تصويب نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1405

هيئت وزيران در جلسه 1404/12/25 به پيشنهاد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و با تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند «الف» ماده (9) قانون احكام دائمي برنامه هاي توسعه كشور - مصوب 1395- تصويب كرد:

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1405 به شرح زير تعيين مي شود:

ارزش نسبي ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه دار در بخش سرپايي دولتي به شرح جدول ذيل تعيين مي گردد: كد ملي ويژگي كد شرح خدمت - جزء حرفه اي - جزء فني 970000 # ويزيت پزشكان عمومي 1.3 0.5 970005 # ويزيت دندان پزشكان عمومي 1.3 0.5 970010 # ويزيت دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) پروانه دار 1.3 0.5 970015 # ويزيت پزشكان متخصص 1.8 0.7 970020 # ويزيت دندان پزشكان متخصص 1.8 0.7 970025 # ويزيت پزشك عمومي داراي مدرك دكتري تخصصي در علوم پايه (MD-PhD) 1.8 0.7 970030 # ويزيت پزشكان فوق تخصص 2.3 0.8 970035 # ويزيت دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) 2.3 0.8 970040 # ويزيت پزشكان متخصص روان پزشكي 2.3 0.8 970045 # ويزيت پزشكان فوق تخصص روان پزشكي 2.7 0.9 970090 # ويزيت دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) روان پزشكي 2.7 0.9 970050 # ويزيت كارشناس ارشد پروانه دار 1.1 0.4 970055 # ويزيت كارشناس پروانه دار 0.9 0.35 978000 + # ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي افراد با سن كمتر از 12 سال تمام، صرفا براي گروه هاي تخصصي، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) و فوق تخصص كودكان و نوزادان 1 0.3 978005 +# پزشكان عمومي با سابقه بيش از پانزده سال كار باليني 0.4 0

ضريب ريالي جزء حرفه اي ويزيت سرپايي براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي معادل يك ميليون و چهل هزار (1/040/000) ريال تعيين مي گردد.

كدهاي جدول فوق به كدهاي كتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت هاي سلامت اضافه مي گردد.

كليه ارائه كنندگان خدمات سلامت، مكلف به نسخه نويسي و نسخه پيچي به صورت الكترونيكي خواهند بود. در مواردي كه به هر دليل براساس جز (6) بند «الف» ماده (69) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403، نسخه نويسي به صورت كاغذي مجاز باشد، تعرفه هاي اين جدول قابل محاسبه و اخذ خواهد بود.

ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:

1- ضريب ريالي جزء حرفه اي كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت (كاي پايه) و ويزيت سرپايي (به استثناي خدمات مندرج در بند (2))، براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي غيرتمام وقت و كارشناسان و كارشناسان ارشد پروانه دار و دكتري تخصصي (PhD)، معادل پانصد و پنجاه و سه هزار و پانصد (553,500) ريال تعيين مي گردد.

2- ضريب ريالي جزء حرفه اي خدمات توانبخشي شامل فيزيوتراپي، كاردرماني، شنوايي شناسي، بينايي سنجي، گفتار درماني و ارتوپدي فني و طب فيزيكي (كدهاي (900130 الي 900137)، (900417 الي 900430)، (900455 الي 900605)، (901255 الي 901295)، (901620 الي 901706) و (901795 الي 901810) كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت) و خدمات آزمايشگاهي تشخيصي طبي و ژنتيك (كدهاي (800005 الي 806580) و (810000 الي 881006) كتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت هاي سلامت براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي غيرتمام وقت و كارشناسان و كارشناسان ارشد پروانه دار و دكتري تخصصي (PhD)، معادل هفتصد و نود هزار (790/000) ريال تعيين مي گردد.

3- ضريب ريالي جزء حرفه اي كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي به شرح زير تعيين مي شود: - رديف ضريب ريالي - - جزء حرفه اي مبلغ (ريال) سهم سازمان هاي بيمه گر پايه مبلغ (ريال) سهم بيمار 1 كليه خدمات در بخش بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) و همچنين اقدامات در پرونده‌ اي با اقامت كمتر از شش ساعت (بر اساس خدمات ابلاغي دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور) براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي 1,794,650 55,350 2 كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت در بخش سرپايي و سرپايي فوريت‌هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي 1,684,000 166,000

سهم سازمان هاي بيمه گر پايه و سهم بيمار براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي متناسب با درصدهاي تعيين شده در بند (2) اين تصويب نامه تعيين مي گردد.

