مربوط به دوره همپوشاني) اقدام شود. چنانچه بيمه‏شدگان موصوف در حين پرداخت حق‏بيمه به طور همزمان مشمول نظام حمايتي خاص بيمه‏اي (ساير صندوق‏ها) قرار گيرند صرفا حق‏بيمه پرداختي به غير از حق‏بيمه سهم‏درمان از تاريخ تحقق همپوشاني قابل استرداد مي‏باشد. در صورتي­كه بيمه‏شده حق‏بيمه متعلقه را خارج از مهلت مقرر پرداخت نموده‏ باشد مبلغ پرداختي پس از كسر هزينه اداري معادل يك بيست و ششم (۲۶‏‏‏/۱) به بيمه­شده و يا وكيل قانوني وي مسترد خواهد شد. تذكر: با توجه به اينكه نرخ پرداخت حق‏بيمه از تاريخ ۰۱‏‏/۰۱‏‏/۹۷ به بيست و هفت (۲۷) درصد تغيير يافت لذا بعد از تاريخ اخيرالذكر در صورت پرداخت حق بيمه خارج از موعد مقرر مي‏بايست نسبت به استرداد مبلغ پرداختي به كسر هزينه اداري معادل يك بيست و هفتم ( ۲۷‏‏/۱) اقدام گردد. در مواردي كه افراد تحت تكفل بيمه‏شدگان مذكور قبل از اجراي بخشنامه (۶۵۱ مورخ ۳۱‏/۰۱‏/۱۳۸۷) امور فني بيمه‏شدگان از رديف افراد تبعي خارج شده و بابت آنان حق­سرانه درمان پيش­پرداخت شده باشد، حق­سرانه درمان عينا از تاريخ خروج از كفالت يا حسب مورد از زمان تحويل دفترچه درمان و ثبت تاريخ ابطال در سيستم قابل استرداد مي‏باشد. در مواردي‏كه بيمه‏شدگان يادشده در حين پرداخت حق‏بيمه از طريق بيمه گروه‏هاي اجتماعي خاص (طلاب، روحانيون، رزمندگان و بسيجيان فعال و ...) بطور همزمان حق‏بيمه پرداخت نمايند از تاريخ ارسال اولين ليست پرداخت حق‏بيمه، قرارداد آنان ملغي و حق‏بيمه پرداختي و حق‏بيمه سهم‏درمان و يا حسب مورد سرانه درمان عينا قابل استرداد مي‏باشد. چنانچه بيمه‏شده ادامه بيمه به طور اختياري داراي سابقه پرداخت حق‏بيمه قبلي بوده و سابقه خود را به هنگام انعقاد قرارداد كتمان نمايد و ميانگين دستمزد سيصد و شصت (۳۶۰) روز قبل از تقاضاي وي كمتر از دستمزد مورد قرارداد باشد مبلغ پرداختي مي‏بايست عينا به بيمه شده مسترد و با رعايت بندهاي (۵۲) الي (۵۸ ) اين بخشنامه نسبت به اصلاح قرارداد و دستمزد مبناي پرداخت حق‏بيمه اقدام گردد. هنگام تبديل ادامه بيمه به طور اختياري به بيمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد، در­صورتي‏كه حق‏بيمه ادامه بيمه به طور اختياري پيش پرداخت شده باشد، از تاريخ درخواست بيمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد، حسب مورد حق‏بيمه و سهم‏درمان قابل استرداد خواهد بود. در مواردي‏كه قرارداد بيمه‏شدگان ادامه بيمه به طور اختياري به دليل برقراري مستمري سه­گانه لغو مي­گردد، مبلغ پرداختي از تاريخ تغيير وضعيت عينا قابل استرداد خواهد بود. چنانچه به دليل طولاني شدن فرآيند برقراري مقرري بيمه‏بيكاري، بيمه‏شده به منظور بهره‏مندي از خدمات درماني اقدام به انعقاد قرارداد ادامه بيمه