آيين نامه شماره 99؛ آيين نامه بيمه هاي درمان

شوراي عالي بيمه در جلسه مورخ ۲۵ /۱۰ /۱۳۹۸ در اجراي ماده ۱۷ قانون تأسيس بيمه مركزي ايران و بيمه گري، «آيين نامه بيمه گري، «آيين نامه بيمه هاي درمان» را مشتمل بر ۲۹ ماده و ۱۶ تبصره به شرح ذيل تصويب و از تاريخ ابلاغ جايگزين آيين نامه شماره ۷۴ و مكمل هاي آن نمود:

: كليات

اساس بيمه نامه: اين بيمه بر اساس قانون بيمه مصوب سال ۱۳۱۶ و طبق توافق بيمه گر و بيمه گذار تنظيم شده و به امضاي طرفين رسيده است.

تعاريف و اصطلاحات: تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين آيين نامه صرف نظر از هر مفهوم ديگري كه داشته باشد، با اين مفاهيم استفاده شده اند:

بيمه گر: مؤسسه بيمه داراي مجوز فعاليت از بيمه مركزي ج.ا. ايران كه مشخصات آن در بيمه نامه درج شده است.

بيمه گر پايه: سازمان هايي از قبيل سازمان بيمه سلامت، سازمان تأمين اجتماعي و ... كه طبق قانون بيمه درمان همگاني و ساير قوانين و مقررات مربوط موظف به ارايه خدمات درمان پايه هستند.

بيمه گذار: شخصي حقيقي يا حقوقي است كه مشخصات وي در بيمه نامه نوشته شده و متعهد به پرداخت حق بيمه و انجام ساير وظايف تعيين شده در بيمه نامه است.

گروه بيمه شدگان:

كاركنان رسمي، پيماني يا قراردادي بيمه گذار به عنوان بيمه شده اصلي و افراد تحت تكفل آنان.

بيمه شده اصلي مكلف است افراد تحت تكفل خود را بطور همزمان در ابتداي مدت بيمه براي اخذ پوشش معرفي كند. در صورتي كه هر يك از افراد تحت تكفل بر اساس مدارك، بيمه تكميلي معتبر داشته باشند پوشش آنان الزامي نيست.

حداقل پنجاه درصد از كاركنان بيمه گذار بايد به طور همزمان تحت پوشش بيمه قرار گيرند.

بيمه گر فقط در ابتدا يا در زمان تجديد بيمه نامه مي تواند كاركنان بازنشسته و افراد تحت تكفل آنان را بيمه كند.

ارايه پوشش به افراد تبعي ۲ و ۳ بيمه شده اصلي به تشخيص بيمه گر بلامانع مي باشد.

ارايه پوشش بيمه درمان به ساير گروه ها (از قبيل اصناف، اتحاديه ها و انجمن ها) به اين شرط مجاز است كه بيمه گذار پرداخت حق بيمه ساليانه را تضمين كند و بيش از ۵۰ درصد اعضاي گروه بطور هم زمان بيمه شوند.

موضوع بيمه: جبران هزينه هاي پوشش هاي اصلي و اضافي ناشي از بيماري و يا حادثه به ترتيبي كه در بيمه نامه تعيين و در تعهد بيمه گر قرار گرفته است.

حادثه: هر واقعه ناگهاني ناشي از عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده رخ دهد و منجر به جرح، نقص عضو، از كارافتادگي و يا فوت بيمه شده گردد.

بيماري: وضعيت جسمي يا رواني غيرطبيعي به تشخيص پزشك كه موجب اختلال در عملكرد طبيعي و جهاز مختلف بدن گردد.

Day Care: به اعمال جراحي اطلاق مي شود كه نيازمند مراقبت كمتر از يك شبانه و روز باشد.

حق بيمه: وجهي است كه بيمه گذار بايد در مقابل تعهدات بيمه گر بپردازد.

حق بيمه شناور: وجهي است كه ميزان اوليه آن هنگام صدور بيمه نامه توسط بيمه گر برآورد مي شود و ميزان قطعي آن بر اساس عملكرد هر بيمه نامه تعيين و طي الحاقيه به بيمه گذار اعلام مي گردد.