پرداخت به اعضاي هيئت علمي، پزشكان درماني و دكتري تخصصي (PhD) تمام وقت جغرافيايي براساس آيين نامه پرداخت اعضاي هيئت علمي و پزشكان درماني تمام وقت جغرافيايي، موضوع تصويب نامه شماره 56728/ت 59073هـ مورخ 02/06/1400 و اصلاحات بعدي آن تعيين مي گردد.

1 - ضريب ريالي جزء حرفه اي خدمات دندانپزشكي تمام وقت جغرافيايي معادل يك ميليون و يكصد و پنجاه هزار (1,150,000) ريال محاسبه مي شود.

سهم پرداخت سازمان هاي بيمه گر پايه براي خدمات دندانپزشكي تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (70%) رقم مذكور مي باشد.

در مراكز دولتي، ضريب ريالي جزء حرفه اي دندانپزشكان غيرتمام وقت پنجاه درصد (50%) رقم فوق مي باشد.

2 - ضريب ريالي جزء فني كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت و ويزيت سرپايي (به استثناي خدمات مندرج در بند (6)) معادل يك ميليون و يكصد و چهل هزار (1,140,000) ريال محاسبه مي شود.

3 - ضريب ريالي جزء فني خدمات آزمايشگاهي تشخيصي طبي و ژنتيك (كدهاي (800005 الي 806580) و (810000 الي 881006) كتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت هاي سلامت)، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارائه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل يك ميليون و ششصد و سي هزار (1,630,000) ريال محاسبه مي شود.

4 - ضريب ريالي جزء فني خدمات دندانپزشكي معادل يك ميليون و دويست و چهل هزار (1,240,000) ريال محاسبه مي شود.

5 - ضريب ريالي جزء مواد و لوازم مصرفي دندانپزشكي معادل يك ميليون و هفتصد هزار (1,700,000) ريال محاسبه مي شود.

هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان هاي بخش دولتي در سال 1405، به شرح جدول زير است: (ارقام به ريال) رديف نوع تخت درجه اعتباربخشي بيمارستان يك دو سه چهار 1 اتاق يك تختي 34,400,000 27,520,000 20,660,000 13,760,000 2 اتاق دو تختي 25,800,000 20,640,000 15,480,000 10,320,000 3 اتاق سه تختي و بيشتر 17,200,000 13,760,000 10,320,000 6,880,000 4 هزينه همراه 3,870,000 3,100,000 2,320,000 1,550,000 5 بخش نوزادان سالم 8,620,000 6,880,000 5,160,000 3,460,000 6 بخش نوزادان بيمار سطح دوم 17,200,000 13,760,000 10,320,000 6,880,000 7 بخش بيماران رواني (حاد و مزمن) 25,800,000 20,640,000 15,480,000 10,320,000 8 بخش بيماران سوختگي 60,720,000 48,570,000 36,430,000 24,290,000 9 بخش مراقبت هاي بينابيني (Intermediate ICU) مانند بخش سكته حاد مغزي (SCU) 39,900,000 31,940,000 23,940,000 15,960,000 10 بخش مراقبت هاي ويژه قلبي (CCU) 39,900,000 31,940,000 23,940,000 15,960,000 11 بخش پشتيبان مراقبت هاي ويژه قلبي 31,300,000 25,040,000 18,780,000 12,520,000 12 بخش هاي مراقبت هاي ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه 79,830,000 63,860,000 47,900,000 31,940,000 13 بخش مراقبت هاي ويژه سوختگي 87,770,000 70,230,000 52,670,000 35,110,000 14 بخش كودكان 25,800,000 20,640,000 15,480,000 10,320,000

هزينه خدمات پايه و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري در تخت سوختگي (رديف (8) اين جدول) معادل دوازده درصد (12%) تعرفه اقامت (هتلينگ)، در تخت هاي مراقبت ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه (رديف (12) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (4.2%)، در تخت مراقبت هاي ويژه سوختگي (رديف (13) جدول فوق) معادل هشت و چهاردهم درصد (8.4 %) و در ساير بخش هاي اين جدول معادل شش درصد (6%) تعرفه اقامت (هتلينگ) محاسبه مي گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي گردد.

پرداخت سازمان هاي بيمه گر براي رديف هاي (1) و (2) جدول موضوع اين بند، بر مبناي تعرفه اقامت (هتلينگ) اتاق سه تختي و بيشتر (رديف (3) جدول مذكور) خواهد بود.

به هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان هاي بخش دولتي مبلغ هفت ميليون (7,000,000) ريال اضافه مي گردد. سهم خودپرداخت (فرانشيز) بيماران براساس بند (2) اين تصويب نامه محاسبه مي گردد و مابه التفاوت آن توسط سازمان هاي بيمه گر پايه پرداخت مي گردد.

به دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور اجازه داده مي شود، حداكثر تا بيست درصد (20%) مجموع تخت هاي بيمارستان هاي درجه يك تابعه آن دانشگاه را براساس استانداردهاي ابلاغي و آيين نامه هاي نظارتي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در قالب بخش هاي با خدمات رفاهي ويژه و حداكثر تا سقف تعرفه هاي بخش خصوصي اداره نمايند.

در راستاي اجراي بند «ت» ماده (70) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403، دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور مي تواند تعرفه اعمال و خدمات تشخيصي و درماني شايع از جمله خدمات مرتبط با برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع را به شيوه پرداخت موردي (گلوبال)، تعيين و ابلاغ نمايد و براي خدمات گلوبال موجود، تعرفه جديد براساس ميزان رشد سرفصل هاي خدمتي و جزئيات تعرفه هاي اين تصويب نامه محاسبه و ابلاغ نمايد.

سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار):

1- سرانه پزشك خانواده در سال 1405 در برنامه ملي پزشك خانواده و نظام ارجاع (نسخه 03) در 64 شبكه بهداشتي و درماني منتخب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي براي مناطق شهري (براي تيم پزشكي خانواده شامل يك پزشك و دو مراقب سلامت به همراه هزينه هاي جاري و سربار) معادل يك ميليون (1,000,000) ريال و براي مناطق روستايي براساس جمعيت تحت پوشش (با اعمال استحقاق سنجي بيمه اي) معادل پانصد و هشتاد هزار (580,000) ريال تعيين مي گردد. مابه التفاوت بار مالي از سرانه بسته مورد تعهد سازمان هاي بيمه گر پايه از محل منابع عمومي تامين مي گردد.

2 سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال 1405 براي پزشكان معادل هفتصد هزار (700,000) ريال به ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري در دو استان فارس و مازندران (نسخه 02) تعيين مي شود.

در صورت اجراي برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع (نسخه 03) در دو استان فارس و مازندران، سرانه پرداختي در مناطق شهري و روستايي اين دو استان نيز معادل سرانه در نظر گرفته شده در اين برنامه خواهد بود.

3- سرانه اجراي برنامه پزشكي خانواده روستاييان، عشاير و ساكنين شهرهاي زير بيست هزار نفر در ساير مناطق غيرمشمول برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع (نسخه 03) براساس تفاهم نامه سالانه پزشكي خانواده روستايي في مابين وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و سازمان بيمه سلامت ايران تعيين مي شود.

4- به استناد بند «پ» ماده (۷۰) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران، هزينه هاي برقراري نظام ارجاع در مناطقي كه مشمول نظام ارجاع مي باشند، به شرح ذيل تعيين مي شود:

الف - هزينه بازخورد نظام ارجاع در شهرهايي كه مشمول نظام ارجاع مي باشند، براي پزشكان متخصص/ فوق تخصص بخش دولتي و بخش خصوصي معادل صد درصد يك ويزيت پايه متخصص/فوق تخصص دولتي؛ كدهاي (979000 الي 979030) كتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت هاي سلامت، با پرداخت صد درصدي توسط سازمان هاي بيمه گر پايه تعيين مي شود.

ب - هزينه هاي اجرايي خدمات بستري بابت هزينه ثبت، هماهنگي پذيرش، كنترل رعايت نظام ارجاع و ارسال بازخوراند در مراكز معادل ضريب ريالي جز حرفه اي پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي به ازاي هر بار بستري؛ كد (979060) كتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت هاي سلامت، با پرداخت صد درصدي توسط سازمان هاي بيمه گر پايه تعيين مي شود.

پ - هزينه بازخورد نظام ارجاع در شهرهايي كه مشمول نظام ارجاع مي باشند، در بخش اورژانس بيمارستاني معادل معادل پنجاه (50%) درصد تعرفه ويزيت پزشك عمومي بخش دولتي؛ كد (979070) كتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت هاي سلامت، با پرداخت صد درصدي توسط سازمان هاي بيمه گر پايه تعيين مي شود.

ت - هزينه هاي اجرايي بابت هزينه ثبت، هماهنگي پذيرش، كنترل رعايت نظام ارجاع و ارسال بازخوراند براي كلينيك هاي ويژه تخصصي معادل پنجاه (50%) درصد تعرفه ويزيت پزشك عمومي دولتي در ازاي هر مراجعه سرپايي به كلينيك تخصصي؛ كد (979080) كتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت هاي سلامت، با پرداخت صد درصدي توسط سازمان هاي بيمه گر پايه تعيين مي شود.

