رأي شماره 1087001 هيئت تخصصي كار، بيمه و تأمين اجتماعي ديوان عدالت اداري با موضوع: رد شكايت ابطال دستور العمل اجرايي در خصوص جزء 4 بند ب تصويبنامه هيئت وزيران به شماره و شماره 12416/ت/21035 مورخ 1402/1/26 صادره از وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشكي و سازمان بيمه سلامت ايران به شماره نامه 1402/149678 مورخ 1402/4/28 و اداره كل بيمه سلامت استان بوشهر به شماره 48095 مورخ 1402/2/16

هيئت تخصصي كار، بيمه و تأمين اجتماعي * شماره پرونده: هـ ت/ 0200574 * شماره دادنامه سيلور: 140431390001087001 تاريخ: 1404/05/07 * شاكي: خانم مهر انگيز اميري فرزند علي * طرف شكايت: نهاد رياست جمهوري ـ وزارت بهداشت درمان، و آموزش پزشكي * موضوع شكايت و خواسته: ابطال دستور العمل اجرايي در خصوص جزء 4 بند ب تصويبنامه هيئت وزيران به شماره و شماره 12416/ت/21035 مورخ 1402/1/26 صادره از وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشكي و سازمان بيمه سلامت ايران به شماره نامه 1402/149678 مورخ 1402/4/28 و اداره كل بيمه سلامت استان بوشهر به شماره 48095 مورخ 1402/2/16 ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ * شاكي دادخواستي به طرفيت مشتكي عنه به خواسته ابطال دستور العمل اجرايي در خصوص جزء 4 بند ب تصويبنامه هيئت وزيران به شماره و شماره 12416/ت/21035 مورخ 1402/1/26 صادره از وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشكي و سازمان بيمه سلامت ايران به شماره نامه 1402/149678 مورخ 1402/4/28 و اداره كل بيمه سلامت استان بوشهر به شماره 48095 مورخ 1402/2/16 به ديوان عدالت اداري تقديم كرده كه به هيئت عمومي ارجاع شده است متن مقرره مورد شكايت به قرار زير مي باشد: بند4 قسمت ب مصوبه هيئت وزيران به شماره مارالذكر مقرر داشته در صورت اشتغال به كار يا بازنشستگي زوجين هر دو مشمول پرداخت حق بيمه درمان بر اساس ضوابط سازمان بيمه گر پايه خواهد بود از تاريخ ابلاغ اين تصويبنامه حق بيمه كسر شده زوجين در سنوات قبل قابل استرداد نخواهد بود و خواسته شاكي جهت ابطال مصوبه اينجانب همسر جانباز دفاع مقدس مي باشد و دفترچه خدمات درماني با توجه به اينكه جز بيماران خاص و صعب العلاج مي باشم منتها مزايايي كه همسرم بهره مي برم رايگان بودن درمان و دارويي مي باشد و ليكن آموزش و پرورش بوشهر به استناد بند 4 مصوبه اقدام كسر حق نموده است كه در حق اينجانب اجحاف شده و چه نيازي است كه من دو دفترچه خدمات درماني داشته باشم درحاليكه تحت پوشش بيمه همسرم هستم تقاضاي ابطال مصوبه فوق الذكر را دارم. * در پاسخ به شكايت مذكور، نماينده حقوقي بيمه سلامت به موجب لايحه شماره 3301118 مورخ 1402/7/23 به طور خلاصه توضيح داده است كه: مستفاد از قوانين مرتبط با كسر دو حق بيمه از جمله ماده 85 قانون مديريت خدمات كشوري مواد 1ـ 5 ـ 9ـ 13 ـ 15 قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور و ماده 7 قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادي ... و بند الف ماده 1 و بند الف ماده 7 اساسنامه سازمان بيمه سلامت ايران و دستگاههاي اجرايي متبوع كارمندان موظف هستند حق بيمه سرانه بيمه درمان سهم كارمندان خود را از حقوق و مزاياي مستمر ماهانه انها كسر و به حساب سازمان بيمه گر بايد واريز نمايند و هيچ استناد و معافيتي براي كارمندان دستگاه هاي اجرايي ذكر نكرده است بنابراين خواسته شاكي فاقد وجاهت قانوني مي باشد و رد شكايت نسبت به سازمان مورد استدعا است. ضمناً از ناحيه رياست جمهوري و وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي پاسخي واصل نشده است. "ابطال نامه شماره 1496780 سازمان بيمه سلامت و 48095 مورخ 1402/2/16 اداره كل بيمه سلامت استان بوشهر"در جلسه مورخ 1404/2/8 هيئت تخصصي كار، بيمه و تأمين اجتماعي مطرح و به شرح ذيل رأي صادر گرديد. رأي هيئت تخصصي كار، بيمه و تأمين اجتماعي ديوان عدالت اداري بر اساس ماده 85 قانون مديريت خدمات كشوري مصوب سال 1386، دستگاههاي اجرايي مكلفند در چهارچوب بودجه هاي مصوب و آيين نامه اي كه به تصويب هيئت وزيران مي رسد، كارمندان و بازنشستگان و افراد تحت تكفل آنان را علاوه بر استفاده از بيمه پايه درمان، با مشاركت آنان به صورت هماهنگ و يكنواخت براي كليه كارمندان دولت تحت پوشش بيمه هاي تكميلي قرار دهند؛ به موجب بند (1) ماده 1 قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور مصوب 1373/8/3 بيمه شده اصلي فردي است كه راساً مشمول مقررات بيمه خدمات درماني موضوع اين قانون بوده و پس از پرداخت حق السهم (توسط فرد يا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزاياي خدمات درماني قرار مي گيرد و بر اساس ماده 9 اين قانون، حق بيمه سرانه خدمات درماني براي گروههاي تحت پوشش بيمه خدمات درماني و ميزان فرانشيز قابل پرداخت توسط بيمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروه هاي بيمه شونده و وضعيت اقتصادي و اجتماعي كشور به پيشنهاد مشترك سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و تأييد شوراي عالي به تصويب هيئت وزيران خواهد رسيد و به موجب تبصره (2) الحاقي به اين ماده، دستگاههاي اجرايي طرف قرارداد با سازمان بيمه خدمات درماني مكلفند حق سرانه بيمه درمان سهم كارمندان، بازنشستگان و موظفين را از حقوق ماهانه كسر و حداكثر در مدت يك ماه به حساب سازمان مذكور واريز نمايند. همچنين بر اساس جزء (2) بند «ب» ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه، حق بيمه پايه سلامت خانوار كاركنان دستگاههاي اجرايي معادل هفت درصد (7%) حقوق و مزاياي مستمر آنان تعيين شده است كه بر مبناي تبصره آن، بخشي از حق بيمه مشمولان اين جزء از محل بودجه عمومي دولت در قالب بودجه سنواتي تأمين خواهد شد؛ بنابه مراتب مذكور نظر به اينكه به موجب بند «الف» ماده 7 اساسنامه سازمان بيمه سلامت ايران مصوب هيئت وزيران سال 1390 (اصلاحي سال 1396) عقد قرارداد ارايه خدمات بيمه پايه سلامت و دريافت حق بيمه از مشمولان بر اساس بند (ب) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران (1400 ـ 1396) در شمار وظايف و اختيارات سازمان قرار گرفته است و حق بيمه مقرر فارغ از وجود و تعداد عائله و بدون استثناء از همه كاركنان مشمول دريافت مي شود بنابه مراتب مذكور و همچنين با عنايت به دادنامه شماره 9179 مورخ 1402/12/21 هيئت تخصصي كار، بيمه و تأمين اجتماعي مقرره مورد شكايت خارج از حدود اختيار و مغاير قانون نيست در نتيجه مستنداً به بند «ب» ماده 84 قانون ديوان عدالت اداري با آخرين اصلاحات و الحاقات بعدي مصوب سال 1402 و با اتفاق آراء هيئت تخصصي كار، بيمه و تأمين اجتماعي، رأي به رد شكايت صادر مي شود؛ اين رأي ظرف بيست روز از تاريخ صدور، از سوي رئيس ارزشمند يا ده نفر از قضات گرانقدر ديوان عدالت اداري قابل اعتراض است و بر اساس ماده 93 قانون ديوان عدالت اداري (اصلاحي 1402/2/10) آراء هيئت هاي تخصصي و هيئت عمومي در ابطال و عدم ابطال مصوبات موضوع بند (1) ماده (12) اين قانون، در رسيدگي و تصميم گيري مراجع قضائي و اداري، معتبر و ملاك عمل است. رئيس هيئت تخصصي كار، بيمه و تأمين اجتماعي ـ محمدجواد صالحي انصاري