دوره انتظار: دوره اي است كه از ابتداي پوشش بيمه اي بيمه شده تا مدت معيني ادامه دارد، جبران خسارت هاي درماني كه در اين دوره رخ دهد، از شمول تعهدات بيمه گر خارج است.

خسارت ارزيابي شده: مبلغي كه بر اساس شرايط بيمه نامه و اعمال تعرفه هاي تشخيصي - درماني مصوب مراجع ذيصلاح قانوني تعيين مي گردد.

فرانشيز: سهم بيمه شده يا بيمه گذار از خسارت ارزيابي شده كه ميزان آن وفق مقررات اين آيين نامه تعيين مي شود.

خسارت قابل پرداخت: مبلغي كه بيمه گر پس از كسر فرانشيز از خسارت ارزيابي شده حداكثر تا سقف تعهدات بيمه نامه پرداخت مي نمايد.

مدت بيمه: مدت بيمه معادل يكسال كامل شمسي است كه آغاز و پايان آن با توافق طرفين در بيمه نامه درج مي گردد.

: پوشش هاي قابل ارايه

پوشش هاي قابل ارايه عبارت است از:

پوشش هاي اصلي:

جبران هزينه هاي بستري، جراحي و Day Care در بيمارستان يا مراكز جراحي محدود.

ساير اعمال جراحي مشابه اين بند با پيشنهاد سنديكاي بيمه گران ايران و تاييد بيمه مركزي ج.ا.ايران قابل پوشش است.

هزينه همراه بيمه شدگان بستري در بيمارستان كه سن بيمار كمتر از ۱۰ سال يا بيشتر از ۷۰ سال باشد.

هزينه آمبولانس و ساير فوريت هاي پزشكي مشروط به بستري شدن بيمه شده در مراكز درماني و يا انتقال بيمار بستري شده به ساير مراكز تشخيصي - درماني طبق دستور پزشك معالج.

پوشش هاي اضافي: بيمه گر مي تواند با دريافت حق بيمه اضافي موارد زير را حسب توافق با بيمه گذار تحت پوشش قرار دهد:

افزايش سقف تعهدات براي هر بيمه شده تا دو برابر سقف تعهدات پوشش هاي اصلي براي شيمي درماني، راديوتراپي، اعمال جراحي مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مركزي و نخاع، ديسك و ستون فقرات، گامانايف، پيوند ريه، پيوند كبد، پيوند كليه، پيوند مغز استخوان و آنژيوپلاستي عروق كرونر و عروق داخل مغز.

هزينه هاي مورد تعهد اين بند از محل افزايش سقف تعهدات مربوط و باقيمانده آن از محل سقف تعهدات پوشش هاي اصلي پرداخت مي شود.

جبران هزينه زايمان اعم از طبيعي و سزارين، تا پنجاه درصد سقف تعهد پوشش هاي اصلي ساليانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳.

دوره انتظار استفاده از پوشش زايمان ۹ ماه است.

چنانچه بيمه شده سابقه پيوسته پوشش درمان تكميلي داشته باشد، دوره انتظار پوشش زايمان اعمال نخواهد شد.

جبران هزينه درمان ناباروري و نازايي شامل اعمال جراحي مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، ميكرواينجكشن وIVF تا پنجاه درصد سقف تعهد پوشش هاي اصلي ساليانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳

هزينه هاي پاراكلينيكي:

1 - 4 - جبران هزينه انواع راديوگرافي، آنژيوگرافي عروق محيطي، آنژيوگرافي چشم، سونوگرافي، ماموگرافي و انواع اسكن، ام آر آي، پزشكي هسته اي (شامل اسكن هسته اي و درمان راديوايزوتوپ)، دانسيتومتري در مجموع حداكثر تا 20 درصد تعهد پوشش هاي اصلي ساليانه براي هر بيمه شده.