ث- بار مالي اجراي اين بند از محل منابع مالي مربوط مطابق قانون بودجه سنواتي و از طريق سازمان هاي بيمه گر پايه تامين مي شود.

تعرفه خدمات شايع (گلوبال) اعتياد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش دولتي در سال 1405:

1- تعرفه خدمات شايع (گلوبال) اعتياد و سوء مصرف مواد، براساس ميزان رشد سرفصل هاي خدمتي و جزئيات تعرفه هاي اين تصويب نامه و براساس شناسنامه و استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه مصوب بخش دولتي مي باشد.

براساس آيين نامه اجرايي درمان و كاهش اعتياد معتادان بي بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحي ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب 1396- ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه در خصوص معتادان بي بضاعت و كودكان معتاد، معادل نود درصد (90%) تعرفه مصوب بخش دولتي مي باشد.

هزينه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاكتور) خريد، از بيمه و يا بيمار دريافت مي گردد. سقف دوز تحت پوشش بيمه براي داروي دريافتي بوپرونورفين (16) ميلي گرم، متادون (24) سي سي و داروي تنتور اپيوم (17) سي سي به ازاي هر بيمار در روز مي باشد. اين پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد مي باشد.

تعرفه هاي مصوب درمان اعتياد بخش دولتي در سال 1405 ملاك پرداخت هزينه هاي درمان اعتياد براساس اعتبارات قانوني مرتبط در اختيار سازمان بيمه سلامت ايران خواهد بود.

2- تعرفه مراكز اجتماع درمان مدار (TC) در بخش دولتي بر اساس ميزان رشد تعرفه هاي اين تصويب نامه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور ابلاغ خواهد شد.

خدمات ارائه شده در مراكز اجتماع درمان مدار (TC) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان مدت) مشمول تعهد بيمه پايه نيست.

خودپرداخت (فرانشيز) خدمات تشخيصي و درماني در سال 1405 به شرح زير تعيين مي شود:

2 - خودپرداخت (فرانشيز) خدمات تشخيصي و درماني براي شهرهاي غيرمشمول برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع:

الف - در راستاي اجراي بند «ج» ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403، خودپرداخت (فرانشيز) كليه خدمات بستري و خدمات بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) براي مددجويان تحت پوشش كميته امداد امام خميني (ره) و سازمان بهزيستي كشور، رزمندگان معسر و زنان سرپرست خانوار معسر در مراجعه به مراكز دولتي دانشگاهي صفر تعيين مي گردد. سازمان هاي بيمه گر پايه مكلفند صد درصد (100%) تعرفه دولتي را براي خدمات بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) پرداخت نمايند. مابه التفاوت هزينه دارو و ملزومات پزشكي تا سقف مورد تعهد سازمان هاي بيمه گر پايه و همچنين خدمات فاقد پوشش بيمه پايه كه جنبه درماني دارند (خدمات ستاره دار) توسط سازمان هاي بيمه گر پايه پرداخت مي گردد.

ب - سهم خودپرداخت (فرانشيز) بيماران بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) در مراجعه به مراكز دولتي دانشگاهي براي بيمه شدگان كليه دهك هاي درآمدي براي خدمات تحت پوشش بيمه پايه معادل ده درصد (10%) تعيين مي گردد. سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه براي بيمه شدگان مذكور معادل نود درصد (90%) مي باشد. به سازمان هاي بيمه گر پايه اجازه داده مي شود در راستاي اجراي بند «ج» ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403 براي دهك هاي درآمدي يك تا پنج، و در سقف منابع مالي مصوب خود، سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه بيماران بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) در مراجعه به مراكز دولتي دانشگاهي براي خدمات تحت پوشش بيمه پايه را تا نود و هشت درصد (98%) افزايش دهند. خودپرداخت (فرانشيز) در بخش بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) براي اين گروه ها دو درصد (2%) مي باشد.

پ - به سازمان هاي بيمه گر پايه اجازه داده مي شود سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه بيماران بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) براي بيمه شدگان بالاي 65 سال و بازنشستگان بدون شرط سني، معلولين و بيماران فوتي در مراجعه به مراكز دولتي دانشگاهي براي خدمات تحت پوشش بيمه پايه در سقف منابع مالي مصوب خود، تا صد درصد افزايش دهند. خودپرداخت (فرانشيز) در بخش بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) براي اين گروه ها صفر درصد (0%) مي باشد.