به طور اختياري يا بيمه زنان‏خانه‏دار نموده و يا مي‏نمايد، در اين‏صورت حق‏بيمه دريافتي از تاريخ برقراري مقرري بيمه‏بيكاري به بعد عينا قابل استرداد مي‏باشد. در مواقعي كه مقرري‏بگيران بيمه‏بيكاري قبل از اتمام استحقاق مقرري مزبور اقدام به ارايه درخواست ادامه بيمه به طور اختياري، انعقاد قرارداد و پرداخت حق بيمه مقرر نموده و يا مي‏نمايند، در اين‏صورت قرارداد ادامه بيمه به طور اختياري آنان معتبر و پذيرش سوابق ايجادي ناشي از آن از تاريخ پايان مقرري بيمه‏بيكاري به بعد بلامانع خواهد بود، در اين صورت حق بيمه دريافتي در دوره همپوشاني عينا قابل استرداد خواهد بود. ساير موارد: بيمه‏شدگان ادامه بيمه به طور اختياري كه مشمول ساير صندوق‏هاي بيمه‏اي (به استثنا صندوق بيمه اجتماعي كشاورزان، روستاييان و عشاير) قرار مي‏گيرند، قرارداد بيمه اختياري آنان از تاريخ شمول در صندوق مربوطه ملغي محسوب مي‏گردد. بديهي است انعقاد قرارداد مجدد با آنان موكول به قطع ارتباط و احراز ساير شرايط مقرر خواهد بود. در مقررات مربوط به ادامه بيمه به طور اختياري و بيمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و زير مجموعه­هاي آن، پرداخت حق­بيمه به صورت متوالي پيش­بيني گرديده و پرداخت حق­بيمه به صورت متناوب موضوعيت ندارد. لذا بعضا مشاهده مي­گردد كه به دليل اشكالات سيستمي و ... حق­بيمه به صورت منقطع پرداخت گرديده و بيمه­شدگان نيز به اعتبار قرارداد منعقده نسبت به ادامه بيمه­پردازي اقدام نموده و يا مي­نمايند؛ لذا به منظور مساعدت با اين قبيل از بيمه­شدگان صرفا سوابقي كه جهت آن حق­بيمه پرداخت گرديده و واحد مالي شعبه وصولي آن را تاييد مي­نمايد، با رعايت ساير شرايط مقرر قابل پذيرش خواهد بود. سوابق پرداخت حق‏بيمه بيمه‏شدگان ادامه بيمه به طور اختياري جهت برخورداري از تعهدات بلند مدت مي‏بايست به تفكيك و براساس نرخ هر قرارداد اعلام گردد تا به هنگام بهره‏برداري، تعهدات قانوني سازمان مطابق نرخ و مقررات مربوطه ارايه شود. بديهي است سوابق پرداخت حق‏بيمه با نرخ چهارده (۱۴) درصد در احراز شرايط و ميزان مستمري ازكارافتادگي و با نرخ دوازده (۱۲) درصد در احراز شرايط و ميزان مستمري ازكارافتادگي و بازماندگان موثر نخواهد بود. كليه واحدهاي اجرايي صرفا ملزم به استفاده از فرم‏هاي پيوست اين بخشنامه كه در سيستم تعبيه گرديده مي‏باشند و ضروري است از به كاربردن هرگونه فرم ديگر خودداري نمايند. قراردادهاي ادامه بيمه به طور اختياري كه تا تاريخ ۰۱‏‏‏/۰۸‏‏‏/۱۳۸۵ به نحوي از انحا تنظيم گرديده و بيمه‏شدگان به اعتبار آن حق‏بيمه مقرر را پرداخت نموده‏اند، مورد پذيرش خواهد بود. متقاضيان ادامه بيمه به طور اختياري فارغ از محل و شعبه دريافت كننده حق‏بيمه