2 - 4 - جبران هزينه انواع آندوسكوپي، خدمات تشخيصي قلبي و عروقي شامل انواع الكتروكارديوگرافي، انواع اكوكارديوگرافي، انواع هولتر مانيتورينگ، تست ورزش، آناليز پيس ميكر، EECP، تيلت تست، خدمات تشخيصي تنفسي شامل (اسپيرومتري وPFT)، خدمات تشخيصي الكتروميلوگرافي و هدايت عصبي (EMG NCV)، الكتروانسفالوگرافي (EEG)، خدمات تشخيصي يوروديناميك (نوار مثانه)، خدمات تشخيصي و پرتو پزشكي چشم مانند اپتومتري، پريمتري، بيومتري و پنتاكم، شنوايي سنجي (انواع اديومتري) در مجموع حداكثر تا 20 درصد تعهد پوشش هاي اصلي ساليانه براي هر بيمه شده.

3 – 4 - جبران هزينه انواع خدمات آزمايشهاي تشخيصي پزشكي شامل پاتولوژي و ژنتيك پزشكي، تست هاي آلرژيك در مجموع حداكثر تا 10 درصد تعهد پوشش هاي اصلي ساليانه براي هر بيمه شده.

4 - 4 - جبران هزينه تست هاي غربالگري جنين شامل ماركرهاي جنيني و آزمايشات ژنتيك جنين در مجموع حداكثر تا 10 درصد تعهد پوشش هاي اصلي ساليانه براي هر بيمه شده.

5 - 4 - جبران هزينه فيزيوتراپي (PT)، گفتار درماني (ST)، كار درماني (OT) در مجموع حداكثر تا 10 درصد تعهد پوشش هاي اصلي ساليانه براي هر بيمه شده.

6 – 4 - جبران هزينه هاي بستري جهت درمان بيماري هاي روان پريشي تا 50 درصد سقف تعهد پوشش هاي اصلي ساليانه مندرج در بند 1 قسمت الف ماده 3.

هزينه نگهداري بيماران روان پريش تحت پوشش نيست.

تجميع تعهدات هر يك از بندهاي ۱ - ۴ تا ۵ - ۴ براي هر بيمه شده مشروط بر آنكه سقف تعهدات تجميعي بندهاي مذكور از ۵۰ درصد سقف تعهدات پوشش هاي اصلي ساليانه بيشتر نباشد، بلامانع است.

جبران هزينه هاي ويزيت، دارو (بر اساس فهرست داروهاي مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غيربستري تا سقف ۵ درصد تعهد پايه ساليانه.

جبران هزينه هاي سرپايي يا بستري مربوط به خدمات دندان پزشكي و جراحي لثه حداكثر تا ۱۵ درصد تعهد پوشش هاي اصلي ساليانه براي هر بيمه شده.

هزينه هاي دندانپزشكي تا زماني كه تعرفه اي در اين خصوص توسط شوراي عالي بيمه سلامت ابلاغ نشده باشد، بر اساس تعرفه اي محاسبه و پرداخت خواهد شد كه ساليانه توسط سنديكاي بيمه گران ايران تنظيم و ابلاغ مي شود.

جبران هزينه مربوط به خريد عينك طبي يا لنز تماسي طبي با تجويز چشم پزشك و يا اپتومتريست حداكثر تا ۲ درصد تعهد پوشش هاي اصلي ساليانه براي هر بيمه شده.

جبران هزينه جراحي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر درجه نزديك بيني، دوربيني، آستيگمات يا مجموع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم ۳ ديوپتر يا بيشتر باشد، حداكثر تا ۱۵ درصد تعهد پوشش هاي اصلي ساليانه براي هر چشم بيمه شده.

جبران هزينه مربوط به خريد سمعك حداكثر تا ۱۰ درصد تعهد پوشش هاي اصلي ساليانه براي هر بيمه شده.

جبران هزينه اعمال مجاز سرپايي مانند شكستگي و دررفتگي، گچ گيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم، بيوپسي، تخليه كيست و ليزر درماني حداكثر تا ۱۰ درصد تعهد پوشش هاي اصلي ساليانه براي هر بيمه شده.

فهرست اعمال غيرمجاز سرپايي (در مطب) بر اساس نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و سازمان نظام پزشكي تعيين مي شود.

هزينه تهيه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحي به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه گر مورد نياز باشد حداكثر تا ۲ درصد سقف تعهد پوشش هاي اصلي ساليانه براي هر بيمه شده.

سنديكاي بيمه گران ايران فهرست و تعرفه قيمت انواع اروتز را ساليانه تنظيم و ابلاغ مي كند.