ت - خودپرداخت (فرانشيز) بيماران خاص و صعب العلاج براي مددجويان كميته امداد امام خميني (ره) تحت پوشش سازمان بيمه سلامت ايران و بيمه شدگان روستايي، عشاير و ساكنين شهرهاي زير بيست هزار نفر و مددجويان سازمان بهزيستي كشور، براي دارو و خدمات سرپايي مرتبط با بسته بيماري هاي مذكور در مراكز دولتي دانشگاهي، رايگان خواهد بود و صد درصد (100%) هزينه مربوطه براساس تعرفه دولتي توسط سازمان بيمه سلامت ايران پرداخت مي گردد.

ث - خودپرداخت (فرانشيز) هزينه كليه خدمات بستري و بستري اورژانس (داراي پرونده)، و همچنين بستري هاي داراي پرونده با اقامت كمتر از شش ساعت (به استثناي دارو) بيماران مبتلا به سرطان (نشان دار در قالب سامانه هاي الكترونيكي) در مراجعه به مراكز دولتي دانشگاهي صفر مي باشد. سازمان هاي بيمه گر پايه مكلفند هزينه هاي خدمات تشخيصي، درماني و توانبخشي اين بيماران و همچنين مراقبت هاي پيگيري را معادل 100 درصد تعرفه دولتي براي كليه خدمات بسته بيمه پايه پرداخت نمايند. مابه التفاوت هزينه دارو و ملزومات پزشكي تا سقف مورد تعهد سازمان هاي بيمه گر پايه و همچنين خدمات فاقد پوشش كه جنبه درماني دارند (خدمات ستاره دار) در صورت تامين بار مالي مورد نياز از محل منابع تعيين شده در بودجه سنواتي (صندوق بيماران خاص و صعب العلاج) توسط سازمان هاي بيمه گر پايه تامين مي شود.

ج - به استناد آيين نامه اجرايي بند «ت» ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران موضوع تصويب نامه شماره 111116/ت64360هـ مورخ 1404/07/13، سهم خودپرداخت (فرانشيز) بيماران براي خدمات سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثناي دارو) براي دهك هاي يك الي سه، معادل بيست و پنج درصد (25%)، دهك هاي چهار الي شش معادل سي درصد (30%) و دهك هاي هفت الي ده معادل چهل درصد (40%) تعيين مي شود.

خودپرداخت (فرانشيز) در بخش سرپايي و سرپايي فرويت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثناي دارو) در هر نوبت مراجعه مازاد بر سقف ريالي پرداخت از جيب سالانه، براي دهك هاي يك الي سه معادل بيست درصد (20%)، دهك هاي چهار الي شش معادل بيست و پنج درصد (25%) و دهك هاي هفت الي ده معادل سي درصد (30%) مي باشد.

سقف ريالي پرداخت از جيب بيمه شدگان بابت خدمات بسته بيمه پايه در دهك هاي مختلف پايگاه اطلاعات رفاه ايرانيان سالانه توسط شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين و با تاييد سازمان برنامه و بودجه ابلاغ مي گردد.

چ - در راستاي اجراي قانون حمايت از خانواده و جواني جمعيت مصوب 1402، فرانشيز كليه خدمات بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) شيرخواران و كودكان زير هفت سال و غربالگري نوزادان در مراجعه به مراكز دولتي دانشگاهي صفر مي باشد. سازمان هاي بيمه گر پايه مكلفند صد درصد (100%) تعرفه دولتي براي خدمات بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) را پرداخت نمايند. مابه التفاوت هزينه دارو و ملزومات پزشكي تا سقف مورد تعهد سازمان هاي بيمه گر پايه و همچنين خدمات فاقد پوشش كه جنبه درماني دارند (خدمات ستاره دار) تحت پوشش بيمه هاي پايه مي باشد.

ح - به سازمان هاي بيمه گر پايه اجازه داده مي شود براساس منابع مالي مصوب، كودكان، بستري هاي طولاني مدت در بخش هاي مراقبت ويژه، بيماران خاص و صعب العلاج و براي بيمه شدگان سازمان تأمين اجتماعي در شهرهاي فاقد مراكز ملكي نسبت به كاهش سهم بيمار اقدام نمايند.