قبلي، حق مراجعه به هر يك از شعب و يا كارگزاري هاي مورد انتخاب خود را دارند و شعبه يا كارگزاري مزبور موظف است ضمن اخذ درخواست آنان در اسرع وقت نسبت به انعقاد قرارداد با رعايت ساير شرايط مقرر اقدام نمايد. با عنايت به اينكه بر اساس بازخوردهاي دريافتي از واحدهاي اجرايي بعضا متقاضيان ادامه بيمه به طور اختياري و بيمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و زير مجموعه­هاي آن از قبيل خادمين ثابت مساجد، باربران، زنان سرپرست خانوار، مددجويان مشمول يارانه و ... در زمان بيمه­پردازي و به طور همزمان نزد صندوق بيمه اجتماعي كشاورزان، روستاييان و عشاير داراي سابقه پرداخت حق­بيمه بوده و اين موضوع نيز منجر به ابطال قراردادهاي منعقده و به تبع آن حذف سوابق پرداخت حق­بيمه مي‏گردد؛ لذا به منظور مساعدت با اين قبيل از بيمه­شدگان، چنانچه سوابق ايجادي نزد صندوق مذكور به سازمان منتقل نگرديده است، پذيرش سوابق پرداخت حق­بيمه آنان نزد سازمان با رعايت ساير شرايط مقرر بلاملانع خواهد بود و در صورتي‏كه سوابق پرداخت حق­بيمه نزد آن صندوق به سازمان منتقل گردد، در ايامي كه از طريق صندوق يادشده حق‏بيمه پرداخت شده يا مي‏شود، قرارداد بيمه آنان معتبر و سابقه بيمه صندوق بيمه اجتماعي كشاورزان، روستاييان و عشاير ملاك عمل بوده و پس از خروج از شمول صندوق مذكور، سوابق پرداخت حق‏بيمه نزد سازمان قابل قبول و ادامه بيمه‏پردازي آنان نيز بلامانع اعلام مي‏گردد. بديهي است از تاريخ تحقق همپوشاني مي­بايست نسبت به استرداد مبلغ پرداختي و به تبع آن حذف سابقه (صرفا مربوط به دوره همپوشاني) اقدام شود. با توجه به اينكه در خصوص نحوه‏ي بيمه‏پردازي فرزندان اناث و ذكور كه علاوه بر دريافت مستمري بازماندگان، متقاضي انعقاد قرارداد ادامه بيمه به طور اختياري مي باشند، سوالات و ابهاماتي توسط ادارات كل استانها مطرح مي‏گردد، همچنين با عنايت به نظريه مورخ ۳۰‏‏‏/۰۱‏‏‏/۱۳۹۳ شوراي محترم حقوقي سازمان (موضوع نامه شماره ۲۸۶‏‏‏/۹۳‏‏‏/۷۱۰۰ مورخ ۰۷‏‏‏/۰۲‏‏‏/۱۳۹۳ معاون حقوقي و امور مجلس) و همچنين نظريه شماره ۳۰۴‏‏‏/۹۳‏‏‏/۷۵۰۰ مورخ ۰۴‏‏‏/۰۶‏‏‏/۱۳۹۳ سرپرست محترم دفتر امور قوانين و مقررات مقرر مي‏گردد نظر به اينكه در مقررات ادامه بيمه به طور اختياري برخلاف بيمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد دارا بودن شغل، شرط انعقاد قرارداد نمي‏باشد و برابر ضوابط مربوطه متقاضي به اعتبار سوابق پرداخت حق‏بيمه گذشته نسبت به عقد قرارداد اقدام مي‏نمايد، بنابراين فرزندان اناث و ذكور مستمري‏بگير مي‏توانند در صورت احراز شرايط با انعقاد قرارداد و پرداخت حق‏بيمه در رديف بيمه‏پردازان موصوف قرارگرفته و مستمري خود را نيز همچنان دريافت نمايند. ضمنا با عنايت