جبران هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن حداكثر به ميزان تعهد پوشش هاي اصلي ساليانه براي هر بيمه شده.

حداكثر سقف ريالي تعهد پوشش هاي اصلي ساليانه موضوع ماده ۳، بايد توسط بيمه گر در بيمه نامه درج شود.

در صورتي كه تعهدات پوشش هاي اصلي نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوشش هاي اضافي نيز مي تواند نامحدود در نظر گرفته شود.

تعهد پوشش هاي اضافي مربوط به بند ب ماده ۳، مازاد بر سقف تعهدات پوشش هاي اصلي ساليانه است.

: شرايط

اصل حسن نيت: بيمه گذار و بيمه شده مكلفند در پاسخ به پرسش هاي بيمه گر با رعايت دقت و صداقت، كليه اطلاعاتشان را در اختيار بيمه گر قرار دهند. اگر بيمه گذار در پاسخ به پرسش هاي بيمه گر از اظهار مطلبي خودداري كند و يا بر خلاف واقع مطلبي را اظهار كند و مطالب اظهار نشده يا اظهارات خلاف واقع طوري باشد كه موضوع خطر را تغيير داده يا از اهميت آن در نظر بيمه گر بكاهد، بيمه گر حق دارد يا اضافه حق بيمه را از بيمه گذار در صورت رضايت او دريافت و بيمه نامه را ابقا كند يا آن را فسخ نمايد. هرگاه ثابت شود بيمه شده عمداً به وسيله اظهارات كاذب و يا ارايه مدارك نادرست اقدام به دريافت وجوهي براي خود و يا بيمه شدگان وابسته به خود كرده است، نام بيمه شده و بيمه شدگان وابسته به وي از فهرست بيمه شدگان حذف مي شود و بيمه گر محق به دريافت وجوهي است كه به ناحق از ابتداي مدت بيمه بابت هزينه هاي تشخيصي - درماني پرداخت كرده است. همچنين بيمه گر محق به دريافت حق بيمه مربوطه تا تاريخ حذف بيمه شده است.

فرانشيز

فرانشيز هزينه هاي پوشش هاي اصلي و اضافي و ساير هزينه هاي تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بيمه درماني بيمه گر پايه حداقل ۳۰ درصد خسارت ارزيابي شده و در غير اين صورت طبق بندهاي ۲ و ۳ اين ماده اقدام خواهد شد. بيمه گر مي تواند با رعايت معيارهاي عمومي تعيين نرخ مقرر در آيين نامه شماره ۹۴ مصوب شوراي عالي بيمه و دريافت حق بيمه اضافي، فرانشيز را كاهش دهد.

در صورت عدم استفاده از سهم بيمه گر پايه فرانشيز مندرج در بيمه نامه از خسارت ارزيابي شده كسر خواهد شد.

در صورت استفاده از سهم بيمه گر پايه چنانچه سهم مذكور كمتر از فرانشيز مندرج در بيمه نامه باشد مابه التفاوت فرانشيز و سهم بيمه گر پايه از خسارت ارزيابي شده كسر خواهد شد.

پرداخت حق بيمه: بيمه گذار بايد كل حق بيمه تعيين شده در شرايط بيمه نامه را به نحوي كه در بيمه نامه و الحاقيه هاي مربوط توافق شده است به بيمه گر پرداخت كند. ايفاي تعهدات بيمه گر منوط به پرداخت حق بيمه طبق مفاد بيمه نامه است.

بيمه گذار يا بيمه شده موظفند حداكثر ظرف مدت ۵ روز از تاريخ بستري شدن در بيمارستان و قبل از ترخيص، مراتب را به بيمه گر اعلام كند.

بيمه گذار يا بيمه شده بايد مدارك و مستندات مورد نياز جهت بررسي و ارزيابي هزينه هاي تشخيصي - درماني را به بيمه گر تسليم و براي ارزيابي خسارت با او همكاري كند. چنانچه ارزيابي خسارت به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر مستلزم معاينه پزشكي و ساير اقدامات تشخيصي باشد هزينه آن بر عهده بيمه گر است.