2 - خودپرداخت (فرانشيز) خدمات تشخيصي و درماني براي شهرهاي مشمول برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع:

1- 2- 2 - خودپرداخت (فرانشيز) در 64 شبكه بهداشتي درماني منتخب در شهرستان هاي مجري دستورالعمل برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع (نسخه 03):

الف - خودپرداخت (فرانشيز) بيمار در مراجعه به پزشك خانواده در 64 شبكه بهداشتي و درماني منتخب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي بابت ويزيت تا چهار مراجعه اول در طول سال رايگان و از مراجعه پنجم به بعد تا پنجاه درصد (50%) تعرفه دولتي (حداقل 30 درصد) حسب مصوبات شوراي عالي بيمه سلامت كشور خواهد بود. معادل خودپرداخت بيمار از سرانه پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه كسر خواهد شد.

ويزيت هاي پزشك خانواده براي بيماران مزمن با رعايت استانداردها و راهنماهاي باليني ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي براساس فهرست مصوب شوراي عالي بيمه سلامت كشور در طول سال رايگان خواهد بود.

ب - خودپرداخت (فرانشيز) بيماران بستري در قالب نظام ارجاع در بستر شبكه ارائه خدمت، صفر تعيين مي گردد. بيمه هاي پايه تعهدي پس از شش ماه از استقرار كامل برنامه در هر شهرستان بابت پرداخت خارج از شبكه ارائه خدمت براي بستري ندارند. سهم فرانشيز در مهلت شش ماهه در مراجعات خارج از نظام ارجاع تا بيست درصد (20%) (حداقل ده درصد) حسب مصوبات شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي گردد. منظور از شبكه ارائه خدمت مراكز دولتي، مراكز ملكي سازمان تامين اجتماعي و ساير مراكز غيردولتي طرف قرارداد در برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع مي باشد.

پ - مراكز ارائه خدمات بهداشتي و درماني سرپايي شامل ويزيت، پاراكلينيك، دارو و ساير خدمات سرپايي وابسته به دانشگاه هاي علوم پزشكي و همچنين مراكز ملكي سازمان تامين اجتماعي مكلفند ظرفيت سرپايي موجود خود را جهت پاسخگويي به بيماران ارجاعي سرپايي به طور كامل فعال نمايند. در صورت نياز به همكاري و خريد خدمت از ساير بخش هاي غيردولتي (عمومي غيردولتي، خيريه و خصوصي) خودپرداخت بيمار براي مراجعات مذكور در قالب نظام ارجاع معادل پانزده درصد (15%) تعرفه بخش دولتي مي باشد و مابه التفاوت بر عهده سازمان هاي بيمه گر پايه خواهد بود. مابه التفاوت بار مالي بيش از تعرفه دولتي براي خريد خدمت از بخش غيردولتي از محل منابع عمومي تأمين و در اختيار سازمان هاي بيمه گر پايه قرار مي گيرد.

ت - سهم سازمان هاي بيمه گر پايه براي خدمات سرپايي در مراجعات خارج از نظام ارجاع به مدت 6 ماه پس از آغاز برنامه، معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه بخش دولتي تعيين مي گردد. پس از گذشت شش ماه سهم سازمان هاي بيمه گر پايه براي بيماران نشاندار مزمن، مادران باردار و نوزادان، شيرخواران و كودكان زير 7 سال تا پنجاه درصد (50%) تعرفه بخش دولتي و براي ساير بيماران تا صفر درصد حسب مصوبات شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي گردد.

خودپرداخت ( فرانشيز) بيماران خاص، نادر و صعب العلاج براي دريافت خدمات سرپايي مرتبط با بيماري خود در بستر شبكه ارائه خدمت صفر مي باشد.

ث - خدمات اورژانس از فرايند ارجاع مستثني مي باشد و خودپرداخت در بستر شبكه براي خدمات بستري اورژانس در سطح بندي (ترياژ) سطوح (1 الي 3) رايگان تعيين مي گردد و سهم سازمان هاي بيمه گر پايه براي ترياژ سطوح (4 و 5) تا 6 ماه پس از آغاز برنامه، معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه بخش دولتي تعيين مي گردد. براي سطوح (4 و 5) ترياژ پس از گذشت شش ماه خودپرداخت تا صد درصد (100%) تعرفه حسب مصوبات شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي گردد.

ج - در برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع، خودپرداخت بيمه شدگان تحت پوشش بيمه هاي تكميلي كه همه يا بخشي از منابع مالي آن ها از طريق دولت تامين مي شود؛ براساس مصوبات شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي گردد.

چ - خودپرداخت بيمه شدگان سازمان تامين اجتماعي در صورت مراجعه به مراكز ملكي سازمان به مدت شش ماه پس از آغاز برنامه مطابق با شرايط فعلي (رايگان) خواهد بود. پس از گذشت شش ماه، ميزان خودپرداخت به پيشنهاد سازمان تامين اجتماعي به تاييد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و تصويب هيات وزيران خواهد رسيد.