به شرح يادشده انعقاد قرارداد ادامه بيمه به طور اختياري توسط فرزندان ذكور و اناث بيمه‏شدگان، بازنشستگان و ازكارافتادگان مانع از بهره‏مندي از كفالت والدين و به تبع آن دريافت حق‏اولاد با لحاظ شرايط قانوني مربوطه نخواهد بود. با توجه به اينكه برابر دادنامه شماره (۲۹) مورخ ۲۴‏‏‏‏‏‏/۰۱‏‏‏‏‏‏/۱۳۹۵ هيات‏ عمومي ديوان عدالت اداري بند (۸) دستور اداري شماره ۸۱‏‏‏‏‏‏/۵۰۱۵ مورخ ۰۷‏‏‏‏‏‏/۰۱‏‏‏‏‏‏/۱۳۷۹ ابطال گرديده است، لذا در مواردي كه واحدهاي اجرايي مطابق مفاد بند مذكور قبل از تاريخ صدور دادنامه (۲۴‏‏‏‏‏‏/۰۱‏‏‏‏‏‏/۱۳۹۵) پرونده بيمه شده را بر اساس تاريخ پرداخت حق‏بيمه تعيين تكليف و سابقه پرداخت حق‏بيمه آنان را با توجه به مقررات جاري، مبناي برقراري تعهدات بلند‏مدت قرار داده‏اند و يا مبلغ پرداختي را به بيمه‏شده مسترد نموده باشند، اقدامات انجام شده تنفيذ مي‏گردد؛ در غير اين‏صورت بدون توجه به مفاد بند يادشده و با عنايت به ادامه بيمه اين افراد، به اعتبار دادنامه صادره و قرارداد منعقده، سابقه پرداخت حق بيمه‏ي بيمه‏شده حسب مورد از تاريخ درخواست و يا انعقاد قرارداد با رعايت ساير شرايط مقرر قابل پذيرش خواهد بود و تاخير در پرداخت حق‏بيمه در مورد مشمولين اين بند موجب ابطال سوابق نمي‏گردد. با عنايت به اينكه برابر دادنامه شماره (۲۷۶) مورخ ۳۱‏/۰۳‏/۱۳۸۸‏‏‏‏‏هيات‏ عمومي ديوان عدالت اداري بند (۹) دستور اداري شماره ۸۱‏‏‏‏‏‏/۵۰۱۵ مورخ ۰۷‏‏‏‏‏‏/۰۱‏‏‏‏‏‏/۱۳۷۹ ابطال گرديده است، لذا مقرر مي­گردد در مواردي كه واحدهاي اجرايي بر اساس مفاد بند مذكور قبل از تاريخ صدور دادنامه (۳۱‏‏‏‏‏‏/۰۳‏‏‏‏‏‏/۱۳۸۸) در­خصوص سوابق ايجاد شده براي بيمه شدگان تعيين تكليف قطعي ننموده­اند و سابقه پرداخت حق بيمه مبناي برقراري تعهدات بلند مدت قرار نگرفته و يا مبلغ پرداختي به بيمه‏شده مسترد نگرديده باشد به اعتبار دادنامه صادره، قرارداد منعقده و مبالغ پرداخت شده، سابقه پرداخت حق بيمه­اي كه بيمه­شدگان خارج از مهلت مقرر مبادرت به پرداخت آن نموده و واحدهاي اجرايي نيز آن را پذيرفته­اند، ملاك عمل بوده و نيازي به اعمال قاعده وضع شده در بند (۹) دستور اداري اخيرالذكر نخواهد بود. از تاريخ صدور اين بخشنامه آن قسمت از دستورالعمل­ها و بخشنامه­هاي صادره كه با مفاد اين بخشنامه مغاير مي­باشد قابليت اجرائي نخواهد داشت. مسئول حسن اجراي اين بخشنامه مديران كل و معاونين بيمه‏اي، روسا و كارشناسان ارشد امور بيمه‏شدگان، وصول حق‏بيمه، امور مستمري‏ها، نامنويسي و حساب‏هاي انفرادي، مسئول آمار ادارات كل استـان‏ها و روسا، مسئولين واحدهاي بيمه‏اي و كارشناسان ارشد (رابطين) امور كارگزاريها و نيز شركت مشاور مديريت و خدمات ماشيني تامين خواهند بود. مصطفي سالاري مديرعامل