بيمه گر موظف است هزينه هاي تشخيصي - درماني را بر اساس مفاد بيمه نامه و با رعايت مقررات مربوط بر مبناي زمان تحقق هزينه ها، تعيين و پرداخت نمايد.

چنانچه در مدت بستري، بيمه نامه منقضي شود بيمه گر متعهد به پرداخت هزينه هاي تحت پوشش تا تاريخ ترخيص است.

استثنائات: هزينه مربوط به موارد زير در تعهد بيمه گر نيست:

اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام مي شود مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در مدت بيمه باشد.

عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.

سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج.

ترك اعتياد.

عوارض مستقيم ناشي از مصرف مواد مخدر، روان گردان و مشروبات الكلي به تشخيص پزشك معالج.

خودكشي و اعمال مجرمانه بيمه شده به تشخيص مراجع ذيصلاح.

حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان.

جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا، اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي، عمليات خرابكارانه و بنا به تأييد مراجع ذي صلاح.

فعل و انفعالات هسته اي.

هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه گر.

هزينه همراه بيماران بين ۱۰ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تاييد پزشك معتمد بيمه گر.

هزينه هاي چكاپ گروهي و معاينات گروهي و طب كار.

لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارويي ندارند، مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر.

جراحي فك مگر آنكه به علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

هزينه هاي مربوط به معلوليت ذهني و از كارافتادگي كلي.

رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر درجه نزديك بيني، دوربيني آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم كمتر از ۳ ديوپتر باشد.

كليه هزينه هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تعرفه درماني آنها را اعلام نكرده است

بيمه گر مي تواند استثنائات مندرج در بندهاي 7، 8، 10، 11 و 14 اين ماده را با دريافت حق بيمه اضافي و تعيين سقف مربوط، تحت پوشش قرار دهد.

بيمه شده در انتخاب هر يك از بيمارستان هاي داخل كشور آزاد است. در مواردي كه بيمه شده با معرفي نامه بيمه گر از مراكز درماني طرف قرارداد استفاده كند، صورت حساب مركز درماني مبناي محاسبه هزينه هاي مورد تعهد بيمه گر خواهد بود؛ چنانچه بيمه شده بدون معرفي نامه به مراكز درماني طرف قرارداد بيمه گر مراجعه كند، هزينه هاي مربوطه حداكثر تا سقف تعرفه مندرج در قرارداد بيمه گر با مركز درماني مربوطه و تا سقف تعهدات بيمه نامه پرداخت خواهد شد. در صورتي كه بيمه شده به مراكز درماني غير طرف قرارداد بيمه گر مراجعه كند پس از پرداخت هزينه مربوطه بايد صورت حساب مركز درماني را به انضمام نظريه پزشك با پزشكان معالج در خصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام شده را به بيمه گر تحويل شود، اين هزينه ها مطابق با تعرفه تشخيصي - درماني مصوب مراجع ذيصلاح قانوني در زمان تحقق هزينه ها محاسبه خواهند شد.

در صورت استفاده بيمه شده از سهم ساير بيمه گران مكمل، بيمه گر موظف است هزينه هاي مورد تعهد را طبق تعرفه تشخيصي - درماني مصوب مراجع ذيصلاح قانوني محاسبه و مازاد آن را تا سقف تعهدات بيمه نامه پرداخت كند؛ در هر صورت بيمه شده مجاز به دريافت خسارت از بيمه گران به مبلغي پيش از هزينه هاي انجام شده نيست. در مواردي كه سهم دريافتي بيمه شده از ساير بيمه گران (پايه يا مكمل) معادل و يا بيشتر از ميزان فرانشيز مندرج در بيمه نامه باشد فرانشيز كسر نخواهد شد.

چنانچه بيمه شده هم زمان تحت پوشش بيش از يك مؤسسه بيمه باشد در اولويت بندي استفاده از پوشش هر كدام از مؤسسه هاي بيمه مخير است.

حداكثر سن بيمه شده در گروه هاي كمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال كامل است اما بيمه گر مي تواند با دريافت حق بيمه اضافي، افراد با سن بيش از ۶۰ سال كامل را هم بيمه كند. در صورتي كه سن بيمه شده در مدت بيمه ۶۰ سال كامل شود پوشش بيمه اي تا پايان مدت بيمه ادامه خواهد يافت.