ح - در صورت مراجعه بيمه شدگان بيمه سلامت به مراكز ملكي سازمان تامين اجتماعي و در قالب نظام ارجاع، فرانشيز خدمات بستري صفر و براي خدمات سرپايي سهم خودپرداخت (فرانشيز) بيمار معادل پانزده درصد (15%) تعرفه بخش دولتي مي باشد. مابه التفاوت تا تعرفه عمومي غيردولتي با تامين مالي از طريق دولت بر عهده سازمان بيمه سلامت ايران خواهد بود.

خ - ويزيت و مشاوره از راه دور صرفاً در بستر برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع، مطابق «آيين نامه ويزيت و مشاوره از راه دور حرف پروانه دار نظام پزشكي» ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تحت پوشش سازمان هاي بيمه گر پايه قرار گرفت.

د - بسته خدمات سلامت دهان و دندان، تغذيه و سلامت روان در قالب برنامه ملي پزشك خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهري و روستايي به طور يكسان به جمعيت مشمول ارائه مي گردد. بار مالي اين بند از محل منابع عمومي تامين و به سازمان هاي مرتبط ابلاغ مي گردد.

2- 2- 2 - خودپرداخت (فرانشيز) در برنامه پزشك خانواده شهري (نسخه 02) و روستايي در ساير شهرستان ها:

الف - سهم خودپرداخت (فرانشيز) بيماران بستري در برنامه پزشك خانواده شهري در دو استان فارس و مازندران (نسخه 02) در قالب نظام ارجاع صفر و براي خدمات سرپايي معادل پانزده درصد (15%) تعيين مي شود. مابه التفاوت خود پرداخت (فرانشيز) پرداختي بيماران تا ده درصد (10%) براي خدمات بستري و تا سي درصد (30%) براي خدمات سرپايي بر عهده سازمان هاي بيمه گر پايه مي باشد. مابه التفاوت هزينه دارو و ملزومات پزشكي تا سقف مورد تعهد سازمان هاي بيمه گر پايه و همچنين خدمات فاقد پوشش كه جنبه درماني دارند (خدمات ستاره دار) براي موارد بستري بر عهده ي سازمان هاي بيمه گر پايه است.

ب - سهم خودپرداخت (فرانشيز) در برنامه پزشك خانواده شهري در دو استان فارس و مازندران (نسخه 02) و برنامه پزشك خانواده روستاييان و عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر (در شهرستان هايي كه مشمول نسخه (03) نمي باشند)، براي معاينه (ويزيت) سرپايي معادل سي درصد (30%) تعرفه دولتي و براي دارو و خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) تجويزي معادل پانزده درصد (15%) تعيين مي گردد.

پ - سهم خودپرداخت (فرانشيز) براي معاينه (ويزيت) سرپايي سطح دو در مسير نظام ارجاع در برنامه پزشك خانواده شهري در دو استان فارس و مازندران، معادل ده درصد (10%) تعرفه همان بخش تعيين مي گردد و نود درصد (90%) باقيمانده بر اساس تعرفه همان بخش، توسط سازمان هاي بيمه گر پايه پرداخت مي شود.

ت - سهم خودپرداخت (فرانشيز) براي سطح يك برنامه پزشك خانواده روستاييان و عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر، در صورت مراجعه به ساير مراكز خدمات جامع سلامت، براي معاينه (ويزيت) به ميزان صد درصد (100%) تعيين مي گردد.

ث - سهم خودپرداخت (فرانشيز) براي سطح دو برنامه پزشك خانواده روستاييان و عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر، در خارج از مسير ارجاع، براي معاينه (ويزيت) سرپايي، دارو و ساير خدمات سرپايي به ميزان صد درصد (100%) مي باشد.

ج - سهم خودپرداخت (فرانشيز) معاينه (ويزيت) دندانپزشك جهت بيمه شدگان تحت پوشش صندوق روستاييان و عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر، صفر تعيين مي گردد.

چ - خودپرداخت (فرانشيز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان براي بيمه شدگان تحت پوشش صندوق روستاييان و عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر، در گروه هاي هدف (كودكان زير (14) سال و مادران باردار و شيرده) صفر و براي ساير افراد براي خدمات تحت پوشش بيمه، معادل سي درصد (30%) و براي خدمات خارج از تعهد بيمه معادل تعرفه هاي موضوع اين تصويب نامه مي-باشد.

