تصويب نامه در خصوص تعيين تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش عمومي غيردولتي در سال 1405

هيئت وزيران در جلسه 1404/12/25 به پيشنهاد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و با تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند «الف» ماده (9) قانون احكام دائمي برنامه هاي توسعه كشور - مصوب 1395- تصويب كرد:

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش عمومي غيردولتي در سال 1405 به شرح زير تعيين مي شود:

ارزش نسبي ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه دار در بخش سرپايي عمومي غير دولتي به شرح جدول ذيل تعيين مي گردد: كد ملي ويژگي كد شرح خدمت -جزء حرفه اي -جزء فني 970000 # ويزيت پزشكان عمومي 1/3 0/5 970005 # ويزيت دندان پزشكان عمومي 1/3 0/5 970010 # ويزيت دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) پروانه دار 1/3 0/5 970015 # ويزيت پزشكان متخصص 1/8 0/7 970020 # ويزيت دندان پزشكان متخصص 1/8 0/7 970025 # ويزيت پزشك عمومي داراي مدرك دكتري تخصصي در علوم پايه (MD-PhD) 1/8 0/7 970030 # ويزيت پزشكان فوق تخصص 2/3 0/8 970035 # ويزيت دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) 2/3 0/8 970040 # ويزيت پزشكان متخصص روان پزشكي 2/3 0/8 970045 # ويزيت پزشكان فوق تخصص روان پزشكي 2/7 0/9 970090 # ويزيت دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) روان پزشكي 2/7 0/9 970050 # ويزيت كارشناس ارشد پروانه دار 1/1 0/4 970055 # ويزيت كارشناس پروانه دار 0/9 0/35 978000 +# ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي افراد با سن كمتر از 12 سال تمام، صرفا براي گروه تخصصي، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) و فوق تخصص كودكان و نوزادان 1 0/3 978005 +# پزشكان عمومي با سابقه بيش از پانزده سال كار باليني 0/4 0

كدهاي جدول فوق به كدهاي كتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت هاي سلامت اضافه مي گردد.

كليه ارائه كنندگان خدمات سلامت، مكلف به نسخه نويسي و نسخه پيچي به صورت الكترونيكي خواهند بود. در مواردي كه به هر دليل براساس قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران ، نسخه نويسي به صورت كاغذي مجاز باشد، تعرفه هاي اين جدول قابل محاسبه و اخذ است.

كليه مقاطع تحصيلي مندرج در بند (الف) در صورتي مي توانند از تعرفه هاي مذكور استفاده نمايند كه عنوان مربوط در پروانه مطب آن ها درج شده باشد.

كارشناسان ارشد و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) پروانه دار در صورتي مي توانند از تعرفه هاي كارشناسي ارشد و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) استفاده نمايند كه كارشناسي ارشد يا دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) ثبت شده آن ها مرتبط با رشته كارشناسي بوده و در پروانه فعاليت درج شده باشد.

ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:

1 - ضرايب ريالي جزء حرفه اي كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت (به استثناي ويزيت سرپايي) بر مبناي كاي واحد و معادل يك ميليون و هشتصد و پنجاه هزار (1/850/000) ريال محاسبه مي شود.

2 - ضريب ريالي جزء حرفه اي ويزيت سرپايي بر مبناي كاي واحد و معادل معادل يك ميليون و چهل هزار (1/040/000) ريال محاسبه مي شود.

3 - ضريب ريالي جزء حرفه اي خدمات دندانپزشكي معادل يك ميليون و يكصد و پانزده هزار (1/150/000) ريال محاسبه مي شود.

در مراكز عمومي غيردولتي، ضريب ريالي جزء حرفه اي دندانپزشكان تمام وقت و غيرتمام وقت يكسان مي باشد و سهم پرداخت سازمان هاي بيمه گر پايه براي خدمات دندانپزشكي تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (70 %) رقم فوق مي باشد.

4 - ضرايب ريالي جزء فني كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت و ويزيت سرپايي بر مبناي كاي واحد و معادل دو ميليون و شصت هزار (2/060/000) ريال محاسبه مي شود.

5 - ضريب ريالي جزء فني خدمات دندانپزشكي معادل دو ميليون و سيصد و ده (2/310/000) ريال محاسبه مي شود.

6- ضريب ريالي جزء مواد و لوازم مصرفي دندانپزشكي يك ميليون و هفتصد هزار (1/700/000) ريال محاسبه مي شود.

سقف تعرفه هاي هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان هاي بخش عمومي غيردولتي در سال 1405، به شرح جدول زير است: (ارقام به ريال) رديف نوع تخت درجه اعتباربخشي بيمارستان يك دو سه چهار 1 اتاق يك تختي 46,460,000 37,150,000 27,860,000 18,580,000 2 اتاق دو تختي 36,120,000 28,900,000 21,670,000 14,450,000 3 اتاق سه تختي و بيشتر 25,800,000 20,640,000 15,500,000 10,320,000 4 هزينه همراه 5,160,000 4,130,000 3,100,000 2,060,000 5 بخش نوزادان سالم 15,500,000 12,380,000 9,290,000 6,190,000 6 بخش نوزادان بيمار سطح دوم 38,700,000 30,960,000 23,250,000 15,480,000 7 بخش بيماران رواني (حاد و مزمن) 38,700,000 30,960,000 23,250,000 15,480,000 8 بخش بيماران سوختگي 77,420,000 61,920,000 46,460,000 30,960,000 9 بخش مراقبت هاي بينابيني (Intermediate ICU) مانند بخش سكته حاد مغزي (SCU) 59,340,000 47,470,000 35,600,000 23,740,000 10 بخش مراقبت هاي ويژه قلبي (CCU) 59,340,000 47,470,000 35,600,000 23,740,000 11 بخش پشتيبان مراقبت هاي ويژه قلبي 46,460,000 37,150,000 27,860,000 18,580,000 12 بخش هاي مراقبت هاي ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه 103,220,000 82,580,000 61,920,000 41,300,000 13 بخش مراقبت هاي ويژه سوختگي 116,120,000 92,900,000 69,660,000 46,460,000 14 بخش كودكان 38,700,000 30,960,000 23,250,000 15,480,000