در صورتي كه بيمه شده اصلي در طول مدت بيمه فوت كند، پوشش بيمه شدگان وابسته وي به شرط پرداخت حق بيمه تا پايان مدت بيمه ادامه خواهد داشت.

هزينه هاي پزشكي و بيمارستاني بيمه شدگاني كه به علت عدم امكان معالجه در داخل كشور با تشخيص پزشك معالج بيمه شده و با تأييد بيمه گر به خارج اعزام مي گردند و يا هنگام مسافرت به خارج از كشور نياز به تشخيص و معالجه پيدا مي كنند در صورتي كه سفارت يا كنسولگري جمهوري اسلامي ايران در كشور مربوطه، صورت حساب هاي آنان را تأييد كند تا سقف هزينه هاي مورد تعهد بيمه گر مندرج در بيمه نامه پرداخت خواهد شد. در صورت عدم احراز هر يك از شرايط فوق، هزينه هاي انجام شده با توجه به بالاترين تعرفه مراكز درماني طرف قرارداد بيمه گر محاسبه و پرداخت مي شود.

ميزان خسارت بر اساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران در زمان ترخيص از بيمارستان محاسبه خواهد شد.

فسخ بيمه نامه بيمه گر يا بيمه گذار مي توانند در موارد زير براي فسخ بيمه نامه اقدام نمايند:

موارد فسخ از طرف بيمه گر:

عدم پرداخت تمام يا قسمتي از حق بيمه و يا اقساط آن در سررسيد مقرر.

هرگاه بيمه گذار سهواً و بدون سوء نيت مطالبي خلاف واقع اظهار كند و يا از اظهار مطالبي خودداري كند به نحوي كه در نظر بيمه گر موضوع خطر تغيير يابد و يا از اهميت آن كاسته شود.

در صورت تشديد خطر موضوع بيمه نامه و عدم موافقت بيمه گذار با افزايش حق بيمه.

موارد فسخ از طرف بيمه گذار:

در صورتي كه خطر موضوع بيمه كاهش يابد و بيمه گر حاضر به تخفيف در حق بيمه نشود.

انتقال پورتفوي بيمه گر و يا توقف فعاليت بيمه گر به هر دليل.

در صورت توقف فعاليت بيمه گذار كه بيمه شدگان به دليل آن بيمه شده اند.

نحوه فسخ:

در صورتي كه بيمه گر بخواهد بيمه نامه را فسخ كند، موظف است موضوع را به وسيله نامه سفارشي به بيمه گذار اطلاع دهد، در اين صورت بيمه نامه يك ماه پس از تاريخ اعلام موضوع به بيمه گذار فسخ شده تلقي مي گردد.

بيمه گذار مي تواند با تسليم درخواست كتبي به بيمه گر، فسخ بيمه نامه را تقاضا كند. در اين صورت از تاريخ تسليم درخواست مذكور يا تاريخ مؤخري كه در درخواست معين شده است، بيمه نامه فسخ شده تلقي مي گردد.

نحوه تسويه حق بيمه در موارد فسخ:

در صورت فسخ بيمه نامه بيمه از طرف بيمه گر، حق بيمه تا زمان فسخ به صورت روزشمار محاسبه مي شود.

در صورت فسخ بيمه نامه از طرف بيمه گذار، حق بيمه تا زمان فسخ بر اساس حق بيمه هر ماه محاسبه مي شود (كسر ماه يك ماه تمام منظور خواهد شد). در صورتي كه تا زمان فسخ بيمه نامه، نسبت مجموع خسارت پرداختي و معوق به حق بيمه پرداختي آن بيشتر از ۷۵ درصد باشد، بيمه گذار متعهد است مانده حق بيمه ساليانه متعلقه را تا ميزاني كه نسبت مذكور به ۷۵ درصد برسد به بيمه گر پرداخت كند. بيمه گر مي تواند براي دريافت مبلغ مذكور اقدام كند.

بيمه گر بايد حداكثر ظرف مدت پانزده روز كاري پس از تاريخ دريافت همه اسناد و مداركي كه بتواند به وسيله آنها ميزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخيص دهد، خسارات را پرداخت كند.