به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي اجازه داده مي شود، صرفاً براي خدمات دندانپزشكي كه در مراكز جامع خدمات سلامت انجام مي شوند، نسبت به كاهش سهم بيمار اقدام نمايد.

با عنايت به راهبردي و حياتي بودن خدمات پيوند اعضاء (كليه، كبد، مغز استخوان، روده، پانكراس، قلب و ريه) و به منظور تشويق پزشكان جهت افزايش كمي و كيفي اعمال پيوند مذكور، ضرايب ريالي جزء حرفه اي خدمات پيوند براي پزشكان غيرتمام وقت معادل پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي قابل محاسبه و پرداخت است. منابع مالي مورد نياز از محل منابع صندوق بيماري هاي خاص و صعب العلاج تامين مي گردد.

تعرفه خدمات پزشكي و پرستاري در منزل در بخش دولتي معادل شصت درصد (60%) تعرفه خدمات مذكور در بخش خصوصي تعيين مي شود.

در راستاي اجراي قانون حمايت از خانواده و جواني جمعيت مصوب 1402، سازمان هاي بيمه گر پايه با همكاري وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي موظفند نسبت به نشاندار نمودن مادران باردار جهت ارائه و پوشش خدمات دوران بارداري مبتني بر برنامه هاي ابلاغي سلامت مادران اقدام و گزارش ماهانه اقدامات انجام شده را به وزارت ياد شده ارسال نمايند.

دريافت تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني بر اساس اين تصويب نامه، صرفاً مشمول مراكز وابسته به دانشگاه ها/دانشكده هاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي مي باشد.

كليه خدمات تحت پوشش (بسته خدمتي) و تغييرات در خود پرداخت بيماران در قالب و از محل صندوق بيماري هاي خاص و صعب العلاج پس از تاييد دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور و سازمان برنامه و بودجه كشور توسط سازمان بيمه سلامت ايران پرداخت مي گردد.

به منظور تعادل منابع و مصارف و مديريت بهينه هزينه سازمان هاي بيمه گر پايه، شوراي عالي بيمه سلامت مكلف است حداكثر تا پايان فروردين ماه 1405 نسبت به بررسي و تهيه بسته عملياتي اجراي راهبردهاي زير اقدام نمايد: رديف عنوان راهبرد 1 بررسي پوشش بيمه اي نسخ زير مبلغ يك ميليون ريال ( بصورت فرانشيز ابتدائي) 2 بررسي پوشش بيمه اي داروهاي OTC براي كليه گروه هاي سني 3 بررسي پوشش بيمه اي ويزيت سرپايي و كليه خدمات پاراكلينيك در مراجعه خارج از نظام ارجاع براي 64 شهرستان مجري برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع 4 بررسي پوشش بيمه اي داروهاي آنتي بيوتيك خوراكي و تزريقي در بخش سرپايي 5 بررسي پرداخت خسارت متفرقه بستري و سرپايي در مراجعات به بخش دولتي و غيردولتي غيرطرف قرارداد 6 بررسي يارانه هاي كم اثر در دارو و لوازم مصرفي پزشكي ارزان قيمت 7 بررسي شفافيت و كشف قيمت كالاهاي سلامت محور در قالب مديريت تجمعي خريد 8 بررسي ايجاد زيرساخت براي خريد مبتني بر مسيرهاي باليني (براي 15 راهنماي باليني) در قالب نسخ الكترونيكي 9 بررسي پوشش بيمه اي خدمات تجويزي توسط پزشكان غيرطرف قرارداد (به استثناي دارو) 10 بررسي انديكاسيون هاي داروي پمبرليزومب براي بيماران جديد و اعمال كنترل هاي بيمه اي مرتبط 11 بررسي پوشش بيمه اي انواع سرم و آهن تزريقي در بخش سرپايي 12 بررسي سقف گذاري پوشش خدمات پاراكلينيك به استثناي بيماران نشان دار و نظام ارجاع (يك مراجعه بر حسب نوع سرفصل خدمت) 13 بررسي اجراي طرح تشويقي كاهش هزينه نسخ دارو و پاراكلينيك (پرداخت مشوق به پزشكان در ازاي تجويز منطقي و مديريت هزينه) 14 بررسي پوشش بيمه اي خدمات آزمايش اندازه گيري ويتامين D و سنجش تراكم استخوان 15 بررسي اصلاح فرايند تصميم گيري تعيين بسته خدمت و خودپرداخت در صندوق بيماري هاي خاص و صعب العلاج

اين تصويب نامه از اول فروردين ماه سال 1405 لازم الاجرا است.

معاون اول رئيس جمهور - محمدرضا عارف