هزينه خدمات پايه و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري در تخت سوختگي (رديف (8) اين جدول) معادل دوازده درصد (12 %) تعرفه هتلينگ، در تخت هاي مراقبت ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه (رديف (12) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (4/2%)، در تخت مراقبت هاي ويژه سوختگي (رديف (13) جدول فوق) معادل هشت و چهاردهم درصد (8/4 %) و در ساير بخش هاي اين جدول معادل شش درصد (6 %) تعرفه اقامت (هتلينگ) محاسبه مي گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي گردد.

به هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان هاي بخش عمومي غيردولتي مبلغ هفت ميليون (7/000/000) ريال اضافه مي گردد.

تعرفه خدمات بستري و بستري موقت در كليه مراكزي كه تنها مركز ارائه دهنده خدمات بستري در شهرستان مي باشند، معادل تعرفه دولتي خواهد بود.

به بيمارستان هاي درجه يك بخش عمومي غير دولتي كشور اجازه داده مي شود، حداكثر تا بيست درصد (20%) تخت هاي خود را براساس استانداردهاي ابلاغي و آئين نامه هاي نظارتي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در قالب بخش هاي با خدمات رفاهي ويژه و حداكثر تا سقف تعرفه هاي بخش خصوصي اداره نمايند.

به بيمارستان هاي مناطق آزاد اجازه داده مي شود، حداكثر تا پنجاه درصد ( 50%) مجموع تخت هاي خود را براساس استانداردهاي ابلاغي و آيين نامه هاي نظارتي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در قالب بخش هاي با خدمات رفاهي ويژه و حداكثر تا تعرفه هاي بخش خصوصي اداره نمايند.

تعرفه خدمات اعتياد و سوء مصرف مواد در مراكز عمومي غيردولتي معادل بخش دولتي، تعيين مي شود.

سهم سازمان هاي بيمه گر پايه در خريد خدمات تشخيصي و درماني از بخش عمومي غيردولتي در سال 1405، به شرح زير تعيين مي شود:

معادل نود درصد (90%) تعرفه دولتي خدمات تشخيصي و درماني در بخش بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده).

معادل هفتاد درصد (70 %) تعرفه دولتي خدمات تشخيصي و درماني در بخش سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده).

به استناد آيين نامه اجرايي بند «ت» ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران موضوع تصويب نامه شماره 111116/ت64360هـ مورخ 1404/07/13، سهم سازمان براي خدمات سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثناي دارو) براي دهك هاي يك الي سه، معادل هفتاد و پنج درصد (%75)، دهك هاي چهار الي شش معادل هفتاد درصد (70 %) و دهك هاي هفت الي ده معادل شصت درصد (60 %) تعرفه بخش دولتي تعيين مي شود.

خودپرداخت (فرانشيز) در بخش سرپايي و سرپايي فرويت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) (به استثناي دارو) در هر نوبت مراجعه مازاد بر سقف ريالي پرداخت از جيب سالانه، براي دهك هاي يك الي سه معادل بيست درصد (20 %)، دهك هاي چهار الي شش معادل بيست و پنج درصد (25 %) و دهك هاي هفت الي ده معادل سي درصد (30 %) مي باشد.

سقف ريالي پرداخت از جيب بيمه شدگان بابت خدمات بسته بيمه پايه در دهك هاي مختلف پايگاه اطلاعات رفاه ايرانيان سالانه توسط شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين و با تاييد سازمان برنامه و بودجه ابلاغ مي گردد.

به سازمان تامين اجتماعي اختيار داده مي شود، از مراكز درماني هيات مديره اي تحت مالكيت خود تا سقف تعرفه هاي اين تصويب نامه خريد خدمت نمايد.

تعرفه خدمات پزشكي و پرستاري در منزل در بخش عمومي غير دولتي معادل هشتاد درصد (80%) تعرفه خدمات مذكور در بخش خصوصي تعيين مي شود.

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني براي موسسات و مراكز تشخيصي و درماني دولتي (به استثناي مراكز وابسته به دانشگاه ها/ دانشكده هاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي) و همچنين موسسات و مراكز تشخيصي و درماني عمومي غيردولتي، برابر تعرفه بخش عمومي غير دولتي تعيين مي گردد و مجاز به دريافت تعرفه براساس اين تصويب نامه مي باشند.

اين تصويب نامه از اول فروردين ماه سال 1405 براي كليه سازمان هاي بيمه گر پايه و تكميلي لازم الاجرا است و كليه قراردادهاي مربوطه با مراكز و موسسات ارائه خدمت از تاريخ مذكور اصلاح مي گردد.

محمد رضا عارف معاون اول رئيس جمهور