هرگونه پيشنهاد و اظهار بيمه گذار و بيمه گر در رابطه با اين بيمه نامه بايد به طور كتبي به آخرين نشاني اعلام شده ارسال شود.

ارجاع به داوري: بيمه گر يا بيمه گذار مي توانند اختلاف خود را تا حد امكان از طريق مذاكره حل و فصل نمايند و چنانچه اختلاف از طريق مذاكره حل و فصل نشد، از طريق داوري يا مراجعه به دادگاه حل و فصل نمايند. براي اجراي داوري، طرفين مي توانند يك نفر داور مرضي الطرفين را انتخاب كنند. در صورت عدم توافق براي انتخاب داور مرضي الطرفين هر يك از طرفين داور انتخابي خود را به صورت كتبي به طرف ديگر معرفي مي كند. داوران منتخب داور سومي را انتخاب و پس از رسيدگي به موضوع اختلاف با اكثريت آرا اقدام به صدور راي داوري مي كنند. هر يك از طرفين حق الزحمه داور انتخابي خود را مي پردازد و حق الزحمه داور سوم به تساوي تقسيم مي شود. در صورتي كه داوران منتخب براي انتخاب داور سوم به توافق نرسند موضوع از طريق مراجعه به دادگاه حل و فصل مي شود.

: ساير مقررات

بيمه گر مشروط به رعايت ضوابط زير مي تواند بيمه نامه درمان خانواده و يا بيمه نامه براي مواردي كه تعداد افراد تحت پوشش در يك گروه كمتر از ۵۰ نفر باشد، ارايه نمايد:

هر يك از اعضاي اصلي گروه يا سرپرست خانواده بايد فرم پرسش نامه سلامتي ارايه شده توسط بيمه گر را براي خود و افراد تحت تكفل خود به طور كامل و خوانا تكميل كند. سپس در صورت تشخيص پزشك معتمد بيمه گر، معاينه پزشكي و اقدامات تشخيصي مورد نياز با هزينه متقاضي انجام مي شود.

متقاضي موظف است براي همه اعضاي گروه با افراد تحت تكفل، پوشش اين بيمه را درخواست كند؛ اما بيمه گر مي تواند با توجه به پاسخ هاي مندرج در پرسش نامه سلامتي و يا معاينات و اقدامات تشخيصي، از ارايه پوشش بيمه اي به فرد يا افرادي از گروه يا افراد تحت تكفل خود و يا پوشش هزينه زايمان و يا بيماري هايي كه سابقه قبلي آنها بر اساس مستندات محرز شود و فرد از آن مطلع بوده است، خودداري كند.

بيمه گر مي تواند مشروط به اخذ پرسشنامه سلامتي و انجام معاينه پزشكي و اقدامات تشخيصي مورد نياز، بيمه درمان انفرادي صادر نمايد

بيمه مركزي ج.ا. ايران مي تواند با ارايه پوشش براي مواردي كه در ماده ۳ اين آيين نامه ذكر نشده است و همچنين ارايه پوشش بيمه به گروه هايي كه با هدف اخذ بيمه تشكيل مي شوند، موافقت كند.

بيمه گر مجاز به ارايه پوشش خارج از موارد پيش بيني شده در اين آيين نامه و يا مجوز صادره از سوي بيمه مركزي ج.ا.ايران تحت عناويني از قبيل صندوق تكمله درمان و عناوين مشابه نمي باشد.

موسسه بيمه در چارچوب ضوابطي كه توسط بيمه مركزي ج.ا. ايران ابلاغ خواهد شد مي تواند بيمه نامه با حق بيمه شناور صادر نمايد.

دستورالعمل نحوه رسيدگي به اسناد هزينه هاي تشخيصي - درماني و الكترونيكي كردن تبادل اطلاعات مربوط به ارزيابي و رسيدگي به اسناد هزينه هاي موضوع اين آيين نامه حداكثر ظرف شش ماه از تاريخ ابلاغ اين آيين نامه توسط سنديكاي بيمه گران ايران تنظيم و پس از تاييد بيمه مركزي ج.ا.ايران به موسسات بيمه ابلاغ خواهد شد.